慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常(最新版)

1、 慢性腎臟病的慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常礦物質(zhì)和骨代謝異常 饒饒 慧慧湖南省人民醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科湖南省人民醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科以往用語： “腎性骨病”和“腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良”，未能很好地包含鈣、磷代謝紊亂的內(nèi)容。2005年K/DIGO提出統(tǒng)一用語為“慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異?！保–hronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。病因和發(fā)病機(jī)制維生素D代謝異常繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鋁中毒其他：透析方式，透析液，透析膜，透析相關(guān)性淀粉樣變，糖皮質(zhì)激素，性激素等。腎臟是合成維生素D活性代謝產(chǎn)物1,25-(OH)2D3的主要器官。維

2、生素D的重要作用在于維持正常的鈣磷乘積，保障骨礦化。慢性腎衰時(shí)體內(nèi)1,25-(OH)2D3水平降低，其血漿水平與腎小球?yàn)V過率存在直接關(guān)聯(lián)。慢性腎衰患者存在1,25-(OH)2D3抵抗，生理劑量的1,25-(OH)2D3不能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)形成的骨軟化，需超劑量的1,25-(OH)2D3才能改善臨床癥狀和生化指標(biāo)。Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28病因和發(fā)病機(jī)制維生素D代謝異常繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鋁中毒其他：慢性腎功能不全早期即出現(xiàn)PTH升高，升高幅度與腎損害程度一致1,25-(OH)2D3缺乏及血磷濃度升高導(dǎo)致血鈣水平降低是刺激P

3、TH分泌的重要因素甲狀旁腺細(xì)胞的鈣調(diào)定點(diǎn)上移是慢性腎衰患者PTH分泌增加的另一因素 PTH通過骨細(xì)胞上的受體提高破骨細(xì)胞的數(shù)量和活性，促進(jìn)骨吸收，并通過激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，加速細(xì)胞分解使成骨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增加，促進(jìn)纖維組織形成促進(jìn)骨質(zhì)中鈣溶解，增加腸道及遠(yuǎn)端腎小管對(duì)鈣的重吸收，同時(shí)促進(jìn)尿磷排泄，使血鈣濃度升高，血磷濃度降低病因和發(fā)病機(jī)制維生素D代謝異常繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鋁中毒其他：是全身性疾病，常具有下列一個(gè)或一個(gè)以上：1.鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)；2.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(ROD)：骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常；

4、3.血管或其他軟組織鈣化。SHPTPTHPTH加重加重Ca.P代謝異常代謝異常皮膚搔癢皮膚搔癢貧血貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變心、血管病變骨吸收增加，陷窩形成骨吸收增加，陷窩形成纖維組織增生纖維組織增生新骨形成也增加新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化轉(zhuǎn)移性鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT) 糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁磷、甲狀旁腺功能亢進(jìn)磷、甲狀旁腺功能亢進(jìn)低低轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)骨骨病病高高轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)骨骨病病低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病： 主

5、要特點(diǎn)為骨形成率降低 組織形態(tài)學(xué)有兩種表現(xiàn)：骨軟化或骨再生不良。高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨?。?組織表現(xiàn)為纖維性骨炎，即甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨??；也可表現(xiàn)為混合型骨病。甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨?。?骨形成率高 骨礦化率高 組織學(xué)特征：骨小梁周圍出現(xiàn)大量的纖維化，伴成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性增加。破骨細(xì)胞數(shù)量和吸收表現(xiàn)均明顯增加，破骨細(xì)胞穿入骨小梁形成大量吸收腔隙。l并非所有的慢性腎衰竭病人并非所有的慢性腎衰竭病人( (包括透析前或開始透析治包括透析前或開始透析治療后療后) )都出現(xiàn)繼發(fā)甲旁亢，當(dāng)都出現(xiàn)繼發(fā)甲旁亢，當(dāng)GFR60ml/minGFR6565易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化GFRGFR小于小于15ml/(min

6、.1.73m15ml/(min.1.73m2 2) )或行透析治療的患者，血或行透析治療的患者，血磷水平不超過磷水平不超過5.5mg/dl5.5mg/dl，鈣磷乘積應(yīng)，鈣磷乘積應(yīng)55mg55mg2 2/dl/dl2 2。 飲食控制飲食控制（奶，豆，內(nèi)臟，肉，可樂）（奶，豆，內(nèi)臟，肉，可樂） 磷的攝入：磷的攝入：9 900mg/00mg/天天使用磷結(jié)合劑使用磷結(jié)合劑 磷的結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣磷的結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%40%） 碳酸鑭碳酸鑭 ( (不含鈣不含鈣) ) 醋酸鈣（含鈣醋酸鈣（含鈣25%25%） 司維拉姆司維拉姆 ( (不含鈣不含鈣) ) 高鈣血癥或合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣化的

