眼外傷急診的診斷和治療

1、眼外傷急癥的診斷和治療眼外傷急癥的診斷和治療 首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁眼科中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁眼科中心 眼外傷科眼外傷科 王紹莉王紹莉眼外傷病史采集的要點(diǎn)眼外傷病史采集的要點(diǎn)n致傷物體的性質(zhì)致傷物體的性質(zhì)n致傷物體的大小致傷物體的大小n致傷物體與傷者的距離致傷物體與傷者的距離n致傷的時(shí)間致傷的時(shí)間n傷后的處理傷后的處理眼外傷病例的檢查原則眼外傷病例的檢查原則n從前至后，逐層檢查從前至后，逐層檢查n必要的輔助檢查必要的輔助檢查n不必要的檢查應(yīng)省略不必要的檢查應(yīng)省略眼外傷的急救處理原則眼外傷的急救處理原則n先先 救救 生生 命，后命，后 救救 局局 部部n就就 地地 處處 理，爭(zhēng)理，爭(zhēng) 分分 奪奪

2、 秒秒一、眼附屬器損傷一、眼附屬器損傷n眼 瞼 損 傷眼 瞼 損 傷n淚 器 損 傷淚 器 損 傷n眼外肌損傷眼外肌損傷n眼 眶 損 傷眼 眶 損 傷（一）（一）眼瞼損傷眼瞼損傷 挫傷挫傷n皮膚擦傷皮膚擦傷n皮下出血皮下出血n皮下瘀血皮下瘀血n眼瞼血腫眼瞼血腫n眼瞼水腫眼瞼水腫n眼瞼氣腫眼瞼氣腫眼瞼損傷眼瞼損傷切割傷切割傷 n臨床表現(xiàn)：眼瞼出現(xiàn)切割傷或撕裂臨床表現(xiàn)：眼瞼出現(xiàn)切割傷或撕裂 傷傷n處理方法：視傷口情況而不同處理方法：視傷口情況而不同n術(shù)后用藥：破傷風(fēng)針、止血?jiǎng)?、抗術(shù)后用藥：破傷風(fēng)針、止血?jiǎng)?、?菌素、其它菌素、其它眼瞼撕裂傷，累及下淚管眼瞼撕裂傷，累及下淚管（二）（二）淚器損傷淚器

3、損傷n淚腺：淚腺脫垂、淚腺穿通傷淚腺：淚腺脫垂、淚腺穿通傷n淚道：淚小點(diǎn)撕裂、淚小管斷淚道：淚小點(diǎn)撕裂、淚小管斷 裂、淚道異物裂、淚道異物 淚小管斷裂的診斷依據(jù)淚小管斷裂的診斷依據(jù)n內(nèi)眥部有皮膚裂傷內(nèi)眥部有皮膚裂傷n沖洗淚道時(shí)水自裂傷處流出沖洗淚道時(shí)水自裂傷處流出尋找淚小管斷端的方法尋找淚小管斷端的方法n直視法直視法n注液法注液法n探針?lè)ㄌ结樂(lè)╪淚囊切開(kāi)法淚囊切開(kāi)法直 視 法直 視 法 為首選方法。適用于新鮮或陳舊病例。為首選方法。適用于新鮮或陳舊病例。顯微鏡下操作，徹底止血（結(jié)扎血管或顯微鏡下操作，徹底止血（結(jié)扎血管或用腎上腺素棉片），仔細(xì)尋找。陳舊病用腎上腺素棉片），仔細(xì)尋找。陳舊病例需逐

4、層剪除瘢痕組織。例需逐層剪除瘢痕組織。注 水 法注 水 法 用于單純下淚小管斷裂病例。用于單純下淚小管斷裂病例。 自上淚小點(diǎn)一次大量注入生理鹽水自上淚小點(diǎn)一次大量注入生理鹽水, , 觀察斷端位置（可加一些顏色）。觀察斷端位置（可加一些顏色）。 缺點(diǎn)缺點(diǎn): :不易觀察清楚。不易觀察清楚。探 針 法探 針 法 方法：用豬尾針或方法：用豬尾針或1414號(hào)號(hào) 圓針，自上淚點(diǎn)圓針，自上淚點(diǎn) 插入插入, ,經(jīng)淚總管、經(jīng)淚總管、 下淚管尋找到斷下淚管尋找到斷 端。新鮮及陳舊端。新鮮及陳舊 病例均可使用。病例均可使用。 缺點(diǎn)缺點(diǎn): :易形成假道。易形成假道。淚囊切開(kāi)法淚囊切開(kāi)法 方法：上述方法均無(wú)效時(shí)方法：上

