前列腺癌診斷治療與護理學習教案

1、會計學1前列腺癌診斷治療與護理前列腺癌診斷治療與護理第一頁，編輯于星期一：十六點 三分。一、前列腺的解剖一、前列腺的解剖與生理與生理二、前列腺癌的診斷三、前列腺癌的治療四、前列腺癌的護理第1頁/共70頁第二頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺的位置前列腺的位置第2頁/共70頁第三頁，編輯于星期一：十六點 三分。n前列腺位于膀胱頸的下方，尿生殖膈的上方，其形狀與栗子相似。 前方為恥骨聯(lián)合，兩者之間有前列腺靜脈叢和疏松結(jié)締組織，兩側(cè)為肛提肌，前列腺后面正中有縱行淺溝，稱前列腺溝，與直腸壺腹部相對。 第3頁/共70頁第四頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺動脈前列腺動脈第4頁/共70頁第五頁，編

2、輯于星期一：十六點 三分。n前列腺的血液供應主要通過支動脈。它們分別是膀胱下動脈、陰部內(nèi)動脈和直腸下動脈。其中，膀胱下動脈是前列腺的主要血液供應來源。n膀胱下動脈在進入前列腺前又分為支，即前列腺被膜動脈和尿道前列腺動脈。前列腺外腺組的血供，主要由前列腺被膜動脈承擔；尿道周圍的腺體組織和前列腺深部組織，由尿道前列腺動脈供給 。第5頁/共70頁第六頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺的靜脈前列腺的靜脈第6頁/共70頁第七頁，編輯于星期一：十六點 三分。n前列腺的靜脈叢匯入髂內(nèi)靜脈，前列腺靜脈與骶骨、腰椎和髂翼的靜脈有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸潤時，為早期轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。前列腺靜脈還可通過直腸

3、上靜脈匯入肝門靜脈，因此，前列腺癌可向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。第7頁/共70頁第八頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺的淋巴回流前列腺的淋巴回流第8頁/共70頁第九頁，編輯于星期一：十六點 三分。n前列腺的淋巴管形成淋巴管叢，一組注入髂外淋巴結(jié)，另一組注入髂內(nèi)淋巴結(jié)，再流入髂總淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)。前列腺癌可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至上述淋巴結(jié)。第9頁/共70頁第十頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺的腺體結(jié)構(gòu)前列腺的腺體結(jié)構(gòu)n前列腺主要是由平滑肌纖維和腺體組織組成的，前列腺的正常大小寬度X長度X厚度為4cm3cmX2cm，質(zhì)量為1620。n前列腺表面覆蓋有兩層被膜，內(nèi)層稱前列前列腺囊腺囊 prostatic c

4、apsule，為一堅韌的纖維肌性組織，緊包于前列腺表面。外層稱前列腺前列腺筋膜筋膜 prostatic fascia，為盆臟筋膜在前列腺囊周圍增厚而成。 第10頁/共70頁第十一頁，編輯于星期一：十六點 三分。n前列腺的前1/3部分包繞3cm長的尿道，形成尿道前列腺部，其后半部分有射精管從后斜穿過前列腺，并進入精囊。精囊是前列腺尿道后壁上的一個隆起，其緊鄰尿道外括約肌，是尿道檢查和手術(shù)的重要標志。 第11頁/共70頁第十二頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺分區(qū)前列腺分區(qū)第12頁/共70頁第十三頁，編輯于星期一：十六點 三分。n臨床上還經(jīng)常根據(jù)前列腺中央溝的左右分為左側(cè)葉及右側(cè)葉，區(qū)分病變發(fā)

5、生的不同部位。第13頁/共70頁第十四頁，編輯于星期一：十六點 三分。 前列腺的功能前列腺的功能一、組成前列腺部尿道一、組成前列腺部尿道第14頁/共70頁第十五頁，編輯于星期一：十六點 三分。二、分泌前列腺液二、分泌前列腺液 前列腺液是前列腺的分泌物。 前列腺液的分泌受雄性激素的控制，每日分泌量約為0.52毫升。它是精液的重要組成成分，是精液中精漿成分之一，約占射出精液量的1/101/3。在射精順序中，前列腺液是精液的前導成分之一。前列腺液中蛋白質(zhì)的含量很少，主要含有高濃度的鋅離子、酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纖維蛋白酶、精胺、脂族多肽等。其中蛋白水解酶和纖維蛋白酶有促進精液液化的作用。 第15頁

