食道癌個案查房(1)講課教案

1、食道癌個案查房(1)一、疾病相關(guān)知識介紹一、疾病相關(guān)知識介紹正常食管的解剖特點正常食管的解剖特點 概念概念 食管食管(esophagus) (esophagus) 是咽和胃之間的是咽和胃之間的消化管。消化管。 位置位置: :食管是消化管中最狹窄的部分，食管是消化管中最狹窄的部分，為一前后扁平的肌性器官。食管上端在為一前后扁平的肌性器官。食管上端在第六頸椎體下緣平面與咽相續(xù)，下端約第六頸椎體下緣平面與咽相續(xù)，下端約在第在第1111胸椎體水平與胃的賁門相連接，胸椎體水平與胃的賁門相連接，全長約全長約25cm25cm。食管經(jīng)頸部和胸部，穿膈。食管經(jīng)頸部和胸部，穿膈的食管裂孔進入腹腔，故可分為頸、胸的

2、食管裂孔進入腹腔，故可分為頸、胸、腹、腹3 3部分。部分。 一、疾病相關(guān)知識介紹一、疾病相關(guān)知識介紹一、疾病相關(guān)知識介紹一、疾病相關(guān)知識介紹流行病學：流行病學：世界惡性腫瘤中居第世界惡性腫瘤中居第6 6位位. . 年平均死亡率為年平均死亡率為1.390.9/101.390.9/10萬，而世界人萬，而世界人口標化死亡率為口標化死亡率為2.7110.6/102.7110.6/10萬。萬。 我國是食管癌高發(fā)國家，其死亡率居第我國是食管癌高發(fā)國家，其死亡率居第4 4位位在我國某些地區(qū)，食管癌居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位（河南在我國某些地區(qū)，食管癌居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位（河南林縣）林縣）

3、70 7080%80%為中晚期，少數(shù)為早期病人為中晚期，少數(shù)為早期病人 5 5年生存率只有年生存率只有30%30%左右左右 發(fā)病年齡多在發(fā)病年齡多在4040歲以上歲以上 一、疾病相關(guān)知識介紹一、疾病相關(guān)知識介紹病因病因：尚不明確，可能與以下因素有關(guān)1.1.飲食因素飲食因素 （吸煙、飲酒、進食過快過熱過硬、喜食腌菜、隔夜剩菜）（吸煙、飲酒、進食過快過熱過硬、喜食腌菜、隔夜剩菜）2 2. .營養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸。營養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸。3 3. .遺傳易感性；遺傳易感性；4.4.口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激；口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激

4、；5 5. .癌前病變及生物性病因（真菌）。癌前病變及生物性病因（真菌）。一、疾病相關(guān)知識介紹一、疾病相關(guān)知識介紹組織學分型組織學分型 ： 1.1.鱗狀細胞癌：最多見鱗狀細胞癌：最多見 2.2.腺癌：較少見腺癌：較少見 3.3.未分化癌：較少見，未分化癌：較少見，但惡性程度高但惡性程度高。按病理形態(tài)分為：按病理形態(tài)分為： 1.1.髓質(zhì)型髓質(zhì)型( (惡性度高惡性度高) ) 2.2.縮窄型縮窄型 3.3.蕈傘型蕈傘型 4.4.潰瘍型潰瘍型 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)1.1.早期早期 常無明顯癥狀常無明顯癥狀，隨腫瘤增大，在吞咽粗，隨腫瘤增大，在吞咽粗硬食物時有不適感，哽噎硬食物時有不適感，哽噎感，胸

5、骨后燒灼感、悶脹感，胸骨后燒灼感、悶脹，隱痛。食物通過緩慢，隱痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感并有停滯感或異物感。2.2.中晚期中晚期 進行性吞咽困進行性吞咽困難為其典型癥狀：難咽干難為其典型癥狀：難咽干硬食物硬食物半流質(zhì)半流質(zhì)流質(zhì)流質(zhì)滴水難進滴水難進 病人逐漸消瘦病人逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良、貧血、無力及營養(yǎng)不良。3 3. .侵犯及轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯及轉(zhuǎn)移癥狀：喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)聲音嘶啞聲音嘶啞鎖骨上淋巴結(jié)腫大鎖骨上淋巴結(jié)腫大中晚期中晚期主動脈主動脈大量嘔血大量嘔血氣管氣管食管氣管瘺食管氣管瘺膈神經(jīng)膈神經(jīng)膈肌麻痹膈肌麻痹呼吸困難呼吸困難持續(xù)胸痛或背痛持續(xù)胸痛或背痛晚期，手術(shù)切晚期，手術(shù)切

6、除困難除困難 頸 交 感 神 經(jīng)頸 交 感 神 經(jīng) H o n e r s H o n e r s syndromesyndrome（頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（頸交感神經(jīng)麻痹綜合征）Honers syndrome頸交感神經(jīng)麻痹綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起同側(cè)壓迫和破壞，引起同側(cè)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及面部無汗的上瞼下垂及面部無汗的綜合征。綜合征。轉(zhuǎn)移途徑： 1.直接播散與浸潤直接播散與浸潤 食管壁內(nèi)直接擴散食管壁內(nèi)直接擴散 2. 2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 較常見較常見 3.3.血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 較少

7、見較少見三、輔助檢查與治療原則三、輔助檢查與治療原則 輔助檢查輔助檢查: :1.X1.X線吞鋇檢查線吞鋇檢查2.2.食管內(nèi)窺鏡檢查食管內(nèi)窺鏡檢查3.3.食管的食管的CTCT掃描掃描4.4.脫落細胞學檢查脫落細胞學檢查 隆起型隆起型 潰瘍型潰瘍型 小結(jié)節(jié)積簇型小結(jié)節(jié)積簇型 腫塊型腫塊型 髓質(zhì)型髓質(zhì)型 硬化型硬化型三、輔助檢查與治療原則三、輔助檢查與治療原則治療原則治療原則: : 食管癌早期的治療應該是應該采用手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)藥治療相食管癌早期的治療應該是應該采用手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)藥治療相結(jié)合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫(yī)保守治療。結(jié)合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫(yī)保守治療。 一

8、、手術(shù)治療一、手術(shù)治療 食道癌根治術(shù)（頸、胸、腹切口）食道癌根治術(shù)（頸、胸、腹切口）+ +空腸造瘺術(shù)空腸造瘺術(shù) 食道內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)食道內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù) 食管鈍性剝離或內(nèi)翻撥脫術(shù)食管鈍性剝離或內(nèi)翻撥脫術(shù)+ +食道胃頸部吻合術(shù)食道胃頸部吻合術(shù) 根治性食管癌切除及食管重建術(shù)根治性食管癌切除及食管重建術(shù) 手輔助胸腔鏡根治性食管癌切除及食管重建術(shù)手輔助胸腔鏡根治性食管癌切除及食管重建術(shù) 三、輔助檢查與治療原則三、輔助檢查與治療原則二、化療、放療二、化療、放療食管癌術(shù)前化療食管癌術(shù)前化療 成為新的治療金標準，據(jù)第成為新的治療金標準，據(jù)第2525屆歐洲醫(yī)學腫瘤學協(xié)屆歐洲醫(yī)學腫瘤學協(xié)會大會提供的資料，術(shù)前給

