安徽超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)

1、安徽省超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)自查總得分：（）（總分：400分；合格分值：二級(jí)醫(yī)院，320分；三級(jí)醫(yī)院，360分。）、超聲科管理要求（60分）評(píng)價(jià)項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法自查評(píng)分扣分原因備注1.依法執(zhí)業(yè)執(zhí)行、醫(yī)學(xué)相關(guān)法律、法規(guī)情況5貫徹落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)，依法取得相關(guān)許可，嚴(yán)格按照超聲診療科目執(zhí)業(yè)，各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律法規(guī)。相關(guān)的法律、法規(guī)-中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等。查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍核對(duì)開(kāi)展超聲診斷檢查項(xiàng)目情況，酌情扣分；檢查科室人員是否了解相關(guān)的法律、法規(guī)，視了解的情況，酌情扣分；2.學(xué)科設(shè)置5三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有獨(dú)立設(shè)置的超聲科,三級(jí)以下

2、醫(yī)院可設(shè)為超聲波室。查看醫(yī)院相關(guān)文件。現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院超聲科（室）設(shè)置情況。3.科室規(guī)55根據(jù)國(guó)家后關(guān)規(guī)定和本院相關(guān)規(guī)章制度，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。學(xué)習(xí)制度。查看科室規(guī)章制度是否完整以及各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，根據(jù)情況酌情扣分。查閱科室學(xué)習(xí)制度，無(wú)定期學(xué)習(xí)制度，此項(xiàng)/、得分。查閱科室學(xué)習(xí)記錄本。學(xué)習(xí)時(shí)間要55疑難病例隨訪。危急值報(bào)告。求每月不少于1次，每次不少于1小時(shí)。學(xué)習(xí)記錄無(wú)或不完整酌情扣分?？剖翼氈贫ㄒ呻y病例隨訪與反饋制度，須有病例分析與討論記錄。若無(wú)此制度，該項(xiàng)/、得分?？剖翼殕Ｈ素?fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析與討論會(huì)，疑難病例分析與討論會(huì)須由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。若尢此項(xiàng)制度扣5

3、分。每季度會(huì)議不少于1次，每少1次扣1分。以上資料記錄是否完整。無(wú)記錄或記錄不完整及規(guī)范，酌情扣分?？剖翼氈贫ㄎ＜敝祱?bào)告制度，若無(wú)危急值報(bào)告制度此項(xiàng)/、得分。查看危急值報(bào)告記錄本。若記錄不完整、不準(zhǔn)確，根據(jù)情況酌情扣分。4.專業(yè)人員從業(yè)資格條件及5從事專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人員準(zhǔn)入符合現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)相關(guān)人員資格證件：獨(dú)立從事臨床超聲診斷的醫(yī)師應(yīng)必其中住準(zhǔn)入管理相應(yīng)的條件，應(yīng)在本人所具有的資質(zhì)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，不得超范圍。須提供醫(yī)師資格證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)；如發(fā)現(xiàn)所需證書(shū)/、齊全者，屬非法行醫(yī)，應(yīng)追究醫(yī)院的相關(guān)法律責(zé)任。從事如產(chǎn)前篩查、介入性超聲等專科特性很

4、強(qiáng)的超聲檢查的醫(yī)師除具備上述證書(shū)外，還應(yīng)提供產(chǎn)前培訓(xùn)證書(shū)及其他培訓(xùn)進(jìn)修證明。每發(fā)現(xiàn)1名資格條件不符合要求者，扣1分。院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)僅對(duì)rru攵規(guī)培的人員作要求。5.崗位職責(zé)4包括各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)?？剖夜ぷ魅藛T應(yīng)當(dāng)熟悉并認(rèn)真恪守本崗位職責(zé)。檢查工作人員職責(zé)，缺一項(xiàng)崗位職責(zé)，扣1分。查看24小時(shí)排班表，如發(fā)現(xiàn)工作人員職稱與崗位所需要求不符者，此項(xiàng)不得分。抽查各類人員對(duì)崗位職責(zé)的熟悉掌握情況，崗位職責(zé)掌握/、到位扣1分。6.各級(jí)醫(yī)5建立科室醫(yī)師個(gè)人及相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)無(wú)醫(yī)師個(gè)人檔案扣5分，資料不完善師檔案管理檔案?；蛭醇皶r(shí)更新，于一例扣1分。7.X安全目標(biāo)33防范意外傷害與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)柔。