6、/共70頁第十六頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺按摩前列腺按摩第16頁/共70頁第十七頁，編輯于星期一：十六點 三分。常見前列腺疾病常見前列腺疾病一、前列腺炎：急性和慢性二、前列腺增生三、前列腺癌第17頁/共70頁第十八頁，編輯于星期一：十六點 三分。第18頁/共70頁第十九頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺癌的診斷前列腺癌的診斷第19頁/共70頁第二十頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺癌的癥狀前列腺癌的癥狀 *早期前列腺癌通常沒有癥狀 *但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時，則會發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。 骨轉(zhuǎn)移時會引起骨骼疼痛、病理性骨折

7、、貧血、脊髓壓迫導致下肢癱瘓等。第20頁/共70頁第二十一頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺癌診斷方法前列腺癌診斷方法: 直腸指檢直腸指檢 (Digital rectal examination，DRE) 前列腺特異性抗原檢查前列腺特異性抗原檢查 (Prostate-specific antigen，PSA) 經(jīng)直腸超聲檢查經(jīng)直腸超聲檢查 (Transrectal ultrasonography, TRUS) 前列腺癌的其他影像學檢查前列腺癌的其他影像學檢查 CT, MRI, X-ray, Bone Scan 前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢 (Prostate Biopsy)前列腺癌診斷前列

8、腺癌診斷第21頁/共70頁第二十二頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺癌診斷前列腺癌診斷PSA和和DRE（臨床）篩查：（臨床）篩查： 年齡年齡50歲歲(有有PC家族史家族史45歲歲) 有排尿癥狀者有排尿癥狀者* PSA檢查后行檢查后行DRE檢查，避免影響檢查，避免影響PSA值值PSA檢查：檢查： DRE或影像學異常、有骨痛、骨折等臨床征象或影像學異常、有骨痛、骨折等臨床征象 時機時機: 前列腺按摩后一周前列腺按摩后一周 直腸指檢、膀胱鏡檢查、導尿等操作直腸指檢、膀胱鏡檢查、導尿等操作48小時后小時后 射精射精24小時后小時后 前列腺穿刺一個月后進行前列腺穿刺一個月后進行 PSA檢測時應無急性

9、前列腺炎、尿儲留等疾病。檢測時應無急性前列腺炎、尿儲留等疾病。* AUA, ASCO, 臺灣指南：臺灣指南： 年齡年齡50歲，有歲，有PC家族史家族史45歲每年例行歲每年例行PSA檢查檢查第22頁/共70頁第二十三頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺癌診斷前列腺癌診斷PSA正常值：正常值：tPSA4ng/mlPSA 4ng/ml：建議復查：建議復查如如 tPSA 410 ng/ml，參考以下指標：，參考以下指標： fPSA/tPSA PSAD (PSA Density): PSAV (PSA Velocity): *中華泌尿外科雜志中華泌尿外科雜志, 2002, 23:26-8 中華泌尿外科

10、雜志中華泌尿外科雜志, 2002, 23:354-7 第23頁/共70頁第二十四頁，編輯于星期一：十六點 三分。 fPSA: fPSA/tPSA0.16為正常值為正常值* fPSA/tPSA0.1，發(fā)生前列腺癌的可能性，發(fā)生前列腺癌的可能性56% fPSA/tPSA0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性，發(fā)生前列腺癌的可能性8% PSAD正常值正常值0.15 PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) (前列腺體積經(jīng)直腸超聲測定計算所得前列腺體積經(jīng)直腸超聲測定計算所得) PSAV正常值正常值0.75 ng/ml PSAV = (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/

11、2 (兩年內(nèi)至少檢測三次兩年內(nèi)至少檢測三次PSA)*中華泌尿外科雜志中華泌尿外科雜志, 2002, 23:26-8 中華泌尿外科雜志中華泌尿外科雜志, 2002, 23:354-7 前列腺癌診斷前列腺癌診斷第24頁/共70頁第二十五頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺癌診斷前列腺癌診斷經(jīng)直腸超聲檢查經(jīng)直腸超聲檢查 (TRUS): 年齡年齡50歲歲(有有PC家族史家族史45歲歲) 有排尿癥狀有排尿癥狀其他影像學檢查其他影像學檢查 (MRI, CT): MRI和和CT不作常規(guī)檢查，多用于臨床分期不作常規(guī)檢查，多用于臨床分期 為避免影響分期，應在穿刺前行為避免影響分期，應在穿刺前行MRI檢查檢查*