9、予順鉑和氟尿嘧啶可顯著提高食管癌患者的術(shù)會大會提供的資料，術(shù)前給予順鉑和氟尿嘧啶可顯著提高食管癌患者的術(shù)后生存率。后生存率。食管癌放射治療食管癌放射治療的適應癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠的適應癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠處轉(zhuǎn)移，明顯惡液質(zhì)，嚴重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治療，包處轉(zhuǎn)移，明顯惡液質(zhì)，嚴重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治療，包括根治性放療和姑息放療。括根治性放療和姑息放療。 三、介入治療（食道支架植入術(shù)）三、介入治療（食道支架植入術(shù)） 介入治療食道癌是近年來較先進而且效果較好的方法之一，介入治療介入治療食道癌是近年來較先進而且效果較好的方法之一，介入治療是指電化

10、學介入配合粒子支架技術(shù)，該技術(shù)治療過程簡便，見效迅速，患是指電化學介入配合粒子支架技術(shù)，該技術(shù)治療過程簡便，見效迅速，患者治療后即可正常吃飯。者治療后即可正常吃飯。 三、輔助檢查與治療原則三、輔助檢查與治療原則三、中醫(yī)藥治療方法三、中醫(yī)藥治療方法 中醫(yī)認為，食道癌病機之根本為陽氣虛弱，機體功能下降，主強治療宜中醫(yī)認為，食道癌病機之根本為陽氣虛弱，機體功能下降，主強治療宜溫陽益氣，扶助正氣，提高機體功能，所以治療主方要體現(xiàn)這一中醫(yī)治療原溫陽益氣，扶助正氣，提高機體功能，所以治療主方要體現(xiàn)這一中醫(yī)治療原則。則。 中草藥目前可治療食道癌、賁門癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不中草藥目前可治療食道癌、賁

11、門癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不斷、入食即吐、反流食、吞咽困難、消瘦、聲音嘶啞、胸悶、乏力、病灶反斷、入食即吐、反流食、吞咽困難、消瘦、聲音嘶啞、胸悶、乏力、病灶反射性疼痛等不同癥狀都有良好的果。射性疼痛等不同癥狀都有良好的果。 并發(fā)癥：并發(fā)癥：1 1惡病質(zhì)惡病質(zhì) 2 2出血或嘔血出血或嘔血3 3若有肺、肝、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)呼吸困難、黃疸、腹若有肺、肝、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)呼吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應臟器的特有癥狀。水、昏迷等相應臟器的特有癥狀。4 4HomerHomer綜合征綜合征 5 5水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂6 6吸入性肺炎吸入性肺炎 7 7聲音嘶啞聲音嘶啞 8

12、 8食管穿孔食管穿孔 四、報告病例四、報告病例 患者患者 xxx xxx 男性男性 69 69歲歲 于于2015-03-11 152015-03-11 15：0505步行入住消化內(nèi)科。步行入住消化內(nèi)科。 主訴主訴 惡心、干嘔惡心、干嘔1 1年，進行性吞咽梗阻半年。年，進行性吞咽梗阻半年。 既往史既往史 既往有既往有“高血壓病高血壓病”史史6 6年余，最高達年余，最高達“200/?mmHg”,“200/?mmHg”,近期服近期服“硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制情況尚可，否認控制血壓，血壓控制情況尚可，否認“冠心病、糖尿病冠心病、糖尿病”病史，否認病史，否認“結(jié)核、傷寒、肝炎結(jié)核

13、、傷寒、肝炎”等傳染病史，否認食物及藥物過敏史，無等傳染病史，否認食物及藥物過敏史，無重大手術(shù)史，無輸血史。重大手術(shù)史，無輸血史。 家族史家族史 家族中無遺傳性疾病及類似病史。家族中無遺傳性疾病及類似病史。 體格檢查體格檢查 T:36.6 P:100T:36.6 P:100次次/ /分分 R:20 R:20次次/ /分分 BP:140/90mmHg BP:140/90mmHg 神清，皮膚神清，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率110110次次/ /分，房顫律，心音強弱不等，余未見異常。分，房顫律，心音

14、強弱不等，余未見異常。四. .報告病例 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者訴患者訴1 1年前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、干嘔，與進食無明顯關(guān)聯(lián)，年前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、干嘔，與進食無明顯關(guān)聯(lián)，發(fā)作數(shù)次不頻繁，故未引起足夠重視，近半年開始出現(xiàn)吞咽梗阻感，癥狀逐發(fā)作數(shù)次不頻繁，故未引起足夠重視，近半年開始出現(xiàn)吞咽梗阻感，癥狀逐漸加重，現(xiàn)進食蔬菜、硬食感吞咽困難，并會出現(xiàn)嘔吐，無燒心、反酸，無漸加重，現(xiàn)進食蔬菜、硬食感吞咽困難，并會出現(xiàn)嘔吐，無燒心、反酸，無腹痛、腹脹，無頭痛、頭昏，無胸悶，活動后稍有氣促，活動耐量無明顯下腹痛、腹脹，無頭痛、頭昏，無胸悶，活動后稍有氣促，活動耐量無明顯下降，無咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱。今為

15、求系統(tǒng)治療來我院門診，降，無咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱。今為求系統(tǒng)治療來我院門診，行胃鏡檢行胃鏡檢查查考慮考慮食道食道CACA可能，故收入住消化內(nèi)科?；颊邜酆媒罊壚疲ㄔ陆揽赡埽适杖胱∠瘍?nèi)科?；颊邜酆媒罊壚疲ㄔ陆? 5斤），偶斤），偶爾飲酒，余無其他不良嗜好。自起病以來，患者精神、食納、睡眠尚可，大爾飲酒，余無其他不良嗜好。自起病以來，患者精神、食納、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯減輕。小便正常，體重無明顯減輕。 輔助檢查輔助檢查 胃鏡：食管胃鏡：食管CACA？淺表性胃炎并胃角糜爛（？淺表性胃炎并胃角糜爛（2015.03.112015.03.11我院）我院） 腹部彩超：肝實質(zhì)光點增多腹部彩超

16、：肝實質(zhì)光點增多(2014.10.13 (2014.10.13 市一醫(yī)院）市一醫(yī)院） 肺功能：通氣正常肺功能：通氣正常(2014.10.13 (2014.10.13 市一醫(yī)院）市一醫(yī)院） 甘油三酯：甘油三酯：2.92mmol/L 2.92mmol/L 總膽固醇：總膽固醇：7.35mmol/L7.35mmol/L 低密度膽固醇：低密度膽固醇：4.87mmol/L(2015.03.09 4.87mmol/L(2015.03.09 市一醫(yī)院）市一醫(yī)院） 心電圖檢查：心房纖顫。心電圖檢查：心房纖顫。(2015.03.09 (2015.03.09 市一醫(yī)院）市一醫(yī)院） 血常規(guī)、肌鈣蛋白正常。血常規(guī)、肌鈣

