慢性心衰指南解讀

1、中山市人民醫(yī)院心內(nèi)科黃炫生丘某，54Y，男性，因“反復(fù)胸悶10年，加重1天”住院（10-04-22）。有吸煙史，無(wú)高血壓病史。PE：BP:169/81mmHg P:98bpm 雙肺底有濕啰音實(shí)驗(yàn)室檢查：CHOL：5.55mmol/L, TG:2.06mmol/L TNT(+)EKG:v4-v6 ST段壓低0.2-0.3mv主動(dòng)脈AO32(d) 左心房LA48(s) 右室流出道RVOT32(d)右心室RV16(d) 室間隔IVS7(d) 左心室LV85(d)左室后壁LVPW9(d) 右心房RA45x44(s) 肺動(dòng)脈PA27(d)左室流出道LVOT43(d)左心功能測(cè)定心率HR82.2BPM 每

2、搏輸出量SV128ml 心輸出量CO10.5L/M射血分?jǐn)?shù)EF0.32 左室縮短率FS15.9 E/A1CDFI示：房、室間隔未見(jiàn)異常血流征。 二尖瓣瓣膜未見(jiàn)增厚、脫垂及光團(tuán)附著，瓣下結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常，CDFI見(jiàn)少量返流，返流面積約2.2c，Vmax:4.72m/s PG:89.1mmHg主動(dòng)脈不寬，波幅正常。肺動(dòng)脈主干及左、右肺動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。各瓣膜未見(jiàn)明顯增厚、脫垂。左房、左室增大。室間隔、左室后壁未見(jiàn)增厚，左室壁活動(dòng)普遍減弱，活動(dòng)幅度約4mm。診斷：1.冠心病 急性冠脈綜合征 兩支血管病變 全心擴(kuò)大 心功能 級(jí) 2.高血壓病2級(jí)，極高危組 阿司匹林腸溶片 0.1 qd 氯吡格雷片 75

3、mg qd 阿托伐他汀 40mg qn 曲美他嗪片 20mg tid 培哚普利片 8mg qd 美托洛爾片 37.5mg bid 呋塞米片 20mg qd 螺內(nèi)酯片 20mg qd 1個(gè)月后癥狀消失1年后心功能NYHA 1級(jí) BP:120/70mmHg P:60 bpm胸片：左心室增大，未見(jiàn)肺水腫10-04-22左心室 85(d)EF：0.32左室壁活動(dòng)普遍減弱，活動(dòng)幅度約4mm。12-09-14左心室 68(d)EF：0.45左室下壁活動(dòng)減弱。2014-12-13左心室 55(d)EF:0.52 左室壁活動(dòng)未見(jiàn)異常。2010-04-302013-09-072014-12-13患者陳某，46歲

4、，男性，因“活動(dòng)后氣促1月余，雙下肢浮腫1周”入院?；颊?月前感冒后出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，伴咳嗽、少痰，氣促癥狀逐漸加重，并逐漸出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)頭暈頭痛。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)“甲亢、腎炎”病史；無(wú)吸煙史，少量飲酒，約2-3兩/日。體格檢查：T 36.5，P 101次/分，R 20次/分，BP 110/66mmHg，心率101次/分，律齊，心音低鈍，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及明顯舒張期雜音，二尖瓣雜音不明顯。WBC 12.86109/L , NE,78.31%,HGB 161g/L,PLT 133109/L ;心酶：AST 49u/l,LDH 283

5、u/l,HBDH 221u/l,CKMB 22u/l;腎功：CR 93.5umol/l ,UA 579umol/l ; 離子：K 3.78mmol/l 。肝功：ALT 65u/l,AST40u/l 血脂（），GLU 6.89mmol/l，餐后GLU 7.62mmol/l心胸比率約為0.72心臟普遍增大，以左心增大為主，左心室壁增厚，左室側(cè)壁及心尖心肌內(nèi)層肌小梁粗大、紊亂呈網(wǎng)格、隱窩狀，其內(nèi)填充血液，舒張期左室側(cè)壁非致密化層厚度（1.9cm）/致密化心肌厚度（0.9cm）比值大于2，心肌相應(yīng)比值也大于2，電影顯示左室運(yùn)動(dòng)減弱，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣及三尖瓣均見(jiàn)返流征象，以二尖瓣明顯.2012-02-1