5、患者的知情同意權(quán)。未建立防范意外傷害與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)殺扣3分,無(wú)記錄扣2分，處理/、到位每次事件扣0.5分。科室無(wú)緊急意外搶救設(shè)備匕藥品扣1分，設(shè)備與藥品無(wú)專人管理扣1分，發(fā)生緊急事件無(wú)記錄扣1分。科室應(yīng)制定介入超聲、超聲造影等相關(guān)檢查的知情同意書(shū)。每少一項(xiàng)扣1分。8.開(kāi)展質(zhì)量控制10成立以科主任為第一負(fù)責(zé)人的科室醫(yī)療質(zhì)量與安全小組，有工作職責(zé)、年度工作計(jì)劃和活動(dòng)記錄。應(yīng)啟一名專職或兼職質(zhì)量管理人員負(fù)責(zé)日常工作。未成立科室質(zhì)量控制小組此項(xiàng)不得分，無(wú)質(zhì)控活動(dòng)記錄扣5分；現(xiàn)場(chǎng)查看質(zhì)控記錄，每月應(yīng)至少開(kāi)展1次質(zhì)控活動(dòng)，每少1次扣1分。、超聲專業(yè)設(shè)置與硬件條件基本要求（60分）評(píng)價(jià)項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)

6、和標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法自查評(píng)分扣分原因備注1.檢查室條件10超聲檢查場(chǎng)所實(shí)用面積要求（以1室1機(jī)計(jì)算）：回積原則上應(yīng)15m,超聲介入室應(yīng)配備一般消毒設(shè)施（紫外線燈或空氣過(guò)濾消毒設(shè)備等）?？剖覒?yīng)具有必要的搶救措施與設(shè)備，至少應(yīng)配備搶救車1輛。車內(nèi)裝有消毒隔離套、消毒用品、注射器及針頭、止血帶、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、常用急救藥品、手電筒等設(shè)備。一單項(xiàng)分值均為5分，一單項(xiàng)/、符合者扣5分，單項(xiàng)內(nèi)部分條件不符合者酌情扣分。2.人員配備10超聲檢查最小團(tuán)組需配備操作醫(yī)師、錄入員，即1機(jī)2人組合；開(kāi)展超聲介入應(yīng)肩護(hù)士1名，即1機(jī)3人組合?？剖覒?yīng)設(shè)啟至少1名必要的專職輔助人員（導(dǎo)診、登記等）。每一單項(xiàng)分值均為5分，每一單

7、項(xiàng)完全不符合者扣5分，部分不符合者酌情扣分。3.專業(yè)設(shè)置5三級(jí)醫(yī)院設(shè)置至少3個(gè)亞專業(yè)組，專業(yè)組組長(zhǎng)為副高或以上職稱。無(wú)專業(yè)組設(shè)置此項(xiàng)不得分，無(wú)專業(yè)組組長(zhǎng)酌情扣分，二級(jí)以下醫(yī)院此項(xiàng)/、要求。4.業(yè)務(wù)水平與服務(wù)能力10常規(guī)開(kāi)展心臟、血管、婦產(chǎn)、腹部、淺表器官超聲檢查以及床旁、術(shù)中超常規(guī)開(kāi)展項(xiàng)目每一項(xiàng)得1分，開(kāi)展介入超聲得3分。聲檢查。開(kāi)展介入超聲介入診斷與治療。二級(jí)及以下醫(yī)院此項(xiàng)/、做要求。5.設(shè)備設(shè)置、維護(hù)與5超聲科（波）室的超聲檢查的設(shè)備、現(xiàn)場(chǎng)查看超聲設(shè)備設(shè)置情況及超聲檢查的開(kāi)展情況。核驗(yàn)超聲設(shè)備的實(shí)管理種類和數(shù)量需滿足臨床工作的要求。際顯像性能，若不能滿足臨床，作需要，酌情扣分。5每臺(tái)超聲設(shè)

8、備須配置超聲圖文H作二級(jí)及以上醫(yī)院若無(wú)此項(xiàng)，扣5分。站（若醫(yī)院有完備的PACS系統(tǒng)，建議將超聲圖文H作站與醫(yī)院PACS系統(tǒng)連接）。二級(jí)以下醫(yī)院此項(xiàng)不做要求。有設(shè)備維護(hù)與管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。若超聲設(shè)備使用年限超過(guò)6年者，應(yīng)10每年由科室質(zhì)控小組評(píng)估其儀器性能，若其能滿足常規(guī)診斷需求，將其作為正常設(shè)備使用；若/、能滿足常規(guī)診斷需求，酌情將其作為降檔設(shè)備使用（如僅檢查胸腹水）或進(jìn)行報(bào)廢處理。如有設(shè)備使用年限超過(guò)6年，而無(wú)科室質(zhì)控小組評(píng)估報(bào)告者，每臺(tái)扣5設(shè)備安全事件應(yīng)急預(yù)案。2分；若科室質(zhì)控小組評(píng)估后認(rèn)為該設(shè)備需進(jìn)行報(bào)廢處理，而醫(yī)院未及時(shí)將其進(jìn)行報(bào)廢處理者，每臺(tái)扣3分。無(wú)超聲設(shè)備安全事件應(yīng)急預(yù)案扣5分