17、蛋白正常。(2015.03.09 (2015.03.09 市一醫(yī)院）市一醫(yī)院） 住院病史介紹住院病史介紹消化內(nèi)科診療經(jīng)過：消化內(nèi)科診療經(jīng)過：患者入院后完善檢查：三大常規(guī)、肌鈣蛋白、肝腎功能、患者入院后完善檢查：三大常規(guī)、肌鈣蛋白、肝腎功能、 心肌酶譜、心肌酶譜、CEACEA、AFPAFP、血氣分析、血糖基本正常。、血氣分析、血糖基本正常。 凝血常規(guī)：活化部分凝凝血常規(guī)：活化部分凝血酶原時間血酶原時間54.554.5秒。秒。 血脂常規(guī)血脂常規(guī)+ +電解質(zhì)：高密度脂蛋白膽固醇電解質(zhì)：高密度脂蛋白膽固醇0.99mmol/L,0.99mmol/L,血清鈣血清鈣2.19mmol/L,2.19mmol/L

18、,總膽固醇總膽固醇6.53mmol/L,6.53mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇4.86mmol/L. 4.86mmol/L. 胸部平掃胸部平掃+ +增強：符合食管中下段腫瘤改變。糖化血紅蛋白測定：增強：符合食管中下段腫瘤改變。糖化血紅蛋白測定：5.8% 5.8% 病病檢結(jié)果：食管中分化癌。心臟彩超：左房擴大，升主動脈增寬，主動脈瓣檢結(jié)果：食管中分化癌。心臟彩超：左房擴大，升主動脈增寬，主動脈瓣少量反流，二、三尖瓣少量反流，少量反流，二、三尖瓣少量反流，EF 67%EF 67%。予制酸、保護黏膜、補液、抗予制酸、保護黏膜、補液、抗凝等支持對癥治療。凝等支持對癥治療。 心血管內(nèi)

19、科會診意見：心血管內(nèi)科會診意見：1.1.完善甲亢完善甲亢3 3項排除甲亢所致房顫項排除甲亢所致房顫 2. 2.房顫持續(xù)時間房顫持續(xù)時間48h48h，原則上需先抗凝治療原則上需先抗凝治療3 3周再考慮復查?；颊咦渲性u分為高危有抗凝指征，考周再考慮復查?；颊咦渲性u分為高危有抗凝指征，考慮患者近期須行外科手術(shù)，予肝素抗凝，同時服用慮患者近期須行外科手術(shù)，予肝素抗凝，同時服用“美托洛爾緩釋片美托洛爾緩釋片”控控制心室率，術(shù)后再改用口服華法令抗凝制心室率，術(shù)后再改用口服華法令抗凝, ,達標達標3 3周后再到心內(nèi)科門診抗凝行周后再到心內(nèi)科門診抗凝行復律準備。復律準備。住院病史介紹我科會診意見：我科會診意見

20、：若家屬有意手術(shù)，進一步完善肺功能、心臟彩超、顱腦若家屬有意手術(shù)，進一步完善肺功能、心臟彩超、顱腦CTCT、骨掃描、腹部骨掃描、腹部+ +泌尿系彩超等檢查，并復查凝血功能。消化系泌尿系彩超等檢查，并復查凝血功能。消化系+ +泌尿系彩超：泌尿系彩超：肝多發(fā)囊腫，前列腺多發(fā)性結(jié)實或鈣化灶，門靜脈、膽、脾、胰、雙腎未見肝多發(fā)囊腫，前列腺多發(fā)性結(jié)實或鈣化灶，門靜脈、膽、脾、胰、雙腎未見異常聲像，雙輸尿管不擴張。頭顱異常聲像，雙輸尿管不擴張。頭顱CTCT平掃：右右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死灶可能平掃：右右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死灶可能（陳舊性？）患者及家屬要求轉(zhuǎn)我科手術(shù)，于（陳舊性？）患者及家屬要求轉(zhuǎn)我科手術(shù)，于2015

21、-03-16 092015-03-16 09：2020轉(zhuǎn)我科轉(zhuǎn)我科。診斷診斷: : 1.1.食道食道CACA（中分化鱗癌（中分化鱗癌) 2.) 2.淺表性胃炎并胃角糜爛淺表性胃炎并胃角糜爛 3. 3.高血壓病高血壓病3 3級級 極高危極高危 4. 4.心房顫動心房顫動 5. 5.高脂血癥高脂血癥 6. 6.低鈣血癥低鈣血癥03-1703-17 食道吞鋇：食道食道中段改變，符合食道食道吞鋇：食道食道中段改變，符合食道CACA。完善術(shù)前檢查及準備。完善術(shù)前檢查及準備。03-18 03-18 肺功能結(jié)果正常，骨掃描：第肺功能結(jié)果正常，骨掃描：第4 4、5 5腰椎異常放射性分布，考慮退行腰椎異常放射性

22、分布，考慮退行性變，雙膝關(guān)節(jié)異常放射性分布考慮骨關(guān)節(jié)病。康松濤主任示：患者食道中性變，雙膝關(guān)節(jié)異常放射性分布考慮骨關(guān)節(jié)病?？邓蓾魅问荆夯颊呤车乐邢露沃蟹只┰\斷明確，下段中分化癌診斷明確，擬明日于全麻下行食道癌根治術(shù)擬明日于全麻下行食道癌根治術(shù)。03-19 803-19 8：00 00 患者今日在全麻下行食道癌根治術(shù)（頸、胸、腹切口）患者今日在全麻下行食道癌根治術(shù)（頸、胸、腹切口）+ +空腸造空腸造瘺術(shù)瘺術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫塊位于食道中下段，約，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫塊位于食道中下段，約8cm8cm長。食道旁、縱隔、氣管隆長。食道旁、縱隔、氣管隆突下可見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。決定行食道癌根治術(shù)（頸、胸、腹切

23、口）突下可見數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。決定行食道癌根治術(shù)（頸、胸、腹切口）+ +空腸造空腸造瘺術(shù)。手術(shù)順利，麻醉滿意，將胸段食管及腫塊切除，淋巴結(jié)清掃，徹底止血，瘺術(shù)。手術(shù)順利，麻醉滿意，將胸段食管及腫塊切除，淋巴結(jié)清掃，徹底止血，放置引流管，逐層關(guān)胸、關(guān)腹，縫合頸部切口，術(shù)后送放置引流管，逐層關(guān)胸、關(guān)腹，縫合頸部切口，術(shù)后送SICUSICU復蘇。復蘇。術(shù)后處理措術(shù)后處理措施：施：1.1.呼吸機輔助呼吸，呼吸機輔助呼吸，SICUSICU監(jiān)護。監(jiān)護。2.2.抗炎、補液、營養(yǎng)支持?？寡住⒀a液、營養(yǎng)支持。3.3.維持水電解維持水電解質(zhì)，酸堿平衡。質(zhì)，酸堿平衡。 4. 4.防治并發(fā)癥。防治并發(fā)癥。術(shù)后特別注意觀