6、62011-11-17復(fù)查2012-8-152014-112011-11-17：LA: 51mm LV：82mmEF：0.28 2014-11-11LA56mmLV86mmEF0.46復(fù)查2013-2-22LA:45mmLV:77mmEF:0.40 心力衰竭 (簡(jiǎn)稱心衰) 是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。 心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。分類：按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性中國(guó)心力

7、衰竭診治和診療指南中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.中國(guó)心血管病報(bào)告中國(guó)心血管病報(bào)告20122012北京301醫(yī)院對(duì)1993-2007年因CHF住院的6949例患者進(jìn)行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國(guó)42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因?yàn)樽笮墓δ芩ソ?9%，心律失常13%，猝死13%。中國(guó)中國(guó)35-74歲的人群中，歲的人群中，現(xiàn)患有現(xiàn)患有400萬(wàn)萬(wàn)患者患者慢性心衰慢性心衰發(fā)病率為發(fā)病率為0.9%CHF患者患者住院住院30d死亡率死亡率5.4%心排血量心排血量心肌收縮力心肌收縮

8、力前負(fù)荷前負(fù)荷（舒張期容量）（舒張期容量）后負(fù)荷后負(fù)荷（射血阻抗）（射血阻抗）心率心率房室收縮房室收縮協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌 病 心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄、瓣膜狹窄（半月瓣）（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因中國(guó)心力衰竭診治和診療指南中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.階段階段定義定義患病人群患病人群A（前心衰階段）患者為心衰高危人群，尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也

9、無(wú)心衰癥狀和（或）體征高血壓、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代謝綜合征患者；有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史或心肌病家族史等B（前臨床心衰階段）患者從無(wú)心衰癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟疾病左心室肥厚、無(wú)癥狀性心臟瓣膜病、以往有心肌梗死史的患者等C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟疾病，以往或日前有心衰癥狀和（或）體征有結(jié)構(gòu)性心臟疾病伴氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降者等D（難治性終末期心衰階段）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟疾病，雖積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)因心衰需反復(fù)住院，且不能安全出院者；需長(zhǎng)期靜脈用藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置者治療目的緩解癥狀-糾

10、正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量、減少住院延長(zhǎng)壽命-防止心肌損害加重治療原則綜合多種治療措施、整體管理理念一般治療去除誘發(fā)因素監(jiān)測(cè)體質(zhì)量調(diào)整生活方式藥物治療利尿劑ACEI受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB非藥物治療：心臟再同步化治療（CRT）、ICD 地地高辛高辛 依伐布雷定依伐布雷定 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用用 有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物不能肯定的藥物心理和精神治療心理和精神治療氧氣治療氧氣治療中國(guó)心力衰竭診治和診療指南中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.冠心

11、病是心衰最常見(jiàn)的病因。根據(jù)相應(yīng)的指南治療基礎(chǔ)冠心病，改善其預(yù)后；伴心冠心病是心衰最常見(jiàn)的病因。根據(jù)相應(yīng)的指南治療基礎(chǔ)冠心病，改善其預(yù)后；伴心絞痛首選絞痛首選BBBB（I I類，類，A A級(jí)），如不能耐受加用依伐布雷定、硝酸酯、級(jí)），如不能耐受加用依伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平氨氯地平（IiaIia類，類，A A級(jí)）或尼可地爾（級(jí)）或尼可地爾（IibIib類，類，C C級(jí)）。如使用了級(jí)）。如使用了BBBB，仍有癥狀，加用以上一種藥，仍有癥狀，加用以上一種藥物；如仍有癥狀，選擇第三種藥物。有物；如仍有癥狀，選擇第三種藥物。有MIMI史但無(wú)心絞痛的心衰患者，史但無(wú)心絞痛的心衰患者，ACEIACEI和和