12、 MRI波譜在前列腺癌診斷中有一定價值波譜在前列腺癌診斷中有一定價值 MRI波譜學波譜學 (MR Spectroscopy, MRS) 前列腺癌和非癌組織中枸椽酸鹽、膽堿和肌酐的代謝前列腺癌和非癌組織中枸椽酸鹽、膽堿和肌酐的代謝 膽堿膽堿+肌酐肌酐 / 枸椽酸鹽枸椽酸鹽0.86 癌的可能性大癌的可能性大*中華泌尿外科雜志中華泌尿外科雜志2004，2:106-7 實用放射學雜志實用放射學雜志,2000,16:579-82 第25頁/共70頁第二十六頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺癌的核素檢查和前列腺癌的核素檢查和X線檢查線檢查前列腺癌病理診斷后檢查，輔助臨床分期：前列腺癌病理診斷后檢查，輔

13、助臨床分期： BS: 一旦前列腺癌診斷，建議進行全身骨顯像檢查一旦前列腺癌診斷，建議進行全身骨顯像檢查 特別是在特別是在PSA20，GS評分評分7 X-ray等等 可疑骨轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移可行相應檢查可疑骨轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移可行相應檢查前列腺癌診斷前列腺癌診斷第26頁/共70頁第二十七頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺癌診斷前列腺癌診斷前列腺穿刺指征前列腺穿刺指征: 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值值 B超發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)或超發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)或/和和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA PSA10ng/ml，任何，任何f/t PSA和和PSAD值值 PSA 41

14、0ng/ml，f/t PSA或或PSAD值異常值異常注注: PSA410ng/ml 如如f/t PSA、PSAD、影象學正常，應嚴密隨訪、影象學正常，應嚴密隨訪第27頁/共70頁第二十八頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺穿刺穿刺時機前列腺穿刺穿刺時機: 前列腺穿刺活檢應在前列腺穿刺活檢應在MRI之后之后前列腺穿刺方法前列腺穿刺方法: 直腸超聲引導下進行直腸超聲引導下進行 前列腺系統(tǒng)穿刺前列腺系統(tǒng)穿刺 陽性率陽性率: 10針以上優(yōu)于針以上優(yōu)于10針以下，并發(fā)癥發(fā)生率相似針以下，并發(fā)癥發(fā)生率相似*前列腺癌診斷前列腺癌診斷前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢 *J Urol. 2004 Mar;171(

15、3):1089-92. BJU Int. 2003 Sep; 92(4):385-8.第28頁/共70頁第二十九頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺癌診斷前列腺癌診斷前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢重復穿刺的指征重復穿刺的指征: 非典型性增生或高級別非典型性增生或高級別PIN PSA10ng/ml，任何，任何f/t PSA或或PSAD PSA 410ng/ml，f/t PSA和和/或或PSAD值異常值異常 PSA 410ng/ml，DRE和和/或影象學異常或影象學異常 PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD？、？、DRE、影象學均正常、影象學均正常 每每3月復查月復查PSA，PSA連續(xù)

16、連續(xù)2次次10ng/ml PSAV0.75/ml/年應再穿刺年應再穿刺 ?第29頁/共70頁第三十頁，編輯于星期一：十六點 三分。重復穿刺的時機：重復穿刺的時機： 間隔間隔13月月前列腺癌診斷前列腺癌診斷前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢重復穿刺的次數(shù)：重復穿刺的次數(shù)： 有重復穿刺指征的建議有重復穿刺指征的建議2次以上穿刺次以上穿刺 2次穿刺陰性，有嚴重排尿癥狀，次穿刺陰性，有嚴重排尿癥狀， 可行經(jīng)尿道前列腺切除，送病理檢查可行經(jīng)尿道前列腺切除，送病理檢查 如發(fā)現(xiàn)癌應給予適當治療如發(fā)現(xiàn)癌應給予適當治療第30頁/共70頁第三十一頁，編輯于星期一：十六點 三分。Gleason Score (Gleaso