24、察的事項：生命體征、血氧術(shù)后特別注意觀察的事項：生命體征、血氧及引流量。及引流量。03-20 1003-20 10：10 10 由由SICUSICU轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，帶入右頸內(nèi)深靜脈、橈動脈、尿管、轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，帶入右頸內(nèi)深靜脈、橈動脈、尿管、鼻胃管、縱隔引流管、空腸造瘺管各鼻胃管、縱隔引流管、空腸造瘺管各1 1條，胸腔閉式引流管條，胸腔閉式引流管2 2根根. .遵醫(yī)囑予心電遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護、重癥監(jiān)護，氧氣吸入，下病重?；颊咝穆时O(jiān)護、重癥監(jiān)護，氧氣吸入，下病重?；颊咝穆?46146次次/ /分，房顫心律，血壓分，房顫心律，血壓163/86mmHg163/86mmHg，血氧，血氧93%93%

25、。D-D-二聚體、血象明顯增高，考慮術(shù)后改變，予加強抗二聚體、血象明顯增高，考慮術(shù)后改變，予加強抗凝、護心、擴血管、抗感染、化痰、護胃、營養(yǎng)支持等治療，注意維持內(nèi)環(huán)境凝、護心、擴血管、抗感染、化痰、護胃、營養(yǎng)支持等治療，注意維持內(nèi)環(huán)境及血流動力學穩(wěn)定，予適當鎮(zhèn)痛治療，密切觀察病情變化及血流動力學穩(wěn)定，予適當鎮(zhèn)痛治療，密切觀察病情變化03-21 03-21 心率心率126126次次/ /分，房顫心律。右側(cè)胸腔閉式引流管引流出分，房顫心律。右側(cè)胸腔閉式引流管引流出淡紅色血性液淡紅色血性液800ml800ml。床旁胸片示：符合食管癌術(shù)后改變，右下肺斑片影，考慮肺部感染。床旁胸片示：符合食管癌術(shù)后改變

26、，右下肺斑片影，考慮肺部感染。加用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑加用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑500ml500ml行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，加用生長抑素泵入預防胃黏膜損行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，加用生長抑素泵入預防胃黏膜損傷出血，予西地蘭傷出血，予西地蘭0.2mg0.2mg靜推控制心率，予中心靜脈補鉀靜推控制心率，予中心靜脈補鉀15ml15ml，患者引流偏，患者引流偏多，予適當增加補液，繼續(xù)抗感染、化痰治療，余治療同前。多，予適當增加補液，繼續(xù)抗感染、化痰治療，余治療同前。03-22 03-22 心率心率107107次次/ /分，房顫心律。分，房顫心律。右側(cè)引流出乳糜胸水右側(cè)引流出乳糜胸水900ml900ml，胸水較多，胸水較多，考慮淋巴瘺可能

27、，停腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑空腸管注入，繼續(xù)禁食，停脂肪乳靜滴，考慮淋巴瘺可能，停腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑空腸管注入，繼續(xù)禁食，停脂肪乳靜滴，增加維生素增加維生素C C、門冬氨酸鳥氨酸及昂丹司瓊一組靜滴，增加靜脈營養(yǎng)支持、門冬氨酸鳥氨酸及昂丹司瓊一組靜滴，增加靜脈營養(yǎng)支持、護肝及止嘔處理，繼續(xù)輸自備白蛋白支持治療，繼續(xù)西地蘭護肝及止嘔處理，繼續(xù)輸自備白蛋白支持治療，繼續(xù)西地蘭0.2mg0.2mg靜推可達靜推可達龍龍300mg300mg泵入控制心率。病檢結(jié)果回報：食管潰瘍型中低分化鱗癌，浸潤管泵入控制心率。病檢結(jié)果回報：食管潰瘍型中低分化鱗癌，浸潤管壁全層，食管旁、隆突下、胃左動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（壁全層，食管旁、隆突下、

28、胃左動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/83/8，1/31/3，5/75/7）。）。03-2403-24 心率心率9696次次/ /分，房顫心律，分，房顫心律，右側(cè)引流乳糜樣胸水共右側(cè)引流乳糜樣胸水共1600ml1600ml。查血常規(guī)：查血常規(guī)：白細胞計數(shù)白細胞計數(shù):12.91:12.91* *109/L,109/L,紅細胞計數(shù)紅細胞計數(shù):4.48:4.48* *1012/L,1012/L,血紅蛋白：血紅蛋白：148.0g/L148.0g/L，血象較前下降，血象較前下降，D-D-二聚體二聚體:22.24ug/ml:22.24ug/ml，較前明顯下降。電解質(zhì)檢查示：低，較前明顯下降。電解質(zhì)檢查示：低氯、低鈉、

29、低鈣血癥。白蛋白氯、低鈉、低鈣血癥。白蛋白:30.0g/L,:30.0g/L,低蛋白血癥較前好轉(zhuǎn)。胸水偏多，低蛋白血癥較前好轉(zhuǎn)。胸水偏多，考慮術(shù)后淋巴管瘺，繼續(xù)加強靜脈營養(yǎng)治療，停腸內(nèi)營養(yǎng)，停阿司匹林空腸考慮術(shù)后淋巴管瘺，繼續(xù)加強靜脈營養(yǎng)治療，停腸內(nèi)營養(yǎng)，停阿司匹林空腸管注入，繼續(xù)西地蘭靜推強心，中心靜脈補鉀管注入，繼續(xù)西地蘭靜推強心，中心靜脈補鉀15ml15ml，繼續(xù)生長抑素泵入減少，繼續(xù)生長抑素泵入減少淋巴液產(chǎn)生，予硝普鈉泵入控制血壓，?？蛇_龍泵入，注意維持體內(nèi)環(huán)境水，淋巴液產(chǎn)生，予硝普鈉泵入控制血壓，?？蛇_龍泵入，注意維持體內(nèi)環(huán)境水，電解質(zhì)平衡，余治療同前。電解質(zhì)平衡，余治療同前。03-

30、25 03-25 患者中午畏寒，患者中午畏寒，T 37.7T 37.7，心率，心率136136次次/ /分，房顫心律，患者中午畏寒分，房顫心律，患者中午畏寒右側(cè)引流乳糜樣胸水共右側(cè)引流乳糜樣胸水共3000ml3000ml。查血常規(guī)：血象較前升高，查血常規(guī)：血象較前升高，E4A+E4A+肝功能：低肝功能：低鈉、低蛋白、低鈣血癥，予增加補液、補鈉、補鈣，繼續(xù)加強營養(yǎng)支持，改鈉、低蛋白、低鈣血癥，予增加補液、補鈉、補鈣，繼續(xù)加強營養(yǎng)支持，改哌拉西林他唑巴坦靜滴加強抗感染治療，繼續(xù)西地蘭、可達龍泵入控制心率，哌拉西林他唑巴坦靜滴加強抗感染治療，繼續(xù)西地蘭、可達龍泵入控制心率，余治療同前。晚班患者余治療