12、BBBB同樣同樣可減少再梗死和死亡的危險(xiǎn)。可減少再梗死和死亡的危險(xiǎn)。高血壓高血壓約約2/32/3的心衰患者有高血壓病史，有效降壓可減少心衰發(fā)生率的心衰患者有高血壓病史，有效降壓可減少心衰發(fā)生率達(dá)達(dá)50%50%。慢性心衰合并高血壓：首先推薦慢性心衰合并高血壓：首先推薦ACEI/ARBACEI/ARB、BBBB和醛固酮受體拮抗劑中和醛固酮受體拮抗劑中的至少的至少1 1種或多種聯(lián)合（種或多種聯(lián)合（I I類，類，A A級(jí)）；如血壓仍高，可加用級(jí)）；如血壓仍高，可加用噻嗪類利噻嗪類利尿劑尿劑（I I類，類，C C級(jí)）；如仍不佳，可再加級(jí)）；如仍不佳，可再加氨氯地平氨氯地平（I I類，類，A A級(jí)）或非洛

13、級(jí)）或非洛地平（地平（IIaIIa類，類，B B級(jí)）。級(jí)）。糖尿病糖尿病約約1/31/3的心衰患者中有糖尿病病史。的心衰患者中有糖尿病病史。糖尿病可使心衰治療效果和預(yù)后較差，糖尿病可使心衰治療效果和預(yù)后較差，ACEI/ARBACEI/ARB和和BBBB可防止可防止心衰發(fā)展，積極控制血糖水平。心衰發(fā)展，積極控制血糖水平。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心衰病程較長(zhǎng)的患者常伴有輕-中度腎功能不全，也是患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素之一。血尿素氮、血肌酐輕度改變通常無(wú)臨床意義，無(wú)需停用改善心衰預(yù)后的藥物血肌酐增至265.2umol/l(3mg/dl)以

14、上，現(xiàn)有治療的效果將受到嚴(yán)重影響且其毒性增加。約1/3的患者急性心衰引起急性腎功能惡化，可稱為I型心腎綜合征。判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度其他生理功能評(píng)價(jià) 有無(wú)并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度 臨床評(píng)估是治療的前提和基礎(chǔ)，貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評(píng)價(jià)。29治療效果的評(píng)估 NYHA心功能 6分鐘步行 超聲心動(dòng)圖 BNP/NT-proBNP 生活質(zhì)量疾病進(jìn)展的評(píng)估 癥狀、治療改變 再住院、死亡預(yù)后的評(píng)定 LVEF、腎功能 低鈉、低血壓 BNP/NT-proBNP30常規(guī)檢查必做特殊檢查選擇超聲超聲心動(dòng)心動(dòng)圖圖心電心電圖圖血常規(guī)，血常規(guī)，生化等生化等胸片胸片BNP，NT-pro

15、BNP心臟核磁心臟核磁冠脈造影冠脈造影心肌核心肌核素素,PET負(fù)荷超聲、負(fù)荷超聲、食道超聲食道超聲心肌活檢心肌活檢治療目標(biāo) 改善癥狀: 防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率 * *以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面, , 現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的 推薦藥物治療推薦藥物治療 ARB/ACEI ARB/ACEI 受體拮抗劑受體拮抗劑 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑心衰治療的金三角心衰治療的金三角針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制（RAASRAAS和交感興奮）

16、和交感興奮）慢性慢性HF-REF（NYHA -IV級(jí)）處理流程級(jí)）處理流程有充血癥狀有充血癥狀/體征體征無(wú)充血癥狀無(wú)充血癥狀/體征體征利尿劑利尿劑+ACEI(或或ARB)+受體阻滯劑受體阻滯劑ACEI(或或ARB)+受體受體阻滯劑阻滯劑仍仍NYHA-級(jí)，級(jí)，LVEF35%加加MRA仍仍NYHA -級(jí)級(jí)LVEF35%竇律且竇律且HR70次次/分分加伊伐布雷定及血管擴(kuò)張劑加伊伐布雷定及血管擴(kuò)張劑仍仍NYHA -級(jí)級(jí)LVEF45%地高辛或及血管擴(kuò)張劑等地高辛或及血管擴(kuò)張劑等一、改善預(yù)后的三種藥物一、改善預(yù)后的三種藥物“金三角金三角” ” （類類) )1 1、ACEI/ARBACEI/ARB（I I類

