經(jīng)皮腎鏡手術(shù)配合

1、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)護(hù)理配合護(hù)理配合太和縣人民醫(yī)院 手術(shù)室 馮紫馨概述概述 經(jīng)皮腎鏡術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)中一個(gè)十分重要的組成部分，與輸尿管鏡術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)共同成為泌尿系結(jié)石主要的現(xiàn)代治療方法，改變并逐漸取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)的治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石等綜合處理方法，可以使90%的病人免于開放性手術(shù)。 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)(PCNL)是從腰背部皮膚到腎集合系統(tǒng)建立通道來治療腎、輸尿管上段結(jié)石的方法。是治療腎結(jié)石的一項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)。與開放手術(shù)相比，PCNL能在直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可以一次性將結(jié)石擊碎，全部超聲吸出，損傷比開放手術(shù)小，其具有創(chuàng)傷輕、痛苦小、并

2、發(fā)癥少、碎石效力強(qiáng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 1. 優(yōu)點(diǎn) 損傷?。呵锌谛?、出血少；手術(shù)效果肯定，可達(dá)開放手術(shù)效果；術(shù)后合并癥少；恢復(fù)快，住院時(shí)間短；是微創(chuàng)外科的重要組成部分。 2. 缺點(diǎn) 器械較貴；需要全麻；技術(shù)精細(xì)，經(jīng)驗(yàn)要求高；手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；有并發(fā)癥時(shí)需改為開放手術(shù)。適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1.各種腎、輸尿管上段結(jié)石：(1)大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；(2)復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等；(3)胱氨酸結(jié)石、體外震破碎石無效的草酸鈣結(jié)石。 2.輸尿管上段或連接部狹窄。 3.取腎盂、輸尿管上段的異物。手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌

3、癥 全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異常才可手術(shù);結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤;脊柱嚴(yán)重后凸畸形,不能俯臥者;嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術(shù)者;未糾正的重度糖尿病和高血壓患者;極度肥胖,腰部皮腎距離超過20以上,建立皮腎通道有困難者;服用阿司匹林、華法令等藥物者,需停藥34周才可以進(jìn)行手術(shù)。 隨著腔內(nèi)多種醫(yī)療器械和設(shè)備的更新和發(fā)展,臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷豐富,亦由于經(jīng)皮腎通道細(xì)小,對(duì)腎臟創(chuàng)傷小,操作易掌握,基本上減少了術(shù)中大出血的危險(xiǎn)。因此,手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大,較傳統(tǒng)適應(yīng)證更廣泛,逐步成為上尿路結(jié)石首選的治療方法。腎臟的解剖腎臟的解剖 泌尿系統(tǒng)包括以腎臟為主體的造尿器官和由輸尿管、膀胱、尿道組成的排

4、尿器官兩大部分。其功能是將人體代謝中產(chǎn)生的水溶性廢物連同多余水分排出體外,保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定。腎生成尿液，輸尿管輸送尿液至膀胱，膀胱為儲(chǔ)存尿液的器官，尿道將尿液排出體外。 腎被膜腎被膜 由內(nèi)向外依次為纖維囊、脂肪囊和腎筋膜。 腎實(shí)質(zhì)：腎實(shí)質(zhì)： 皮質(zhì)：占皮質(zhì)：占1/3， 髓質(zhì)：占髓質(zhì)：占2/3， 從腎臟的縱剖面可以看到，周圍顏色較深的部分是皮質(zhì)，里面顏色較淺的部分是髓質(zhì)，髓質(zhì)里漏斗狀的部分是腎盂。 每個(gè)腎臟大約由100多萬個(gè)腎單位構(gòu)成，每個(gè)腎單位包括腎小體和腎小管兩部分。 腎結(jié)石的分類腎結(jié)石的分類 1、草酸鈣結(jié)石：最為常見，占腎臟結(jié)石的80%以上，以男性多見 2、磷酸鎂胺結(jié)石：占結(jié)石的1

5、0%，以女性多見 3、磷酸鈣結(jié)石：占結(jié)石的6-9% 4、尿酸腎結(jié)石：占結(jié)石的6% 5、胱氨酸結(jié)石：少見，約占結(jié)石的1-2% 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備（一）常規(guī)準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同,需檢查血、尿常規(guī),肝腎功能、血液生化和電解質(zhì)、心肺功能、凝血四項(xiàng)及尿細(xì)菌培養(yǎng)。手術(shù)創(chuàng)傷小,出血少,一般不需輸血,但對(duì)體質(zhì)弱、貧血病人,術(shù)前應(yīng)予糾正?？刂颇蚵犯腥荆喝裟蚺囵B(yǎng)有細(xì)菌存在,選擇敏感的抗生素治療,即使尿培養(yǎng)陰性,手術(shù)日也應(yīng)預(yù)防性使用抗生素術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備（二）影像學(xué)檢查超檢查:了解腎積水和結(jié)石情況,并測(cè)量11、12肋下腋后線到肩胛線區(qū)域內(nèi)經(jīng)皮至結(jié)石、經(jīng)皮至腎盞的距離,為穿刺點(diǎn)的設(shè)計(jì)和選擇提供依據(jù)。線