31、同前。晚班患者 T 38.7T 38.7，予冰敷及布洛芬混懸液，予冰敷及布洛芬混懸液10ml10ml空腸管注入空腸管注入退熱處理后退熱處理后T 37.7T 37.7，患者間有言語混亂現(xiàn)象，考慮手術(shù)及發(fā)熱所致的應激，患者間有言語混亂現(xiàn)象，考慮手術(shù)及發(fā)熱所致的應激性精神障礙，予氯丙嗪性精神障礙，予氯丙嗪25mg+25mg+異丙嗪異丙嗪25mg25mg肌注處理，繼觀。肌注處理，繼觀。03-2603-26 1:30 1:30左右患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，查體心率左右患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，查體心率136136次次/ /分，房顫心律，血壓分，房顫心律，血壓150/100mmHg,150/100mmHg,血氧血氧9

32、0%90%，予地塞米松，予地塞米松10mg10mg靜推，異丙嗪靜推，異丙嗪25mg25mg肌注對癥處理，肌注對癥處理，患者有胡言亂語現(xiàn)象，予氯丙嗪患者有胡言亂語現(xiàn)象，予氯丙嗪50mg+50mg+哌替啶哌替啶50mg50mg肌注鎮(zhèn)靜。肌注鎮(zhèn)靜。02:25 02:25 測測 T T 4040，予冰敷及布洛芬混懸液，予冰敷及布洛芬混懸液10ml10ml空腸管注入退熱處理?？漳c管注入退熱處理。0404：30 30 測測 T T 37.537.5, ,心率心率8686次次/ /分分, ,血壓血壓85/50mmHg,CVP 6.5cm85/50mmHg,CVP 6.5cm水柱水柱, ,予加快輸液速度，增予

33、加快輸液速度，增加靜脈補液。加靜脈補液。1010：0000 測測 T 36.8T 36.8, ,心率心率8282次次/ /分分, ,竇性心律，血壓竇性心律，血壓108/67mmHg,108/67mmHg,血氧血氧98%98%，CVP 5.5cmCVP 5.5cm水柱。水柱。右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水3000ml3000ml。查血常規(guī)：血象增高，查血常規(guī)：血象增高，E4A+E4A+肝功能：球蛋白、白蛋白、血鈣降低。肝功能：球蛋白、白蛋白、血鈣降低。康松濤主任示：患者發(fā)熱，考慮肺部感染所致，今日予輸血漿、白蛋白、免康松濤主任示：患者發(fā)熱，考慮肺部感染所致，今日予輸血漿、白

34、蛋白、免疫球蛋白支持治療，停硝酸甘油及可達龍泵入。疫球蛋白支持治療，停硝酸甘油及可達龍泵入。病檢免疫組化結(jié)果回報：病檢免疫組化結(jié)果回報：食食管潰瘍型中低分化鱗癌。管潰瘍型中低分化鱗癌。03-27 03-27 測測 T 36.8T 36.8, ,心率心率7676次次/ /分分, ,竇性心律。肛門已通氣。竇性心律。肛門已通氣。右側(cè)胸腔引流淡右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水紅色清亮胸水1600ml1600ml。床旁胸片：床旁胸片：符合食道癌術(shù)后改變，雙肺紋理增粗模糊，符合食道癌術(shù)后改變，雙肺紋理增粗模糊，右肺見斑塊影，考慮肺部感染。患者病情較前好轉(zhuǎn)，引流液較前減少，繼續(xù)右肺見斑塊影，考慮肺部感染?；颊卟∏?/p>

35、較前好轉(zhuǎn)，引流液較前減少，繼續(xù)補液及補充電解質(zhì)，輸血漿、白蛋白支持治療，停依那普利降壓，加強抗感補液及補充電解質(zhì)，輸血漿、白蛋白支持治療，停依那普利降壓，加強抗感染、化痰，余治療同前。染、化痰，余治療同前。03-283-28 T36.8, T36.8,心率心率128128次次/ /分分, ,房顫心律，予西地蘭靜推控制心率。肛門已房顫心律，予西地蘭靜推控制心率。肛門已通氣。通氣。右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水2300ml2300ml。查血常規(guī)：血象較前下降。查血常規(guī)：血象較前下降。E4A+E4A+肝功能：低鈣、低蛋白血癥。予西地蘭靜推控制心率，繼續(xù)輸自備白蛋肝功能：低鈣、低

36、蛋白血癥。予西地蘭靜推控制心率，繼續(xù)輸自備白蛋白支持治療，繼續(xù)補液及補充電解質(zhì)，余治療同前。白支持治療，繼續(xù)補液及補充電解質(zhì)，余治療同前。03-29 03-29 心率心率116116次次/ /分分, ,房顫心律。房顫心律。右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水1800ml1800ml。食食道吞鋇：道吞鋇：食道癌術(shù)后改變，吻合口無狹窄及瘺。查血常規(guī)：血象較前下降。食道癌術(shù)后改變，吻合口無狹窄及瘺。查血常規(guī)：血象較前下降。E4A+E4A+肝功能：低鈣、低蛋白血癥較前好轉(zhuǎn)?；颊吒亻T已通氣排便，吻合口無肝功能：低鈣、低蛋白血癥較前好轉(zhuǎn)?；颊吒亻T已通氣排便，吻合口無明顯異常，今日停胃腸減壓

37、，改流質(zhì)，予西地蘭泵入控制心率，予拔除胃管，明顯異常，今日停胃腸減壓，改流質(zhì)，予西地蘭泵入控制心率，予拔除胃管，拔管完整。余治療同前。拔管完整。余治療同前。03-30 03-30 患者訴昨晚有呃逆癥狀，予胃復安及氯丙嗪肌注后好轉(zhuǎn)，進食流質(zhì)患者訴昨晚有呃逆癥狀，予胃復安及氯丙嗪肌注后好轉(zhuǎn)，進食流質(zhì)及空腸造瘺管注入流質(zhì)無明顯不適。心率及空腸造瘺管注入流質(zhì)無明顯不適。心率125125次次/ /分分, ,房顫心律。房顫心律。右側(cè)胸腔引右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水流淡紅色清亮胸水2150ml2150ml。查血常規(guī)：血象升高。查血常規(guī)：血象升高。E4A+E4A+肝功能：低蛋白血癥。肝功能：低蛋白血癥。停西咪