17、，類，A A級(jí)）級(jí)）2 2、-受體阻滯劑（受體阻滯劑（I I類，類，A/BA/B級(jí)）級(jí)）3 3、醛固酮受體拮抗劑（、醛固酮受體拮抗劑（I I類，類，A/BA/B級(jí)）級(jí)）二、改善癥狀的藥物二、改善癥狀的藥物1 1、利尿劑（利尿劑（I I類，類，C C級(jí)）級(jí)）2 2、地高辛、地高辛(a/b(a/b類，類，B B級(jí)級(jí)) )3 3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b(IIa/b類，類，B/CB/C級(jí)級(jí)) )4 4、其他藥物，如血管擴(kuò)張劑、其他藥物，如血管擴(kuò)張劑心衰常用藥物心衰常用藥物HF-REF的藥物治療的藥物治療降低降低SCDACEI和受體阻滯劑開(kāi)始應(yīng)用的時(shí)間ACEI與受體阻斷劑誰(shuí)先誰(shuí)后的問(wèn)題盡早形

18、成“金三角”避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害35兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，過(guò)去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開(kāi)始加過(guò)去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開(kāi)始加用。新指南用。新指南去掉去掉這要求。對(duì)輕中度水腫，尤其住院患這要求。對(duì)輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用。者，可與利尿劑同時(shí)使用。慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展限鈉，限水的觀念更新限鈉，限水的觀念更新 u限鹽：限鹽：u穩(wěn)定期限制鈉攝入穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后u心功能心功能III-IVIII-IV級(jí)患

19、者有益。級(jí)患者有益。u心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，通常要限制鈉攝心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，通常要限制鈉攝入入2g/d5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)應(yīng)用方法 小劑量開(kāi)始,逐漸加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺內(nèi)酯10-20mg q.d 38HF-REF的藥物治療的藥物治療醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑對(duì)新活素對(duì)新活素過(guò)敏過(guò)敏的患的患者禁用者禁用對(duì)于對(duì)于心源性休克心源性休克或或收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg的患者糾正以上現(xiàn)的患者糾正以上現(xiàn)象后方可使用象后方可使用新活素在心內(nèi)科適用于以下患者慢性慢性H

20、F-REF治療流程治療流程非藥物治療部分非藥物治療部分ICD的一級(jí)的一級(jí)預(yù)防預(yù)防仍仍NYHA -a級(jí)級(jí)且且LVEF35%仍仍NYHA級(jí)級(jí)LVEF35%ICD一級(jí)預(yù)一級(jí)預(yù)防防LVEF35%竇律，竇律，LBBB且且QRS130ms竇律、非竇律、非LBBB且且QRS150ms竇律，竇律，LBBB且且QRS130ms考慮考慮CRT/CRT-D 終末期考慮終末期考慮LVAD和和/或心臟移植或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月個(gè)月射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.典型的心衰癥狀及體征2.心臟（主要是左室）不大，LVEF 45%3.有心臟的結(jié)構(gòu)性改變 (如左室肥厚、左房增大)

21、和或舒張功能障礙。4.符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、肥胖、房顫。5.BNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間。 射血分?jǐn)?shù)保留性心衰射血分?jǐn)?shù)保留性心衰主主要要表表現(xiàn)現(xiàn)其他其他考慮考慮因素因素積極治療基礎(chǔ)疾病控制血壓：收縮壓130/80mmHg（類，A級(jí)） 優(yōu)選ACEI或ARB。改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建術(shù)（a類，C級(jí)）控制慢性房顫的心室率(C)應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(類，C級(jí))治療是主要針對(duì)癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療42心衰住院患者出院后可分為 3 個(gè)階段：易損期：過(guò)渡期（出院后短期）相對(duì)穩(wěn)定期：平臺(tái)期惡化高危期：死亡前期。出院后短期和