17、n 評分)系統(tǒng)根據(jù)前列腺腺體細胞和細胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)根據(jù)前列腺腺體細胞和細胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)分為分為級。級。級分化良好，級分化良好，級分化差級分化差Gleason評分的計算：評分的計算：主要分級區(qū)主要分級區(qū)+次要分級區(qū)次要分級區(qū)前列腺癌診斷指南前列腺癌診斷指南前列腺癌病理分級前列腺癌病理分級第31頁/共70頁第三十二頁，編輯于星期一：十六點 三分。Gleason 1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單，：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單， 多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細胞胞漿極為相近

18、。多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細胞胞漿極為相近。Gleason 2：癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開，：癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開， 呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。Gleason 3：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是侵潤性生長，癌腺泡大：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是侵潤性生長，癌腺泡大 小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。Glea

19、son 4：癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，：癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀， 核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應。核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應。Gleason 5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為 片狀單一細胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細胞核大，核仁大而紅，胞漿片狀單一細胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細胞核大，核仁大而紅，胞漿 染色可有變化。染色可有變化。前列腺癌診斷前列腺癌診斷前列腺癌病理分級前

20、列腺癌病理分級第32頁/共70頁第三十三頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺癌分期前列腺癌分期 前列腺癌前列腺癌TNM分期（分期（AJCC，2002年）年） 前列腺癌分期方法：前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活檢陽性針數(shù)和部位穿刺活檢陽性針數(shù)和部位 MRI、CT 骨掃描骨掃描 淋巴結(jié)切除活檢淋巴結(jié)切除活檢 PSA （協(xié)助分期）（協(xié)助分期）第33頁/共70頁第三十四頁，編輯于星期一：十六點 三分。臨床臨床 (cT)病理（病理（pT）*Tx 原發(fā)腫瘤不能評價原發(fā)腫瘤不能評價pT2* 局限于前列腺局限于前列腺T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)無原發(fā)腫瘤的證據(jù)pT2a 腫瘤限于單葉腫瘤限于單葉1/21/2T1

21、不能捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的隱匿性腫瘤不能捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的隱匿性腫瘤 pT2b 腫瘤超過單葉的腫瘤超過單葉的1/2 1/2 但限于該單葉但限于該單葉 T1a 偶發(fā)偶發(fā)腫瘤體積腫瘤體積 所切除組織體積的所切除組織體積的5%5%pT3 突破突破前列腺前列腺 T1c 穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如PSA升高）升高）pT3a 腫瘤突破腫瘤突破前列腺前列腺T2 局限于前列腺內(nèi)的腫瘤局限于前列腺內(nèi)的腫瘤pT3b 腫瘤腫瘤侵犯精囊侵犯精囊 T2a 腫瘤限于單葉的腫瘤限于單葉的1/21/2（1/21/2）pT4 侵犯膀胱和直腸侵犯膀胱和直腸 T2b腫瘤超過單葉的腫瘤超過單葉的1/21/2，但限于

22、該單葉，但限于該單葉（1/2-11/2-1） T2c 腫瘤侵犯兩葉腫瘤侵犯兩葉T3 腫瘤突破腫瘤突破前列腺包膜前列腺包膜 * * * T3a 腫瘤突破包膜（單側(cè)或雙側(cè)）腫瘤突破包膜（單側(cè)或雙側(cè)） T3b 腫瘤侵犯精囊腫瘤侵犯精囊T4 腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和提肌和/ /或盆壁或盆壁*注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉 或兩葉腫瘤、但臨床無法或兩葉腫瘤、但臨床無法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為為T1c*注：侵犯前列腺尖部或注：侵犯前列腺尖部或

23、 前前 列腺包膜但未突破包列腺包膜但未突破包膜的定為膜的定為T2，非，非T3第34頁/共70頁第三十五頁，編輯于星期一：十六點 三分。區(qū)域淋巴結(jié)（區(qū)域淋巴結(jié)（N）臨床臨床病理病理*Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評價區(qū)域淋巴結(jié)不能評價PNx 無區(qū)域淋巴結(jié)取材標本無區(qū)域淋巴結(jié)取材標本N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個或多個）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個或多個）pN1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （一個或多個）（一個或多個）遠處轉(zhuǎn)移（遠處轉(zhuǎn)移（M）*Mx 遠處轉(zhuǎn)移無法評估遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0 無遠處轉(zhuǎn)移無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移有遠處轉(zhuǎn)移M1a