38、替丁靜滴，繼續(xù)予西地蘭、可達龍、停西咪替丁靜滴，繼續(xù)予西地蘭、可達龍、KCLKCL泵入控制心率，余治療同前泵入控制心率，余治療同前. .03-31 03-31 心率心率9090次次/ /分分, ,律齊。律齊。右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水2000ml2000ml。胸水常規(guī)：胸水常規(guī)：蛋白定性，弱陽性，胸水生化：乳糜實驗，弱陽性蛋白定性，弱陽性，胸水生化：乳糜實驗，弱陽性, ,結(jié)合檢查情況考慮右側(cè)胸結(jié)合檢查情況考慮右側(cè)胸水一部分為淋巴液，一部分為術(shù)后胸腔滲出液。繼續(xù)予西地蘭、可達龍、水一部分為淋巴液，一部分為術(shù)后胸腔滲出液。繼續(xù)予西地蘭、可達龍、KCLKCL泵入控制心率，可

39、達龍減少泵入速度，加用可達龍口服序貫治療，余治療同泵入控制心率，可達龍減少泵入速度，加用可達龍口服序貫治療，余治療同前前. .04-01 04-01 心率心率9090次次/ /分分, ,律齊。查血常規(guī)：血象較前升高。肝功能：低蛋白血癥律齊。查血常規(guī)：血象較前升高。肝功能：低蛋白血癥較前好轉(zhuǎn)?；颊呓螘r間生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護及重癥監(jiān)護，停病重，較前好轉(zhuǎn)。患者近段時間生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護及重癥監(jiān)護，停病重，予測血壓、脈搏予測血壓、脈搏BIDBID。加用阿米卡星靜滴抗感染，予護胃、止嘔、加強胃動力。加用阿米卡星靜滴抗感染，予護胃、止嘔、加強胃動力及促消化治療，?？蛇_龍泵入，繼續(xù)西地蘭及促消化

40、治療，?？蛇_龍泵入，繼續(xù)西地蘭0.2mg0.2mg靜推強心。予拔除左側(cè)胸腔靜推強心。予拔除左側(cè)胸腔閉式引流管、尿管，拔管完整。余治療同前閉式引流管、尿管，拔管完整。余治療同前. .04-02 04-02 右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水2050ml2050ml。余治療同前余治療同前. .04-0304-03 右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水右側(cè)胸腔引流淡紅色清亮胸水500ml500ml。余治療同前余治療同前. .04-0404-04 右側(cè)胸腔引流黃色右側(cè)胸腔引流黃色1200ml1200ml。余治療同前余治療同前. .04-0504-05 右側(cè)胸腔引流黃色胸水右側(cè)胸腔引流黃色胸水8

41、50ml850ml。查血常規(guī)：血象增高。左側(cè)胸水查血常規(guī)：血象增高。左側(cè)胸水B B超定超定位處行左側(cè)胸腔閉式引流處理，引流出淡紅色血性胸水位處行左側(cè)胸腔閉式引流處理，引流出淡紅色血性胸水1000ml1000ml。余治療同前。余治療同前. .術(shù)前護理診斷01.01.焦慮、恐懼焦慮、恐懼 與得知自已患癌癥，并對手術(shù)恐懼有關(guān)。與得知自已患癌癥，并對手術(shù)恐懼有關(guān)。02.02.吞咽困難吞咽困難 食管腫瘤阻塞管腔所致，主要表現(xiàn)為進行性吞咽困難。食管腫瘤阻塞管腔所致，主要表現(xiàn)為進行性吞咽困難。03.03.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 因長期進食困難，營養(yǎng)攝入不足所致。主要表現(xiàn)為消瘦、貧因長期進食困難，營養(yǎng)攝入不足所致。

42、主要表現(xiàn)為消瘦、貧血、脫水、低蛋白血癥。血、脫水、低蛋白血癥。食管癌的術(shù)前準備1 1. .心理護理心理護理增進溝通，針對性地進行解釋、安慰和鼓勵，建立信賴的護患關(guān)系，使增進溝通，針對性地進行解釋、安慰和鼓勵，建立信賴的護患關(guān)系，使病人認識到手術(shù)是徹底的治療方法，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。病人認識到手術(shù)是徹底的治療方法，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。2 2. .呼吸道準備呼吸道準備 對吸煙者，術(shù)前應勸其嚴格戒煙，指導并訓練病人有效咳痰和腹式深對吸煙者，術(shù)前應勸其嚴格戒煙，指導并訓練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于術(shù)后減輕傷口疼痛，主動排痰，達到增加肺部通氣量，改善缺氧，預防呼吸，以利于術(shù)后減輕傷口疼痛，主動排痰

43、，達到增加肺部通氣量，改善缺氧，預防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。術(shù)后肺炎和肺不張的目的。 3 3. .胃腸道的準備胃腸道的準備(1)(1)保持口腔衛(wèi)生，口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細菌可隨食物或唾液保持口腔衛(wèi)生，口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細菌可隨食物或唾液進入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁重易造成局部染進入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁重易造成局部染, ,影響術(shù)后吻合口愈合，故應影響術(shù)后吻合口愈合，故應保持口腔清潔，進食后漱口保持口腔清潔，進食后漱口, ,并積極治療口腔疾病。并積極治療口腔疾病。 (2) (2)尚能進食者，應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食尚能進食者，應給予高熱量、高蛋白、

44、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食, ,術(shù)前術(shù)前3 3日日改流質(zhì)飲食，術(shù)前改流質(zhì)飲食，術(shù)前1 1日禁飲食。術(shù)前日禁飲食。術(shù)前1 1周遵醫(yī)囑給病人分次口服抗生素溶液，可起到局周遵醫(yī)囑給病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可導致不同程度的梗阻和炎癥。不能進食者，應靜脈補部消炎抗感染作用，因食管癌可導致不同程度的梗阻和炎癥。不能進食者，應靜脈補充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。 診斷診斷食管癌的術(shù)前準備 （3 3）對進食后有滯留或返流者，術(shù)前）對進食后有滯留或返流者，術(shù)前1 1日晚遵醫(yī)囑予

45、以生理鹽水日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ML100ML加抗生加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。術(shù)前禁食瘺。術(shù)前禁食12h12h，禁水，禁水6h6h，術(shù)前晚灌腸。，術(shù)前晚灌腸。 （4 4）結(jié)腸代胃食管手術(shù)病人，術(shù)前）結(jié)腸代胃食管手術(shù)病人，術(shù)前3-53-5日口服抗生素如甲硝唑、慶大霉素等。日口服抗生素如甲硝唑、慶大霉素等。 （5 5）手術(shù)前一天，測血壓、術(shù)前配血、備皮、修剪指甲、皮試等，交代圍手）手術(shù)前一天，測血壓、術(shù)前配血、備皮、修剪指甲、皮試等，交代圍手術(shù)期的注意事項。手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，