5、述方法均無(wú)效時(shí), ,經(jīng)皮膚入路，經(jīng)皮膚入路， 切開(kāi)淚囊前壁，自淚總管開(kāi)口處，切開(kāi)淚囊前壁，自淚總管開(kāi)口處， 用探針逆行尋找斷端吻合。用探針逆行尋找斷端吻合。 缺點(diǎn)：增加新的皮膚瘢痕缺點(diǎn)：增加新的皮膚瘢痕。淚小管吻合的手術(shù)方法淚小管吻合的手術(shù)方法n直接插入法直接插入法n環(huán)行插入法環(huán)行插入法n鼻內(nèi)置留法鼻內(nèi)置留法直 接 插 入 法直 接 插 入 法 適用于距上下淚小點(diǎn)適用于距上下淚小點(diǎn)4 4mmmm以內(nèi)的斷裂。以內(nèi)的斷裂。 方法：將硬膜外麻醉管內(nèi)置入探針或管芯，方法：將硬膜外麻醉管內(nèi)置入探針或管芯， 自淚小點(diǎn)經(jīng)過(guò)斷端插入鼻腔，淚小點(diǎn)自淚小點(diǎn)經(jīng)過(guò)斷端插入鼻腔，淚小點(diǎn) 一端麻醉管固定瞼緣皮膚上。一端麻

6、醉管固定瞼緣皮膚上。環(huán) 行 插 入 法環(huán) 行 插 入 法鼻鼻 內(nèi)內(nèi) 置置 留留 法法留 置 物留 置 物n硬膜外麻醉管：硬膜外麻醉管： 外徑外徑1-1.5mm，有盲端，來(lái)源方便。有盲端，來(lái)源方便。 缺點(diǎn)：質(zhì)硬，不易固定。缺點(diǎn)：質(zhì)硬，不易固定。n硅膠管：硅膠管： 外徑外徑1.2mm，質(zhì)軟，無(wú)刺激，留置內(nèi)質(zhì)軟，無(wú)刺激，留置內(nèi) 眥角或鼻腔內(nèi)，眥角或鼻腔內(nèi)， 外觀較理想。外觀較理想。留置時(shí)間留置時(shí)間 1-3 1-3個(gè)月。個(gè)月。 成功的關(guān)鍵：斷端確實(shí)吻合成功的關(guān)鍵：斷端確實(shí)吻合2-32-3針。針。 原則上板層縫合原則上板層縫合, ,不不 損傷粘膜損傷粘膜, ,管周圍縫合管周圍縫合 1-2 1-2針。針。

7、術(shù) 后 處 理術(shù) 后 處 理n破傷風(fēng)針、抗菌素、止血?jiǎng)┢苽L(fēng)針、抗菌素、止血?jiǎng)﹏一周后拆線，支撐物留置一周后拆線，支撐物留置3 3個(gè)月個(gè)月n拔管后沖洗拔管后沖洗（三）（三）眼外肌損傷眼外肌損傷n原因：肌腱斷裂、肌肉嵌頓、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原因：肌腱斷裂、肌肉嵌頓、運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 受損受損n主訴：復(fù)視、視力障礙、其它主訴：復(fù)視、視力障礙、其它n表現(xiàn)：斜視、眼球移位、運(yùn)動(dòng)受限表現(xiàn)：斜視、眼球移位、運(yùn)動(dòng)受限n處理：手術(shù)復(fù)位、藥物治療、處理：手術(shù)復(fù)位、藥物治療、（四）（四）眼眶損傷眼眶損傷n外傷性血腫外傷性血腫n眼眶穿通傷眼眶穿通傷n眶壁骨折眶壁骨折n視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷二、眼前節(jié)損傷二、眼前節(jié)損傷n結(jié)膜結(jié)膜n角膜角

8、膜n角鞏膜角鞏膜n虹膜及睫狀體虹膜及睫狀體n晶狀體晶狀體（一）（一）結(jié)膜損傷結(jié)膜損傷n球結(jié)膜挫傷球結(jié)膜挫傷n球結(jié)膜裂傷球結(jié)膜裂傷（二）（二）角膜損傷角膜損傷n角膜上皮擦傷角膜上皮擦傷n角膜挫傷角膜挫傷n角膜裂傷角膜裂傷角 膜 挫 傷角 膜 挫 傷角角 膜膜 裂裂 傷傷（三）（三）前部鞏膜裂傷前部鞏膜裂傷n癥狀：視力下降、眼睛流血癥狀：視力下降、眼睛流血n體征：結(jié)膜下出血、傷口、色素嵌頓、體征：結(jié)膜下出血、傷口、色素嵌頓、 淺前房、低眼壓、前房炎癥或出淺前房、低眼壓、前房炎癥或出 血、玻璃體積血血、玻璃體積血n治療：手術(shù)治療：手術(shù)角鞏膜裂傷角鞏膜裂傷n位置：角膜和鞏膜交界處位置：角膜和鞏膜交界處