24、有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b 骨轉(zhuǎn)移（單發(fā)或多發(fā)）骨轉(zhuǎn)移（單發(fā)或多發(fā)）M1c 其它器官組織轉(zhuǎn)移（伴或不伴骨轉(zhuǎn)移）其它器官組織轉(zhuǎn)移（伴或不伴骨轉(zhuǎn)移）*注：不超過注：不超過0.2cm的轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移 定為定為pN1mi；*注：當轉(zhuǎn)移多于一處，注：當轉(zhuǎn)移多于一處， 為最晚的分期為最晚的分期 第35頁/共70頁第三十六頁，編輯于星期一：十六點 三分。 低危低危 中危中危 高危高危PSA（ng/ml） 10102020Gleason 評分評分 678臨床分期臨床分期 T2a T2bT2c前列腺癌危險因素分析前列腺癌危險因素分析: 指導治療和判斷預后指導治療和判斷預后 前列腺

25、癌診斷前列腺癌診斷第36頁/共70頁第三十七頁，編輯于星期一：十六點 三分。三、前列腺癌治療三、前列腺癌治療第37頁/共70頁第三十八頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺癌的治療前列腺癌的治療 實驗性前列腺癌局部治療實驗性前列腺癌局部治療第38頁/共70頁第三十九頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺癌分類前列腺癌分類根據(jù)危險因素根據(jù)危險因素低危前列腺癌低危前列腺癌 (T2a, PSA10，GS6)中危前列腺癌中危前列腺癌 (T2b, PSA10 20 ，GS=7)高危前列腺癌高危前列腺癌 (T2c, PSA20，GS8) 復發(fā)前列腺癌（復發(fā)前列腺癌（PSA and clinical rec

26、urrence) 局限高危前列腺癌（局限高危前列腺癌（localized high risk) T1c T2c，PSA20 或或 GS8 局部進展前列腺癌（局部進展前列腺癌（locally advanced PC) T3 T4 M0N0 轉(zhuǎn)移前列腺癌（轉(zhuǎn)移前列腺癌（Metastasis PC)第39頁/共70頁第四十頁，編輯于星期一：十六點 三分。對臨床局灶性前列腺癌（如選擇觀察等待治療）對臨床局灶性前列腺癌（如選擇觀察等待治療）患者必須了解并接受局部進展和轉(zhuǎn)移的危險?；颊弑仨毩私獠⒔邮芫植窟M展和轉(zhuǎn)移的危險。觀察等待治療觀察等待治療第40頁/共70頁第四十一頁，編輯于星期一：十六點 三分。 3

27、-6個月復診，必要時縮短復診間隔時間個月復診，必要時縮短復診間隔時間 PSA、DRE、 必要時復查必要時復查BS、MRI等影象學等影象學進展者轉(zhuǎn)為其它治療進展者轉(zhuǎn)為其它治療觀察指標：觀察指標：觀察等待治療觀察等待治療第41頁/共70頁第四十二頁，編輯于星期一：十六點 三分。禁忌癥：禁忌癥：嚴重心、腦、肺疾病；出血、凝血疾?。粐乐匦?、腦、肺疾?。怀鲅?、凝血疾病；淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移；預期壽命淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移；預期壽命10年年根治性手術(shù)根治性手術(shù)預期壽命計算（估算）？預期壽命計算（估算）？第42頁/共70頁第四十三頁，編輯于星期一：十六點 三分。手術(shù)方法：手術(shù)方法： 經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)經(jīng)恥骨后前列腺癌

28、根治術(shù) 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) (經(jīng)腹膜外和腹腔經(jīng)腹膜外和腹腔) 機器人輔助前列腺癌根治術(shù)（機器人輔助前列腺癌根治術(shù)（RALP） 手術(shù)入路、切除范圍、淋巴結(jié)清掃等手術(shù)入路、切除范圍、淋巴結(jié)清掃等 保護神經(jīng)血管束保護神經(jīng)血管束可選擇可選擇 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束者禁忌術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束者禁忌手術(shù)時機手術(shù)時機 有人建議穿刺后有人建議穿刺后68周，周，TUR-P后后12周周根治性手術(shù)根治性手術(shù)第43頁/共70頁第四十四頁，編輯于星期一：十六點 三分。根治性手術(shù)根治性手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥：主要并發(fā)癥有術(shù)中嚴重出血，直腸損傷，術(shù)后陰莖勃起功能障礙，尿失禁，膀胱尿道吻合口狹