46、通過梗阻部位時不能強行進入，以術(shù)期的注意事項。手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻部位時不能強行進入，以免穿破食管。注射完術(shù)前針后送入手術(shù)室。免穿破食管。注射完術(shù)前針后送入手術(shù)室。 4 4. .術(shù)前訓練術(shù)前訓練 教會病人深呼吸，有些咳嗽排痰，教會患者使用呼吸訓練器。教會病人深呼吸，有些咳嗽排痰，教會患者使用呼吸訓練器。床上排便等。床上排便等。 術(shù)后護理診斷 01.01.低效呼吸形態(tài)低效呼吸形態(tài) 與缺氧、術(shù)后傷口疼痛、呼吸耐力下降有關(guān)。與缺氧、術(shù)后傷口疼痛、呼吸耐力下降有關(guān)。 02. 02.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與術(shù)后肺部萎縮與術(shù)后肺部萎縮, ,疼痛導致患者不愿或不易咳出痰液有關(guān)。疼痛導致患者不

47、愿或不易咳出痰液有關(guān)。 0303. .營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào): :低于機體需要量低于機體需要量 與進食量減少或不能進食、消耗增加有關(guān)。與進食量減少或不能進食、消耗增加有關(guān)。 04.04.體液不足體液不足 與乳糜胸、引流液過多、水分攝入不足有關(guān)。與乳糜胸、引流液過多、水分攝入不足有關(guān)。 05.05.水水, ,電解質(zhì)平衡紊亂電解質(zhì)平衡紊亂 與手術(shù)損傷胸導管、淋巴管引起乳糜胸，體液丟失等與手術(shù)損傷胸導管、淋巴管引起乳糜胸，體液丟失等原因有關(guān)。原因有關(guān)。 06.06.疼痛疼痛 與術(shù)后傷口有關(guān)。與術(shù)后傷口有關(guān)。 0 07 7. .有引流失效的危險有引流失效的危險 與管道過多與管道過多, ,容易折疊、阻塞有關(guān)。

48、容易折疊、阻塞有關(guān)。 0808. .焦慮焦慮 與對癌癥的恐懼和擔心疾病預后有關(guān)。與對癌癥的恐懼和擔心疾病預后有關(guān)。 09. 09.并發(fā)癥：并發(fā)癥：發(fā)熱發(fā)熱 與肺部感染有關(guān)。與肺部感染有關(guān)。 10.10.并發(fā)癥：并發(fā)癥：乳糜胸乳糜胸 與手術(shù)損傷胸導管、淋巴管有關(guān)。與手術(shù)損傷胸導管、淋巴管有關(guān)。 11.11.潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥： 有吻合口瘺的可能有吻合口瘺的可能 與局部感染、血液循環(huán)障礙、縫合張與局部感染、血液循環(huán)障礙、縫合張力過大及縫合技術(shù)欠佳有關(guān)。吻合口瘺為術(shù)后嚴重并發(fā)癥，常造成病人死力過大及縫合技術(shù)欠佳有關(guān)。吻合口瘺為術(shù)后嚴重并發(fā)癥，常造成病人死亡。亡。1 12 2. .潛在并發(fā)癥：潛在

49、并發(fā)癥：出血，感染出血，感染 與手術(shù)、有創(chuàng)穿刺、引流管放置有關(guān)。與手術(shù)、有創(chuàng)穿刺、引流管放置有關(guān)。術(shù)后護理診斷術(shù)后護理術(shù)后除了監(jiān)測生命體征等常規(guī)護理外，需注意：術(shù)后除了監(jiān)測生命體征等常規(guī)護理外，需注意： 1.1.呼吸道護理呼吸道護理 保持呼吸道的通暢，予保持呼吸道的通暢，予2-4L/2-4L/分氧氣吸入，鼓勵并協(xié)助患者有分氧氣吸入，鼓勵并協(xié)助患者有效咳痰、霧化吸入、深呼吸、呼吸訓練器練習，注意觀察呼吸頻率及節(jié)律。效咳痰、霧化吸入、深呼吸、呼吸訓練器練習，注意觀察呼吸頻率及節(jié)律。 2 2. .體位與活動體位與活動 術(shù)后取斜坡位，上半身不宜劇烈運動，也不可將頭過于后仰，術(shù)后取斜坡位，上半身不宜劇烈

50、運動，也不可將頭過于后仰，以防吻合口過度牽拉發(fā)生吻合口瘺。加強肢體功能鍛煉，協(xié)助其取舒適臥位，以防吻合口過度牽拉發(fā)生吻合口瘺。加強肢體功能鍛煉，協(xié)助其取舒適臥位，預防壓瘡，防止下肢靜脈血栓。預防壓瘡，防止下肢靜脈血栓。 術(shù)后術(shù)后1212小時即鼓勵病人在床上翻身，有利小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復。于胃腸功能恢復。 3 3. .加強管道的護理加強管道的護理 妥善固定各種引流管，做好標識，保持其引流通暢，防止妥善固定各種引流管，做好標識，保持其引流通暢，防止管道脫出。胸腔閉式引流管保持密閉、無菌、有效引流的狀態(tài)，并密切觀察管道脫出。胸腔閉式引流管保持密閉、無菌、有效引流的狀態(tài)，并密切

51、觀察胸腔引流量及性質(zhì)，胸腔引流液如發(fā)現(xiàn)有異常出血、混濁液、食物殘渣或乳胸腔引流量及性質(zhì)，胸腔引流液如發(fā)現(xiàn)有異常出血、混濁液、食物殘渣或乳糜液排出，則提示胸腔內(nèi)有活動性出血、食管吻合口瘺或乳糜胸，應采取相糜液排出，則提示胸腔內(nèi)有活動性出血、食管吻合口瘺或乳糜胸，應采取相應措施，明確診斷，予以處理。如無異常，術(shù)后應措施，明確診斷，予以處理。如無異常，術(shù)后2 23 3天撥除引流管。天撥除引流管。 術(shù)后護理 4 4. .胃腸減壓護理胃腸減壓護理 (1)(1)保持胃管通暢，維持有效負壓，每隔保持胃管通暢，維持有效負壓，每隔2 24 4小時用生理鹽小時用生理鹽水水101020ml20ml沖洗胃管一次，以保

52、持管腔通暢。妥善固定防止脫出，胃管脫出沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。妥善固定防止脫出，胃管脫出后，應嚴密觀察病情，不應盲目再插入以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。嚴后，應嚴密觀察病情，不應盲目再插入以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。嚴密觀察引流量、性狀、氣味并記錄。術(shù)后第一個密觀察引流量、性狀、氣味并記錄。術(shù)后第一個24h24h引流液約引流液約100-200ml,100-200ml,第第二個二個24h24h約約300ml300ml，術(shù)后，術(shù)后242448h48h引流出少量血液，應視為正常，如引出大量引流出少量血液，應視為正常，如引出大量血液應立即報告醫(yī)生處理。血液應立即報告醫(yī)生處理。 ( (2 2）禁

53、食禁水，不可咽下唾液，并做好口腔護理。）禁食禁水，不可咽下唾液，并做好口腔護理。 （3 3）胃腸減壓持續(xù)）胃腸減壓持續(xù)3-53-5日，待腸鳴音恢復或肛門排氣。食道吞鋇檢查示無吻日，待腸鳴音恢復或肛門排氣。食道吞鋇檢查示無吻合口瘺方可拔管。合口瘺方可拔管。 （4 4）拔胃管時，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人吸氣并屏）拔胃管時，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。善處理胃腸減壓裝置。術(shù)后護理5 5. .心理護理心理護理