9、。相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)抽查科室職工，不知曉、不熟悉，酌情扣分。三、超聲診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范與質(zhì)量（100分）評(píng)價(jià)項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法自查評(píng)分扣分原因備注1.資料20一般信息應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、床位、臨床診斷、住院號(hào)或門診號(hào)、檢查項(xiàng)目、設(shè)備型號(hào)、報(bào)告日期、醫(yī)師簽名（診斷醫(yī)師與審核醫(yī)師可為同一人）等?，F(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查10份診斷報(bào)告書(shū)，有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或填寫不清難以識(shí)別者每份報(bào)告扣2分，直至扣完為止。2.圖文報(bào)告書(shū)寫與質(zhì)量30內(nèi)容描述客觀、全面、有邏輯性，圖像清晰、標(biāo)注正確、清楚。書(shū)寫規(guī)范：報(bào)告書(shū)寫用詞規(guī)范。結(jié)論客觀：報(bào)告書(shū)寫者應(yīng)根據(jù)超聲影像學(xué)

10、表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結(jié)論?，F(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查10份診斷報(bào)告書(shū)，報(bào)告內(nèi)容不全面每份報(bào)告扣1分；報(bào)告書(shū)寫用詞不規(guī)范、病灶描述不客觀全面，每份報(bào)告扣1分；檢查結(jié)論不恰當(dāng)者每份報(bào)告扣1分。隨機(jī)抽查的10份報(bào)告中如存留圖像完整、標(biāo)準(zhǔn)，每份可加0.5分。3.時(shí)限滿足臨床需要30超聲檢查提供24小時(shí)X7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。報(bào)告發(fā)放及時(shí)：急診檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間030分鐘未實(shí)行24小時(shí)X7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，扣20分；抽查10份診斷報(bào)告書(shū)，每份報(bào)告不符合時(shí)間要求者扣1分。4.診斷符合率20每月隨訪病例達(dá)到f數(shù)量（學(xué)無(wú)病例隨訪制度此項(xiàng)不得分，有隨30例），定期統(tǒng)計(jì)診斷符合率（與臨床診斷對(duì)比）

11、，診斷符合率90%訪但隨訪數(shù)量未達(dá)要求扣5分，無(wú)診斷符合率統(tǒng)計(jì)扣5分，診斷符合率未達(dá)90%口5分。四、超聲影像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（180分）評(píng)價(jià)項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法自查評(píng)分扣分原因備注1.熟悉10操作人員須參加設(shè)備操作培訓(xùn)，掌握現(xiàn)場(chǎng)演示設(shè)備操作。查驗(yàn)醫(yī)生對(duì)儀器儀器性能302525開(kāi)/關(guān)機(jī)流程及應(yīng)急情況處理。操作人員應(yīng)熟悉儀器性能特點(diǎn)及最佳使用范圍。檢查前及檢查中須掌握儀器調(diào)節(jié)方法：二維圖像調(diào)節(jié)：選擇探頭、頻率、檢查條件；調(diào)節(jié)圖像深度、增益、TGG聚焦點(diǎn)。彩色多普勒調(diào)節(jié)：頻率、增益（彩色充盈程度調(diào)節(jié)）、取樣框大小及偏轉(zhuǎn)、彩色濾波。脈沖多普勒調(diào)節(jié)：取樣線位置及門寬、角度校正、標(biāo)尺范圍及基線位置

12、。的熟悉情況?，F(xiàn)場(chǎng)抽查5-10位:本科室職工進(jìn)行超聲儀器的調(diào)節(jié)，酌情扣分。每一單項(xiàng)5分。每一單項(xiàng)5分。每一單項(xiàng)5分。2.科室人員規(guī)范化操作90各超聲檢查醫(yī)師需掌握各系統(tǒng)超聲檢查由質(zhì)控專家任選5-10位本科室職工的規(guī)范化操作和標(biāo)準(zhǔn)切面圖像存留。腹部超聲檢查進(jìn)行其中3項(xiàng)（任選）操作檢查，每項(xiàng)操作包括二維超聲（10分）、彩色多普勒超聲（10分）、頻譜多普勒超聲檢查（10分），酌情扣分。依據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)編血管和淺表器官超聲檢查產(chǎn)前超聲和超聲造影檢查介入性超聲檢查心臟超聲檢查寫的腹部超聲檢查指南。依據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)編寫的血管和淺表器官超聲檢查指南。依據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)編寫的產(chǎn)前超聲和超聲造影檢查指南。依據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)編寫的介入性超聲指南。依據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)編寫的超聲心動(dòng)圖檢查指南。此次自查得分:1.人員資質(zhì)科室有（）人，其中高級(jí)職稱（）人，中級(jí)職稱（）人，初級(jí)職稱（執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師（）人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（獲得產(chǎn)篩資格證（）人。2 .現(xiàn)有設(shè)備黑白超（）臺(tái)，平均使用時(shí)間（）年；彩超（）臺(tái)，平均