29、窄，尿道狹窄，深靜脈血栓，淋巴囊腫，尿瘺，肺栓塞。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)還可能出現(xiàn)沿切口種植轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)，氣體栓塞，高碳酸血癥，繼發(fā)出血等。第44頁/共70頁第四十五頁，編輯于星期一：十六點 三分。近距離照射治療近距離照射治療第45頁/共70頁第四十六頁，編輯于星期一：十六點 三分。近距離照射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的適應癥近距離照射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的適應癥內(nèi)放射治療內(nèi)放射治療近距離照射治療聯(lián)合外放療治療的適應癥近距離照射治療聯(lián)合外放療治療的適應癥第46頁/共70頁第四十七頁，編輯于星期一：十六點 三分。近距離照射治療的技術(shù)和標準：近距離照射治療的技術(shù)和標準： 經(jīng)直腸超聲確定前列腺體積，經(jīng)直腸

30、超聲確定前列腺體積， 描繪前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計劃描繪前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計劃， 包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度等包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度等 前列腺靶區(qū)處方劑量應包括前列腺及其周邊前列腺靶區(qū)處方劑量應包括前列腺及其周邊38mm范圍范圍 因此前列腺靶區(qū)大約是實際前列腺體積的因此前列腺靶區(qū)大約是實際前列腺體積的1.75倍倍 內(nèi)放射治療內(nèi)放射治療第47頁/共70頁第四十八頁，編輯于星期一：十六點 三分。內(nèi)放射治療內(nèi)放射治療近距離照射治療（粒子值入）后的劑量學評估近距離照射治療（粒子值入）后的劑量學評估 種植后種植后4周行周行CT劑量評估劑量評估 發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，應及時補

31、充再植粒子發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，應及時補充再植粒子 發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，則可以考慮行外放療發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，則可以考慮行外放療第48頁/共70頁第四十九頁，編輯于星期一：十六點 三分。體外放射治療體外放射治療第49頁/共70頁第五十頁，編輯于星期一：十六點 三分。第50頁/共70頁第五十一頁，編輯于星期一：十六點 三分。試驗性前列腺癌局部治療試驗性前列腺癌局部治療 前列腺癌的冷凍治療前列腺癌的冷凍治療(Cryo-surgical ablation of the prostate,CSAP) 高能聚焦超聲治療高能聚焦超聲治療(High-intensity focused ultrasound，H

32、IFU)組織內(nèi)腫瘤射頻消融組織內(nèi)腫瘤射頻消融(Radiofrequency interstitial tumour ablation，RITA) 第51頁/共70頁第五十二頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺癌的冷凍治療前列腺癌的冷凍治療(CSAP)早期文獻報道治療后排尿功能障礙和陽萎的發(fā)生率較高早期文獻報道治療后排尿功能障礙和陽萎的發(fā)生率較高3，隨，隨著技術(shù)和經(jīng)驗的不斷改進，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低著技術(shù)和經(jīng)驗的不斷改進，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低4-5。CSAP為靶向冷凍，借助為靶向冷凍，借助TRUS的引導，在前列腺局部置的引導，在前列腺局部置入多達入多達12-15根根17G的冷凍探針（的冷凍探針

33、（cryoneedles），以便更準確地冷），以便更準確地冷凍并破壞前列腺及其癌組織，同時使周圍組織不受影響。另外，在凍并破壞前列腺及其癌組織，同時使周圍組織不受影響。另外，在尿道外括約肌和膀胱頸等部位放置溫度感應器進行溫度監(jiān)測，并用尿道外括約肌和膀胱頸等部位放置溫度感應器進行溫度監(jiān)測，并用細導管將溫熱的液體導入尿道，以免低溫凍傷。前列腺癌的冷凍治細導管將溫熱的液體導入尿道，以免低溫凍傷。前列腺癌的冷凍治療，一般需在療，一般需在TRUS引導下進行二個凍融周期的處理，使中央部的引導下進行二個凍融周期的處理，使中央部的腺體和血管神經(jīng)束部位的溫度都能降到腺體和血管神經(jīng)束部位的溫度都能降到-40，以保