9、n重要性：處理不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥重要性：處理不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥n表現(xiàn)：結(jié)膜出血，傷口處眼內(nèi)容脫出，前表現(xiàn)：結(jié)膜出血，傷口處眼內(nèi)容脫出，前 房淺或消失，前房加深（結(jié)膜下濃房淺或消失，前房加深（結(jié)膜下濃 密出血），眼壓低或正常，前房或密出血），眼壓低或正常，前房或 玻璃體出血玻璃體出血n處理要素：盡量縫合、脫出物的處理、處理要素：盡量縫合、脫出物的處理、 冷凝與外加壓、眼球摘除冷凝與外加壓、眼球摘除角鞏膜裂傷角鞏膜裂傷（四）（四）虹膜及睫狀體損傷虹膜及睫狀體損傷n虹膜睫狀體炎虹膜睫狀體炎n外傷性瞳孔散大外傷性瞳孔散大n虹膜根部離斷虹膜根部離斷n外傷性前房出血外傷性前房出血n睫狀體脫離睫狀體脫離外傷性瞳孔散

10、大外傷性瞳孔散大n虹膜及睫狀肌麻痹虹膜及睫狀肌麻痹n瞳孔括約肌撕裂瞳孔括約肌撕裂外傷性瞳孔散大外傷性瞳孔散大虹膜根部離斷虹膜根部離斷n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：D型瞳孔型瞳孔n處理：放置、縫合處理：放置、縫合虹膜根部離斷虹膜根部離斷虹膜根部離斷虹膜根部離斷虹膜根部離斷虹膜根部離斷外傷性前房出血外傷性前房出血前房出血的來(lái)源前房出血的來(lái)源q睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈+ +睫狀前動(dòng)脈睫狀前動(dòng)脈 虹膜動(dòng)虹膜動(dòng) 脈大環(huán)脈大環(huán)虹膜動(dòng)脈大環(huán)的虹膜枝虹膜動(dòng)脈大環(huán)的虹膜枝+ +對(duì)應(yīng)靜脈對(duì)應(yīng)靜脈 虹膜動(dòng)脈小環(huán)虹膜動(dòng)脈小環(huán)睫狀突內(nèi)的血管睫狀突內(nèi)的血管前房出血的臨床表現(xiàn)前房出血的臨床表現(xiàn)n表現(xiàn)：視力下降、紅視、黑朦表現(xiàn)：視力

11、下降、紅視、黑朦n體征：前房出血體征：前房出血n處理：新鮮出血處理：新鮮出血 陳舊出血陳舊出血n治療：止血、抗炎、對(duì)癥治療：止血、抗炎、對(duì)癥前房出血的分級(jí)前房出血的分級(jí)一級(jí)：積血量不到三分之一（瞳孔下緣一級(jí)：積血量不到三分之一（瞳孔下緣 下）下）二級(jí)：積血量二級(jí)：積血量= =二分之一（瞳孔下緣上）二分之一（瞳孔下緣上）三級(jí)：積血量超過(guò)二分之一或滿前房三級(jí)：積血量超過(guò)二分之一或滿前房前房出血的并發(fā)癥前房出血的并發(fā)癥繼發(fā)性青光眼繼發(fā)性青光眼角膜血染角膜血染虹膜粘連（周邊前、后、瞳孔膜閉）虹膜粘連（周邊前、后、瞳孔膜閉）虹膜異色虹膜異色血眼癥血眼癥三、眼后節(jié)損傷三、眼后節(jié)損傷n后部鞏膜裂傷后部鞏膜裂

12、傷n玻璃體積血玻璃體積血n視網(wǎng)膜挫傷視網(wǎng)膜挫傷n脈絡(luò)膜破裂脈絡(luò)膜破裂n視神經(jīng)撕脫視神經(jīng)撕脫（一）（一）后部鞏膜裂傷后部鞏膜裂傷n癥狀：視力急劇下降癥狀：視力急劇下降n體征：眼壓低、眼球運(yùn)動(dòng)受限、前房加深、前體征：眼壓低、眼球運(yùn)動(dòng)受限、前房加深、前 房及玻璃體出血、結(jié)膜下濃密出血房及玻璃體出血、結(jié)膜下濃密出血n診斷依據(jù)：外傷后視力急劇下降；眼壓過(guò)低；診斷依據(jù)：外傷后視力急劇下降；眼壓過(guò)低； 結(jié)膜下濃密出血；前房或玻璃體出血；結(jié)膜下濃密出血；前房或玻璃體出血； 前房加深；眼球運(yùn)動(dòng)受限。前房加深；眼球運(yùn)動(dòng)受限。n治療：手術(shù)探查治療：手術(shù)探查（二）（二）玻璃體積血玻璃體積血病因：外傷后，睫狀體、視網(wǎng)膜

