《成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南(2018年)》

1、成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南（2018年）阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）,又稱阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 （OSAHS）,是指患者在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣。成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南（2018年）為OSA的基層 診療提供了規(guī)范性指導(dǎo)以下主要為實(shí)踐版指南中關(guān)于OSA的診斷和 治療內(nèi)容。診斷方法1基層醫(yī)院（1）簡易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)：適用于缺乏專門診斷儀器的基層單位， 主要根據(jù)病史、體檢、血氧飽和度（Sp。監(jiān)測等，具診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：至少具有2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素，尤其是表現(xiàn)為肥胖、頸粗短或有 小頜或下頜后縮、咽腔狹窄或有扁桃體n度肥大、懸雍垂肥大，或甲 狀腺功能低下、肢端肥大癥或神

2、經(jīng)系統(tǒng)明顯異常。打鼾、夜間呼吸不規(guī)律或有屏氣和憋醒（觀察時(shí)間應(yīng)N15 min）o夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒。白天嗜睡（ESS評分9分）。SpO2 :監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、氧減指數(shù)（ODI）10次/ h。引起1個(gè)及以上重要器官損害。符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進(jìn)一步進(jìn)行 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)或便攜式診斷儀(PM)監(jiān)測。(2)初篩PM檢查：經(jīng)全面、綜合的臨床睡眠評估，如疑有OSA , 在全面評估基礎(chǔ)上PM可代替標(biāo)準(zhǔn)PSG用于高度疑為中、重度OSA 患者的診斷。2上級醫(yī)院(1)整夜PSG監(jiān)測：是診斷OSA的標(biāo)準(zhǔn)手段，一般需要整夜之7 h 的睡眠監(jiān)測。(2)夜間分段PSG監(jiān)

3、測 在同一天晚上的前24 h進(jìn)行PSG監(jiān)測， 之后進(jìn)行24 h的持續(xù)氣道正壓(CPAP)壓力調(diào)定。診斷標(biāo)準(zhǔn)1診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)出現(xiàn)以下任何1頊及以上癥狀：白天嗜睡、醒后精力來恢復(fù)、疲勞或失眠。夜間因憋氣、喘息或窒息而醒。習(xí)慣性打鼾、呼吸中斷。高血壓、冠心病、腦卒中、心力衰竭、心房顫動、2型糖尿病、 情緒障礙、認(rèn)知障礙。(2)PSG或PM監(jiān)測:呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)N5次/ h ,以阻 塞型事件為主。(3)無上述癥狀，PSG或PM監(jiān)測：AHI5次/ h ,以阻塞型事件 為主。符合條件(1)和(2)或者只符合條件可以診斷成人OSA02OSA病情分度應(yīng)當(dāng)充分考慮臨床癥狀、合并癥情況、AHI及夜間S

4、p5等實(shí)驗(yàn)室 指標(biāo)，根據(jù)AHI和夜間最低SpO2，將OSA分為輕、中、重度，其中 以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低Sp6作為參考，見表3。表3成人阻塞性睡眠呼吸暫停病情嚴(yán)重程度分度程度呼吸暫停低通氣指數(shù)(次/ h)最低氧飽和圖)輕度5-1585-90中度153080485重度3080別診斷1 .單純鼾癥。2 .肥胖低通氣綜合征。3 .內(nèi)科疾病或神經(jīng)肌肉疾病相關(guān)的睡眠低通氣。4 .中樞性睡眠呼吸暫停。5 .引起白天嗜睡的疾病，如發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征和周期性 腿動。6 .引起夜間呼吸困難的疾病，如夜間驚恐發(fā)作、胃食管反流、支 氣管哮喘、充血性心力衰竭和夜間心絞痛發(fā)作等。專診指征以下情況建議向

5、上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診以確診或治療：1 .懷疑為OSA而不能確診者。2 .清醒狀態(tài)下合并肺泡低通氣或者可疑睡眠低通氣。3 .慢性心功能不全。4 .腦卒中、癲癇、阿爾茨海默病及認(rèn)知功能障礙。5 .可疑神經(jīng)肌肉疾病。6 .長期服用阿片類藥物。7 .嚴(yán)重失眠或其他睡眠疾病。8 .需要進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療、佩戴口腔矯治器、外科手術(shù)而本單位 不具備專業(yè)條件。治療OSA是一種慢性疾病，應(yīng)進(jìn)行長期、多學(xué)科的治療管理。治療策略包括內(nèi)科治療、行為治療和外科治療。治療目標(biāo)解除睡眠呼吸暫停，糾正睡眠期低氧，改善睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì) 量和生命質(zhì)量,降低OSA的相關(guān)合并癥發(fā)生率和病死率。治療方案1 .危險(xiǎn)因素控制：應(yīng)控制體重,包括飲