34、證治療腫瘤的，以保證治療腫瘤的效果效果4-8。試驗性前列腺癌局部治療試驗性前列腺癌局部治療J Endourol. 2006; 20:688-92.Curr Opin Urol. 2006;16:152-6.第52頁/共70頁第五十三頁，編輯于星期一：十六點 三分。近期文獻報道近期文獻報道HIFU對局限前列腺癌有較好的控制率，對局限前列腺癌有較好的控制率，多用于年齡較大，預期壽命小于多用于年齡較大，預期壽命小于10年的局限前列腺癌年的局限前列腺癌17-24。目前文獻上已報道的前列腺癌HIFU治療病例不到1,000例，沒有臨床隨機對照研究、平均隨訪時間均不滿2年15-18。最大的一組研究包括559

35、例中、低危前列腺癌患者，隨訪6個月后87.2%病人活檢陰性，PSA降至最低點（平均1.8ng/ml）。試驗性前列腺癌局部治療試驗性前列腺癌局部治療前列腺癌的高能聚焦超聲前列腺癌的高能聚焦超聲 (HIFU) 治療治療Eur Urol. 2007;51:381-7World J Urol. 2006 ;24:585-590Prostate Cancer Prostatic Dis. 2006; 9:439-43Int J Urol. 2006;13:228-33第53頁/共70頁第五十四頁，編輯于星期一：十六點 三分。PC診治指南診治指南隨訪篇隨訪篇第54頁/共70頁第五十五頁，編輯于星期一：十六

36、點 三分。治愈性治療后隨訪治愈性治療后隨訪隨訪項目：隨訪項目： PSA、DRE：作為常規(guī)隨訪指標：作為常規(guī)隨訪指標 CT、MRI：無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查：無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查 經(jīng)直腸經(jīng)直腸B超和活檢：可疑局部復發(fā)者超和活檢：可疑局部復發(fā)者治愈性治療：根治術(shù)、近距離照射、體外放射治療治愈性治療：根治術(shù)、近距離照射、體外放射治療隨訪方案：隨訪方案： 第一次：第一次：PSA、DRE、尿失禁、腸道癥狀、性功能等、尿失禁、腸道癥狀、性功能等 2年內(nèi)每年內(nèi)每3月隨訪一次月隨訪一次 2年后每年后每6月隨訪一次月隨訪一次 5年后每年隨訪一次年后每年隨訪一次 對高危對高危PC患者可縮短隨訪間隔患者可縮短隨訪間

37、隔第55頁/共70頁第五十六頁，編輯于星期一：十六點 三分。 內(nèi)分泌治療后隨訪內(nèi)分泌治療后隨訪隨訪項目：隨訪項目： PSA：作為常規(guī)隨訪指標：作為常規(guī)隨訪指標 肌酐，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測肌酐，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測 骨掃描：骨掃描：PSA正常無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查正常無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查 PSA升高、骨痛時檢查升高、骨痛時檢查 B超和胸片：必要時檢查超和胸片：必要時檢查隨訪時機：隨訪時機： PSA：每：每36月隨訪一次月隨訪一次 對對M1、治療依從性差者更嚴密隨訪、治療依從性差者更嚴密隨訪 抗雄激素治療：前抗雄激素治療：前3月每月查肝功，后每月每月查肝功，后每3月查肝功月查肝功第56頁/共70

38、頁第五十七頁，編輯于星期一：十六點 三分。生化復發(fā)的評估：生化復發(fā)的評估：血清血清PSA水平連續(xù)兩次水平連續(xù)兩次0.2ng/ml 定義為生化復發(fā)定義為生化復發(fā) 根治術(shù)后復發(fā)的診治根治術(shù)后復發(fā)的診治臨床復發(fā)的評估：臨床復發(fā)的評估： PSA生化復發(fā)生化復發(fā) DRE：結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié) B超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時活檢超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時活檢 骨掃描和骨掃描和CT：骨痛，：骨痛，PSA20ng/ml臨床復發(fā)狀況評估：臨床復發(fā)狀況評估： 局部復發(fā)局部復發(fā) 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移第57頁/共70頁第五十八頁，編輯于星期一：十六點 三分。根治術(shù)后復發(fā)的治療根治術(shù)后復發(fā)的治療 觀察等待治療：觀