6、檢查:行腹部平片,靜脈腎盂造影(),了解雙腎功能、腎收集系統(tǒng)結(jié)構(gòu)形態(tài)及其與結(jié)石的關(guān)系。其他檢查:不顯影,可進(jìn)行逆行造影。有條件者還可進(jìn)行三維重建幫助定位。手術(shù)器械儀器的準(zhǔn)備手術(shù)器械儀器的準(zhǔn)備 儀器的準(zhǔn)備：電視攝像系統(tǒng)，B超機(jī)，超 聲彈道碎石機(jī) 器械的準(zhǔn)備：輸尿管鏡（腎鏡）一套， 腎造瘺導(dǎo)管，斑馬導(dǎo)絲，F(xiàn)5輸尿管導(dǎo)管雙截管，光源線，碎石手柄，手術(shù)配合 儀器設(shè)備的擺放：因術(shù)中使用的儀器設(shè)備較多，需正確安置手術(shù)相關(guān)儀器的位置.B超置于患者健側(cè)腰部上方，探頭用無菌套包裹;麻醉機(jī)置于術(shù)床的右前方，灌注泵、電視攝像系統(tǒng)置于術(shù)者對(duì)側(cè)的右面，碎石機(jī)置于術(shù)者的右后方，無菌器械臺(tái)位于床尾，各類器械按手術(shù)先后順序擺

7、放整齊。 麻醉配合：麻醉方式均采用氣管插管全身麻醉，選擇上肢靜脈穿刺留置針，配合麻醉醫(yī)生對(duì)患者施行氣管插管全身麻醉。麻醉前，巡回護(hù)士常規(guī)查對(duì)患者一般情況及手術(shù)部位、名稱、手術(shù)方式、過敏史、術(shù)前用藥情況。麻醉配合麻醉配合全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管至腎盂。手術(shù)步驟手術(shù)步驟 再采取俯臥位，腹部墊高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有時(shí)也可選擇側(cè)臥位或向健側(cè)斜30臥位，根據(jù)術(shù)者的操作習(xí)慣決定。 用穿刺針在B超實(shí)時(shí)監(jiān)視下穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，穿刺成功后引入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，先使用筋膜擴(kuò)張器，后用剝皮鞘順導(dǎo)絲逐號(hào)擴(kuò)張至F24，再推入F20.8經(jīng)皮腎鏡鞘，插入鏡芯,

8、觀察尋找結(jié)石。穿刺目標(biāo)腎盞通常為后組的下盞或者中盞，若為穿刺目標(biāo)腎盞通常為后組的下盞或者中盞，若為完全鑄形結(jié)石或者需同時(shí)處理輸尿管上段結(jié)石完全鑄形結(jié)石或者需同時(shí)處理輸尿管上段結(jié)石及及UPJUPJ狹窄，可以考慮經(jīng)上盞穿刺。上盞穿刺狹窄，可以考慮經(jīng)上盞穿刺。上盞穿刺需 注 意 可 能 損 傷 腎 周 臟 器 。需 注 意 可 能 損 傷 腎 周 臟 器 。定位穿刺及建立經(jīng)皮腎通道定位穿刺及建立經(jīng)皮腎通道觀察到結(jié)石后，使用超聲碎石機(jī)進(jìn)行碎石，將結(jié)石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結(jié)石用取石鉗取出。詳細(xì)檢查各腎盞，如無結(jié)石殘留，順行置入F5雙J管，退鏡芯，置入F16腎造瘺管并退出鏡鞘，縫合固定。 的并發(fā)癥的并發(fā)癥 并發(fā)癥種類主要有:術(shù)中術(shù)后出血、腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷,鄰近臟器損傷、發(fā)熱感染、尿外滲和水電解質(zhì)紊亂等。1 俯臥位時(shí)應(yīng)注意患者的呼吸循環(huán)及四肢循環(huán), 全麻的患者要注意保護(hù)眼睛。2 術(shù)中加強(qiáng)血氧飽和度監(jiān)測(cè)和心電監(jiān)護(hù)，配合麻醉師監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化。3 預(yù)防水潴留的發(fā)生 當(dāng)手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，沖洗液灌注壓力過大時(shí)，易發(fā)生沖洗液大量進(jìn)入組織間隙，造成全身性水腫。術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，在術(shù)野清晰的前提下盡量降低灌注壓力，密切觀察灌注液體出入量，保證進(jìn)出量平衡，防止潴留體內(nèi)。 術(shù)中