22、死亡前期再入院風(fēng)險(xiǎn)最高，而平臺(tái)期較低。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.1、運(yùn)動(dòng)耐量 .心衰患者應(yīng)規(guī)律地進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)以改善心功能和癥狀（I類，A級(jí)） .臨床穩(wěn)定的心衰患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療是有益的（Iia類，B級(jí)）2、多學(xué)科管理方案將心臟?？漆t(yī)師、心理、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)師、基層醫(yī)師、護(hù)士、患者及其家人共同努力結(jié)合在一起。整體治療包括身心、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)和精神方面以顯著提高防治效果、改善預(yù)后。應(yīng)建立這樣的項(xiàng)目并鼓勵(lì)心衰患者加入以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（I類，A級(jí)）3、姑息治療評(píng)估患者生理心理精神方面的需要，著重于緩解心衰和其他并存疾病的癥狀，進(jìn)一步

23、的治療計(jì)劃包括適時(shí)停止ICD功能，考慮死亡和復(fù)蘇處理取向。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.一般性治療：1-2月/次，基本狀況和體檢重點(diǎn)隨訪：3-6月/次，EKG、胸片、UCG、血液生化檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：臨床評(píng)估和利鈉肽檢測(cè)患者及家庭成員教育了解心衰癥狀和體征掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法知曉應(yīng)避免的情況，如過(guò)度勞累、感冒等感染、擅自停藥/加藥等知道需要就真的病情變化明確心衰的定義明確心衰的定義熟悉心衰的診斷流程和方法熟悉心衰的診斷流程和方法能夠?qū)π乃サ膰?yán)重程度作出正確判斷能夠?qū)π乃サ膰?yán)重程度作出正確判斷心衰穩(wěn)定期的患者生活，工作指導(dǎo)。心衰穩(wěn)定

24、期的患者生活，工作指導(dǎo)。基本掌握常用的口服藥物治療原理和藥物基本掌握常用的口服藥物治療原理和藥物治療的管理。治療的管理。能夠確定患者治療的恰當(dāng)?shù)攸c(diǎn)（轉(zhuǎn)診）能夠確定患者治療的恰當(dāng)?shù)攸c(diǎn)（轉(zhuǎn)診）經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)讓心衰患經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)讓心衰患者掌握以下知識(shí)：者掌握以下知識(shí)： 1什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？ 2心力衰竭的危險(xiǎn)心力衰竭的危險(xiǎn)因素有哪些？因素有哪些？ 3心力衰竭的主要心力衰竭的主要癥狀癥狀 4心力衰竭的危害心力衰竭的危害 5心衰的治療方案心衰的治療方案心衰的治療心衰的治療（1 1）提倡用改善生活方式來(lái)預(yù)防和治療）提倡用改善生活方式來(lái)預(yù)防和治療 心衰，控制危險(xiǎn)因素（社區(qū)）心衰，控制危險(xiǎn)因素（社區(qū)）（

25、2 2） 藥物治療（社區(qū)）藥物治療（社區(qū)）（3 3） 介入治療（上級(jí)機(jī)構(gòu)）介入治療（上級(jí)機(jī)構(gòu)）（4 4） 手術(shù)治療（上級(jí)機(jī)構(gòu)）手術(shù)治療（上級(jí)機(jī)構(gòu)）（5 5） 心理教育（社區(qū)與上級(jí)機(jī)構(gòu)共同）心理教育（社區(qū)與上級(jí)機(jī)構(gòu)共同）1建立登記制度建立登記制度 建立健康檔案并進(jìn)行登記，以便觀察、治療建立健康檔案并進(jìn)行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見(jiàn)附錄）和隨訪（隨訪表見(jiàn)附錄）2建立隨訪制度建立隨訪制度（1）心衰患者的治療方案確定后，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期）心衰患者的治療方案確定后，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。隨訪。（2) 患者出院后，低危險(xiǎn)組患者應(yīng)患者出院后，低危險(xiǎn)組患者應(yīng)1-2月隨訪月隨訪一次；中、高危險(xiǎn)組患者無(wú)論是否進(jìn)行介入