54、 術(shù)后多巡視病房，安慰和鼓勵患者，并對術(shù)后可能出術(shù)后多巡視病房，安慰和鼓勵患者，并對術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀、反應及治療方案向患者和家屬做必要的說明，增加對醫(yī)現(xiàn)的癥狀、反應及治療方案向患者和家屬做必要的說明，增加對醫(yī)務人員的信任，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于機體的康復。務人員的信任，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于機體的康復。6 6. .疼痛護理疼痛護理 采取安慰患者、分散患者注意力，改變體位，促進有采取安慰患者、分散患者注意力，改變體位，促進有效通氣，解除腹脹等措施以緩解疼痛，如疼痛劇烈者，術(shù)后效通氣，解除腹脹等措施以緩解疼痛，如疼痛劇烈者，術(shù)后1-21-2日可日可適量使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。適量使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥

55、物。 飲食的護理？飲食的護理？7 7. .飲食護理飲食護理 (1)(1)術(shù)后術(shù)后3-63-6天吻合口處于充血水腫期，應嚴格進食。禁食期間天吻合口處于充血水腫期，應嚴格進食。禁食期間持續(xù)胃腸減壓，予靜脈營養(yǎng)支持。進食原則：盡量減少對食管的刺激，溫熱持續(xù)胃腸減壓，予靜脈營養(yǎng)支持。進食原則：盡量減少對食管的刺激，溫熱適中（適中（37-4237-42），少食多餐，由稀到干，細嚼慢咽，飲食量逐漸增加，避），少食多餐，由稀到干，細嚼慢咽，飲食量逐漸增加，避免進食刺激性食物。免進食刺激性食物。 (2) (2)進食后取斜坡臥位，飯后進食后取斜坡臥位，飯后2 2小時內(nèi)不要平臥，應散步或輕微活動，睡眠小時內(nèi)不要平

56、臥，應散步或輕微活動，睡眠時把枕頭墊高，以利于胃內(nèi)容物及時排空，防止返流性食管炎發(fā)生。時把枕頭墊高，以利于胃內(nèi)容物及時排空，防止返流性食管炎發(fā)生。 (3) (3) 注意觀察進食反應，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發(fā)熱。注意觀察進食反應，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發(fā)熱。 (4) (4)食管胃吻合術(shù)的病人，可能有胸悶、進食后呼吸困難。建議病人少食多食管胃吻合術(shù)的病人，可能有胸悶、進食后呼吸困難。建議病人少食多餐，經(jīng)餐，經(jīng)1 1- -2 2個月后，此癥狀多可緩解。個月后，此癥狀多可緩解。術(shù)后的進食程序術(shù)后的進食程序 術(shù)日至拔除胃管術(shù)日至拔除胃管 絕對禁食，可根據(jù)病情予鼻飼絕對禁食，可根據(jù)病情

57、予鼻飼 拔管后第拔管后第1 1天天 飲水或淡鹽水飲水或淡鹽水50ml50ml，1 1次次/2 h/2 h 第第2 2天天 淡味米湯淡味米湯50ml50ml，1 1次次/2 h/2 h 第第3 36 6天天 清淡肉清淡肉/ /米湯每日遞增米湯每日遞增50ml50ml至至200ml200ml，1 1次次/2h/2h 第第7 7天天 半量流質(zhì)飲食半量流質(zhì)飲食, ,不限水不限水 第第8 89 9天天 全量流質(zhì)飲食全量流質(zhì)飲食 第第1010天天 半流質(zhì)半流質(zhì) 第三周第三周 饅頭、蛋糕、軟飯等成團狀的普通食物饅頭、蛋糕、軟飯等成團狀的普通食物 第四周第四周 普通飲食，三個月內(nèi)避免進食過硬食物普通飲食，三個

58、月內(nèi)避免進食過硬食物 術(shù)后護理7 7. .并發(fā)癥的觀察并發(fā)癥的觀察 (1)(1)乳糜胸：乳糜胸：正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸導管伴行，手術(shù)中在分離食管時有將它損傷的可能，如果賁門癌向周圍組織胸導管伴行，手術(shù)中在分離食管時有將它損傷的可能，如果賁門癌向周圍組織外侵嚴重，則手術(shù)中發(fā)生胸導管損傷的可能性更大。胸導管損傷在手術(shù)后外侵嚴重，則手術(shù)中發(fā)生胸導管損傷的可能性更大。胸導管損傷在手術(shù)后24h24h多多能表現(xiàn)出來，胸腔引流管引流量多在每天能表現(xiàn)出來，胸腔引流管引流量多在每天500ml500ml以上。如果病人開始進食，引流以上。如果病人開始進

59、食，引流量更大。量更大。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2-102-10天，天，病人可有胸悶、氣急、心悸等癥狀，病人可有胸悶、氣急、心悸等癥狀，縱縱隔移向健側(cè)，隔移向健側(cè)，BPBP，P,P,重者可發(fā)生休克重者可發(fā)生休克, ,胸部攝片可發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)大量液體。胸部攝片可發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)大量液體。一一旦確診乳糜胸旦確診乳糜胸應及時作胸腔閉式引流，排除積液，使肺復張以利胸導管損傷處應及時作胸腔閉式引流，排除積液，使肺復張以利胸導管損傷處愈合。愈合。另外加強靜脈補液和營養(yǎng)支持，避免攝入含脂類的藥物和食物，以免混另外加強靜脈補液和營養(yǎng)支持，避免攝入含脂類的藥物和食物，以免混淆引流液的性質(zhì)。淆引流液的性質(zhì)。如經(jīng)

60、上述處理，嚴密觀察天后，乳糜液流量無減少，如經(jīng)上述處理，嚴密觀察天后，乳糜液流量無減少，應往胸腔里注入粘連劑（高滲糖或滑石粉）促進淋巴管瘺口部位粘連愈合，如應往胸腔里注入粘連劑（高滲糖或滑石粉）促進淋巴管瘺口部位粘連愈合，如仍無效，仍無效，應再次開胸進行胸導管破裂處縫合結(jié)扎。不能拖延時間過長，以免病應再次開胸進行胸導管破裂處縫合結(jié)扎。不能拖延時間過長，以免病人營養(yǎng)消耗過多，增加手術(shù)危險性。人營養(yǎng)消耗過多，增加手術(shù)危險性。 并發(fā)癥的觀察并發(fā)癥的觀察(2)(2)吻合口瘺吻合口瘺: : 其發(fā)生原因主要與手術(shù)技術(shù)、吻合口有無張力、吻合口有無其發(fā)生原因主要與手術(shù)技術(shù)、吻合口有無張力、吻合口有無繼發(fā)感染、