13、或脈絡(luò)膜病因：外傷后，睫狀體、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜 的血管破裂，血液進(jìn)入玻璃體所致。的血管破裂，血液進(jìn)入玻璃體所致。治療：半臥位休息，可用止血?jiǎng)Ａ慷嚯y治療：半臥位休息，可用止血?jiǎng)?。量多難 以吸收時(shí)，可施行玻璃體切除術(shù)。以吸收時(shí)，可施行玻璃體切除術(shù)。玻璃體積血玻璃體積血（三）（三）視網(wǎng)膜挫傷視網(wǎng)膜挫傷n出血：視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜前出血。出血：視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜前出血。n震蕩：視網(wǎng)膜水腫，呈白色，數(shù)周內(nèi)吸收，震蕩：視網(wǎng)膜水腫，呈白色，數(shù)周內(nèi)吸收， 視力恢復(fù)。視力恢復(fù)。n挫傷：損傷嚴(yán)重，細(xì)胞壞死，造成永久性視挫傷：損傷嚴(yán)重，細(xì)胞壞死，造成永久性視 力障礙。力障礙。視網(wǎng)膜挫傷視網(wǎng)膜挫傷視網(wǎng)膜挫傷（陳舊性）視網(wǎng)膜

14、挫傷（陳舊性）玻璃體積血合并視網(wǎng)膜震蕩玻璃體積血合并視網(wǎng)膜震蕩（四）（四）脈絡(luò)膜破裂脈絡(luò)膜破裂n機(jī)理：視網(wǎng)膜色素上皮、玻璃膜、脈絡(luò)膜機(jī)理：視網(wǎng)膜色素上皮、玻璃膜、脈絡(luò)膜 毛細(xì)血管層復(fù)合體的破裂。毛細(xì)血管層復(fù)合體的破裂。n表現(xiàn)：后極部，視盤與黃斑間多見(jiàn)表現(xiàn)：后極部，視盤與黃斑間多見(jiàn) ?；⌒危??；⌒危?平行或向心于視盤邊緣，黃白色。位于平行或向心于視盤邊緣，黃白色。位于 黃斑區(qū)的破裂明顯影黃斑區(qū)的破裂明顯影響視力。響視力。n治療：無(wú)有效方法。治療：無(wú)有效方法。 脈絡(luò)膜破裂脈絡(luò)膜破裂（五）（五）視神經(jīng)撕脫視神經(jīng)撕脫n機(jī)理：眼球向前移位；擠壓引起篩板破裂；機(jī)理：眼球向前移位；擠壓引起篩板破裂； 穿通傷

15、引起視神經(jīng)后拽。穿通傷引起視神經(jīng)后拽。n表現(xiàn)：無(wú)光感；視盤處出血；視盤處呈坑表現(xiàn)：無(wú)光感；視盤處出血；視盤處呈坑 狀凹陷，無(wú)視盤結(jié)構(gòu)，血管在此消狀凹陷，無(wú)視盤結(jié)構(gòu)，血管在此消 失。失。n治療：無(wú)治療：無(wú)視神經(jīng)撕脫視神經(jīng)撕脫四、四、眼內(nèi)異物眼內(nèi)異物 眼內(nèi)異物中，磁性占眼內(nèi)異物中，磁性占82829090。非磁。非磁性異物中以銅異物居多，其次為石頭、性異物中以銅異物居多，其次為石頭、玻璃、鉛彈等。常會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)炎，眼玻璃、鉛彈等。常會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)炎，眼內(nèi)銅、鐵銹沉著癥，甚至眼球萎縮。內(nèi)銅、鐵銹沉著癥，甚至眼球萎縮。必要檢查必要檢查 病史病史 裂隙燈、裂隙燈、 眼底檢查眼底檢查 輔助檢查：輔助檢查：X X線：金屬異物線：金屬異物 CTCT：磁性或非磁性異物磁性或非磁性異物 B B超：應(yīng)用廣泛超：應(yīng)用廣泛 UBMUBM：眼前節(jié)微小異物眼前節(jié)微小異物眼眶眼眶X線正位片（縫圈）線正位片（縫圈）眼眶眼眶X線正位片（縫圈）線正位片（縫圈）眼眶眼眶CT像（水平位）像（水平位）B 超 圖 像超 圖 像UBM圖象圖象瞼結(jié)膜異物瞼結(jié)膜異物擦除瞼結(jié)膜異物擦除瞼結(jié)膜異物角膜異物角膜異物前房?jī)?nèi)異物前房?jī)?nèi)異物晶狀體內(nèi)異物晶狀體