26、治一次；中、高危險(xiǎn)組患者無(wú)論是否進(jìn)行介入治療，都應(yīng)至少療，都應(yīng)至少1個(gè)月隨訪一次。個(gè)月隨訪一次。（3）與患者預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間）與患者預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間3加強(qiáng)加強(qiáng)病人病人教育教育：包括對(duì)復(fù)雜治療的教育和生包括對(duì)復(fù)雜治療的教育和生活方式改變的教育活方式改變的教育。 場(chǎng)所場(chǎng)所： 醫(yī)醫(yī) 院，門診，家庭等。院，門診，家庭等。 步驟步驟：1 評(píng)價(jià)患者的知識(shí)，認(rèn)知水平。評(píng)價(jià)患者的知識(shí)，認(rèn)知水平。 2 確定須教授的內(nèi)容及可能出現(xiàn)的學(xué)習(xí)障確定須教授的內(nèi)容及可能出現(xiàn)的學(xué)習(xí)障礙。礙。 3 制定教育計(jì)劃及最有效措施。制定教育計(jì)劃及最有效措施。 4 規(guī)劃如何進(jìn)行強(qiáng)化教育規(guī)劃如何進(jìn)行強(qiáng)化教育 5 嚴(yán)格的評(píng)價(jià)。嚴(yán)格的評(píng)價(jià)。4

27、實(shí)施實(shí)施病人自我病人自我管理管理(1) 有益心臟的飲食。輕，中度有益心臟的飲食。輕，中度HF：限鈉水平：限鈉水平34克克/天。天。 重度重度HF：限鈉限鈉2克克/天。每天入天。每天入液量液量1.5L/D。(2) 戒煙：催眠，針灸療法，尼古丁替代等。戒煙：催眠，針灸療法，尼古丁替代等。(3) 控制體重及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉?？刂企w重及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。(4) 規(guī)劃的體育鍛煉對(duì)無(wú)癥狀的患者控制體重非常重要。晚期規(guī)劃的體育鍛煉對(duì)無(wú)癥狀的患者控制體重非常重要。晚期HF患者患者 如心功能如心功能34級(jí)者，運(yùn)動(dòng)耐量是重要限制，但也鼓勵(lì)進(jìn)級(jí)者，運(yùn)動(dòng)耐量是重要限制，但也鼓勵(lì)進(jìn)行力所能及的平地走路。行力所能及的平地走路

28、。(5) 酒精控制：過(guò)量飲酒可降低心機(jī)收縮力和致心律失常。酒精控制：過(guò)量飲酒可降低心機(jī)收縮力和致心律失常。(6) 注意防寒保暖生活規(guī)律。注意防寒保暖生活規(guī)律。(7) 控制血脂，血糖控制血脂，血糖(8) 康復(fù)鍛煉，包括身體康復(fù)及心理康復(fù)?？祻?fù)鍛煉，包括身體康復(fù)及心理康復(fù)。(9) 預(yù)防感染：感染是病情加重的主要誘因，應(yīng)高度重視，注意預(yù)防感染：感染是病情加重的主要誘因，應(yīng)高度重視，注意預(yù)防感冒，及時(shí)就診。預(yù)防感冒，及時(shí)就診。 分層：分層：1 1級(jí)：有心梗，高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)病，沒(méi)有心衰級(jí)：有心梗，高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)病，沒(méi)有心衰癥狀，能從事日常活動(dòng)和工作癥狀，能從事日?；顒?dòng)和工作2 2級(jí)：尚能生活

29、自理，容易疲勞，稍重體力活動(dòng)則誘級(jí)：尚能生活自理，容易疲勞，稍重體力活動(dòng)則誘發(fā)心衰癥狀。發(fā)心衰癥狀。處理：處理：此部分患者由社區(qū)服務(wù)站的全科醫(yī)生實(shí)施此部分患者由社區(qū)服務(wù)站的全科醫(yī)生實(shí)施管理，督促病人堅(jiān)持醫(yī)院的治療方案，強(qiáng)化患者管理，督促病人堅(jiān)持醫(yī)院的治療方案，強(qiáng)化患者的生活管理了，監(jiān)護(hù)患者的病情變化，如果加重，的生活管理了，監(jiān)護(hù)患者的病情變化，如果加重，步入轉(zhuǎn)診處理步入轉(zhuǎn)診處理分層：分層：3級(jí)：只能勉強(qiáng)生活自理，從事比較輕微的活動(dòng)即級(jí)：只能勉強(qiáng)生活自理，從事比較輕微的活動(dòng)即出現(xiàn)心衰。出現(xiàn)心衰。4級(jí)：基本不能自理，休息時(shí)仍有心衰癥狀。級(jí)：基本不能自理，休息時(shí)仍有心衰癥狀。處理：處理： 如果病情加