39、察等待治療：適應于低?；颊?，生化復發(fā)的早期適應于低?；颊?，生化復發(fā)的早期 挽救性放射治療：挽救性放射治療：預期壽命預期壽命10年年身體一般情況好身體一般情況好生化復發(fā)，無臨床復發(fā)或轉(zhuǎn)移生化復發(fā)，無臨床復發(fā)或轉(zhuǎn)移臨床局部復發(fā)臨床局部復發(fā) 內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移術(shù)前術(shù)前PSA20ng/ml、Gleason評分評分7廣泛切緣陽性或腫瘤有包膜外侵犯廣泛切緣陽性或腫瘤有包膜外侵犯 根治術(shù)后復發(fā)的診治根治術(shù)后復發(fā)的診治第58頁/共70頁第五十九頁，編輯于星期一：十六點 三分。前列腺癌的護理第59頁/共70頁第六十頁，編輯于星期一：十六點 三分。1、心理護理：前列腺癌患

40、者多數(shù)癥狀輕微，或者根本沒有主觀不適，所以，很少會能想到接受如此大的手術(shù)，心理上缺乏必要的準備。利用患者“同病相憐”的心理，爭取讓此類患者住在同一個房間，或者為此類患者牽線搭橋，讓患者間相互溝通，讓術(shù)后的患者為將要手術(shù)的患者做老師，最大程度上減少患者術(shù)前的心理緊張情緒。同時護士應耐心的開導患者，盡量讓其講出自己的最大顧慮，針對性地為患者作出科學合理的心理疏導，緩解患者的不良心理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，努力保持良好的心理狀態(tài)來配合手術(shù)。有性功能憂慮的患者，可以請主管醫(yī)師配合講解。第60頁/共70頁第六十一頁，編輯于星期一：十六點 三分。2、其他指導：前列腺癌多為老齡患者，多數(shù)合并有慢性心肺疾病

41、或代謝性疾病，加上全麻需要氣管內(nèi)插管等原因，所以指導患者掌握以下幾個方面：正確的咳嗽咳痰：首先教會患者正確的胸式呼吸方法。其次，在深吸氣末由護士幫助患者按壓切口，讓患者用力咳出痰液。吸煙患者術(shù)前l(fā)周必須戒煙。告訴患者以上內(nèi)容對預防術(shù)后肺炎和肺不張十分重要。針對術(shù)后尿失禁的可能，術(shù)前教會患者正確的提肛動作也很重要。方法是：患者脫下褲子露出臀部，側(cè)臥軀干前屈。護士站在患者的背側(cè)，戴手套右手食指涂抹潤滑劑，右手食指緩緩插入患者肛門，感知患者收縮肛門的力度。讓患者每天最大力度地收縮肛門58次，12min次。為預防術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓，術(shù)前教會患者用力做踝關(guān)節(jié)的跖曲和背曲動作十分重要。術(shù)前指導患者練習

42、床上大小便。第61頁/共70頁第六十二頁，編輯于星期一：十六點 三分。 3、腸道準備：前列腺癌根治術(shù)容易損傷直、腸道準備：前列腺癌根治術(shù)容易損傷直腸，術(shù)前必須做好充分的腸道準備，術(shù)前腸，術(shù)前必須做好充分的腸道準備，術(shù)前3d諾氟沙星，諾氟沙星，3次次d；慶大霉素；慶大霉素8萬萬u，3次次d；甲硝唑；甲硝唑02g，3次次d；維生素；維生素K片片4mg，3次次dl術(shù)前術(shù)前3d半流食，術(shù)前半流食，術(shù)前2d流食，術(shù)前流食，術(shù)前1 d禁食。術(shù)前晚、術(shù)晨禁食。術(shù)前晚、術(shù)晨分別給予清潔灌腸。同時給予靜脈營分別給予清潔灌腸。同時給予靜脈營養(yǎng)支持。養(yǎng)支持。第62頁/共70頁第六十三頁，編輯于星期一：十六點 三分。術(shù)后護理術(shù)后護理n1、術(shù)后體位：按全麻術(shù)后常規(guī)護理。麻醉未清醒者應取平臥位，、術(shù)后體位：按全麻術(shù)后常規(guī)護理。麻醉未清醒者應取平臥位，將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免誤吸造成窒息。麻醉清醒血壓平穩(wěn)后應取半將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免誤吸造成窒息。麻醉清醒血壓平穩(wěn)后應取半坐臥位，利于肺部膨脹和引流。坐臥位，利于肺部膨脹和引流。n2、嚴密觀察生命體征變化：術(shù)后、嚴密觀察生命體征變化：術(shù)后24 h持續(xù)心電監(jiān)護，觀察患者的呼持續(xù)心電監(jiān)護，觀察患者的