6、食控制、加強(qiáng)鍛煉。戒酒、 戒煙、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSA的藥物。2 .病因治療：糾正引起OSA或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如應(yīng)用甲 狀腺素治療甲狀腺功能減低等。3 .體位治療：側(cè)臥位睡眠，應(yīng)對患者進(jìn)行體位睡眠教育和培訓(xùn)。4 .無創(chuàng)1道正壓通治療：是成人OSA患者的首選和初始治療 手段。(1)無創(chuàng)氣道正壓治療的適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證包括：中、重度OSA。輕度OSA但臨床癥狀明顯，合并或并發(fā)心腦血管疾病、糖尿病 等。OSA患者圍手術(shù)期治療。經(jīng)過手術(shù)或其他治療后仍存在的OSA。SA合并慢性阻塞性肺疾病。無創(chuàng)氣道正壓通氣治療必須在專業(yè)醫(yī)療人員的指導(dǎo)下實(shí)施。遇到下 列情況時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者

7、的具體情況,權(quán)衡利弊，酌情選擇應(yīng) 用無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大泡。氣胸或縱隔氣腫。血壓明顯降低血壓低于90 / 60 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa) 或休克時(shí)。急性心肌梗死患者血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定時(shí)。腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣。急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時(shí)。青光眼。(2)呼吸機(jī)工作模式選擇：首選CPAPO自動氣道正壓通氣(APAP)。雙水平氣道正壓通氣(BPAP)。(3)氣道正壓通氣的壓力調(diào)定：壓力滴定的方法包括人工CPAP或 BPAP滴定、自動滴定和分段診斷滴定。如果需要進(jìn)行人工滴定和分 段診斷滴定，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。對于無合并癥的中重度O

8、SA患者，可考慮行APAP壓力滴定。其 結(jié)果需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師判讀，以識別可能存在的漏氣或其他異常。一般 選擇90%95%CI的壓力水平。臨床癥狀或患者體驗(yàn)不滿意，需轉(zhuǎn) 上級醫(yī)院重新進(jìn)行睡眠實(shí)驗(yàn)室壓力滴定。(4)氣道正壓通氣治療的療效體現(xiàn)：睡眠期鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，Sp5正常。白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀顯著好轉(zhuǎn)或消失。相關(guān)并發(fā)癥如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得 到改善。(5)無創(chuàng)氣道正壓通氣治療的不良反應(yīng)及防護(hù)：見表4。表4 無創(chuàng)氣道正壓通氣治療常見不良反應(yīng)和處理措施不良反應(yīng)處理措施面罩相關(guān)癥狀漏氣、結(jié)膜炎、選擇合適的面罩及固定方式，心理沛導(dǎo)皮膚壓痕避免頭帶過緊，

9、或更換為其他類型的面罩，或使用皮膚保護(hù)敷料口干使用下頜托，或加溫濕化，或換用口鼻面罩，適幽閉恐懼感面罩移位鼻部癥狀鼻塞、充血鼻儂疼痛其他癥狀心理疏導(dǎo).或使用鼻枕設(shè)置低壓報(bào)警或增加治療壓力當(dāng)圄低治療壓力或更換其他類型呼吸機(jī)經(jīng)鼻吸入穗皮質(zhì)激素.若存在過敏因素使用抗 組胺藥物，夜間局部使用縮血管劑，鼻腔內(nèi) 滴人生理鹽水、加溫濕化或更換面罩類型， 耳鼻喉科就診處理鼻部和鼻竇病變鼻腔內(nèi)滴人生理鹽水、加溫濕4匕或更換面罩類型加溫濕化壓力不能耐受 更換機(jī)型，應(yīng)用雙水平氣道正壓通氣(BPAP)或 自動氣道正壓通氣(APAP),重新設(shè)置延時(shí) 升壓，降低治療壓力，或加用輔助治療策略 (減肥、側(cè)臥、抬高床頭)；使用BPAP或具有 壓力釋放設(shè)置的呼吸機(jī)，或降低治療壓力腹脹調(diào)整體位(睡眠期適當(dāng)抬高上半身)、治療胃食管反流疾病,避免飲用含碳酸飲料5 . 口腔矯治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSA患者，特別是 有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、