30、重，通過(guò)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站如果病情加重，通過(guò)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的全科醫(yī)師的判斷，確認(rèn)患者病情進(jìn)入的全科醫(yī)師的判斷，確認(rèn)患者病情進(jìn)入34級(jí)，級(jí)，即督促病人轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院進(jìn)一步強(qiáng)化治療，切即督促病人轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院進(jìn)一步強(qiáng)化治療，切勿讓病人在家中自行處理。勿讓病人在家中自行處理。當(dāng)您所管理的病人出現(xiàn)急性情況時(shí)，如：發(fā)作性當(dāng)您所管理的病人出現(xiàn)急性情況時(shí)，如：發(fā)作性呼吸困難，不能平臥，咳嗽，咳痰，出汗，緊張，呼吸困難，不能平臥，咳嗽，咳痰，出汗，緊張，心率加快，肺部羅音時(shí)心率加快，肺部羅音時(shí) ，可能出現(xiàn)左心衰，我們，可能出現(xiàn)左心衰，我們要立即電話召集急救車，將病人轉(zhuǎn)送到相關(guān)大醫(yī)要立即電話召集急救車，將病人轉(zhuǎn)送到相關(guān)

31、大醫(yī)院。院。 轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入 社區(qū)社區(qū)綜合醫(yī)院綜合醫(yī)院原有癥狀加重原有癥狀加重出現(xiàn)新的癥狀出現(xiàn)新的癥狀須進(jìn)一步檢查及須進(jìn)一步檢查及治療治療其他特殊情況其他特殊情況急性發(fā)作期后急性發(fā)作期后病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定治療方案確定治療方案確定 ECG，X線，線，BNP評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)有無(wú)基礎(chǔ)疾病有無(wú)基礎(chǔ)疾病檢查結(jié)果異常檢查結(jié)果異常UCG/核素核素/MRI檢查結(jié)果異常檢查結(jié)果異常選擇治療選擇治療評(píng)價(jià)病因，程度評(píng)價(jià)病因，程度加劇因素，類型加劇因素，類型其他診斷檢查其他診斷檢查MDCT/CAG檢查結(jié)果正常，無(wú)檢查結(jié)果正常，無(wú)HF或或LV正常正常有懷疑左心功能有懷疑左心功能異常的體征異常的體征有懷疑心衰的體征有懷疑心衰的體征 氣促，咳嗽減輕消失。氣促，咳嗽減輕消失。心衰診斷明確心衰診斷明確 水腫消退，體重穩(wěn)定水腫消退，體重穩(wěn)定 社區(qū)醫(yī)生社區(qū)醫(yī)生 肺部羅音減少或消失肺部羅音減少或消失 急性心衰急性心衰慢性心衰慢性心衰?？漆t(yī)生專科醫(yī)生填寫出院?jiǎn)危簩懨鞑∪嘶厣鐓^(qū)后的填寫出院?jiǎn)危簩懨鞑∪嘶厣鐓^(qū)后的診斷治療及復(fù)查建議，并注明醫(yī)生診斷治療及復(fù)查建議，并注明醫(yī)生姓名和聯(lián)系電話姓名和聯(lián)系電話電話通知社區(qū)電話通知社區(qū) 醫(yī)生醫(yī)生病人獨(dú)自或在家人陪護(hù)下，自帶轉(zhuǎn)病人獨(dú)自或在家人陪護(hù)下，自帶轉(zhuǎn)診單診單社區(qū)社區(qū)（社區(qū)康復(fù)請(qǐng)見(jiàn)下一頁(yè)