7、患者：高鈣血癥或合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣化的患者：使用使用不不含鈣含鈣結(jié)合劑結(jié)合劑 確保合適的劑量及餐中服用確保合適的劑量及餐中服用 維持維持血鈣在正常水平的低限血鈣在正常水平的低限l低血鈣低血鈣 血鈣血鈣70pg/ml,470pg/ml,4期期110pg/ml110pg/ml，5 5期期300pg/ml300pg/ml ）治療前糾正鈣、磷水平異常，治療前糾正鈣、磷水平異常， 使使CaCa P 55 mg P1000pg/ml,3PTH 1000pg/ml,37ug7ug，每周，每周2 23 3次，口服次，口服PTH 1000pg/ml, 4PTH 1000pg/ml, 46ug6ug，

8、每周，每周2 2次（次（8 812ug/w12ug/w）第1月第2月第3月目的：對(duì)比常規(guī)劑量（目的：對(duì)比常規(guī)劑量（0.25ug/0.25ug/天）與兩種沖擊劑量（天）與兩種沖擊劑量（2ug2ug每周每周2 2次，次，4ug4ug每周每周2 2次）對(duì)繼發(fā)性甲旁亢的療效次）對(duì)繼發(fā)性甲旁亢的療效杜學(xué)海等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234杜學(xué)海,張凌等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234III、劑量調(diào)整若若iPTHiPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的 25-50% 25-50%，或隔日服用。根據(jù)，或隔日服用。根據(jù)iPTH

9、iPTH水平調(diào)整劑量，最終水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持選擇最小劑量維持PTHPTH在目標(biāo)范圍在目標(biāo)范圍. .若若iPTHiPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%25-50%。治療治療4 48 8周后周后iPTHiPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法. .原則上應(yīng)以最小的原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量，維持血?jiǎng)┝浚S持血PTH、Ca、P 在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。IV、目標(biāo)范圍根據(jù)根據(jù)CKD的不同分期，要求的不同

10、分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平維持相應(yīng)的正常水平* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣血清總矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度白蛋白濃度g/dl)* CKD5期患者期患者 血血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積：鈣磷乘積： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) V、監(jiān)測(cè)治療的初期，治療的初期，PTHPTH尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活性維生素尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活性維生素D D劑量尚未穩(wěn)劑量尚未穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時(shí)，監(jiān)測(cè)頻率需增加；定及目標(biāo)值變化大

11、時(shí)，監(jiān)測(cè)頻率需增加；反之可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。平均約反之可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。平均約1-31-3月檢測(cè)月檢測(cè)1 1次。次。l對(duì)活性維生素對(duì)活性維生素D D有反應(yīng)，通常在用藥后的有反應(yīng)，通常在用藥后的6-86-8周周, , iPTHiPTH水平下降大約水平下降大約30%-50%30%-50%高磷血癥高磷血癥伴有甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生的病人，其甲狀旁腺上伴有甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生的病人，其甲狀旁腺上維生素維生素D D受體的表達(dá)減少受體的表達(dá)減少抑制PTH的其它藥物活性維生素活性維生素D D類似物類似物 不增加血清鈣及磷水平不增加血清鈣及磷水平 鈣敏感受體激動(dòng)劑鈣敏感受體激動(dòng)劑 降低血清中鈣及降低血清中鈣及

12、PTHPTH水平水平 方便含鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用方便含鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用 西那卡塞西那卡塞 低鈣血癥是禁忌證低鈣血癥是禁忌證介入治療指征: :甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植全切術(shù)加自體移植l經(jīng)治療仍不能控制的有嚴(yán)重癥狀的纖維性骨炎經(jīng)治療仍不能控制的有嚴(yán)重癥狀的纖維性骨炎l頑固的高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化頑固的高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化l鈣化防御鈣化防御l嚴(yán)重瘙癢，有甲旁亢證據(jù)嚴(yán)重瘙癢，有甲旁亢證據(jù)糾正酸中毒也是很重要的慢性代謝性酸中毒使骨中磷灰石、鈉和鉀鹽含量減少；慢性代謝性酸中毒使骨中磷灰石、鈉和鉀鹽含量減少；酸中毒可導(dǎo)致骨細(xì)胞功能

13、發(fā)生改變，例如與成骨相關(guān)的基質(zhì)基因表酸中毒可導(dǎo)致骨細(xì)胞功能發(fā)生改變，例如與成骨相關(guān)的基質(zhì)基因表達(dá)被抑制，同時(shí)伴有破骨活性的增強(qiáng)；達(dá)被抑制，同時(shí)伴有破骨活性的增強(qiáng)；酸中毒可減少腎臟近端小管酸中毒可減少腎臟近端小管1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3的合成，進(jìn)而影響飲食中的合成，進(jìn)而影響飲食中鈣的吸收；鈣的吸收；酸中毒使血中離子鈣、酸中毒使血中離子鈣、PTHPTH和和1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3的穩(wěn)態(tài)平衡關(guān)系發(fā)生改變，的穩(wěn)態(tài)平衡關(guān)系發(fā)生改變，是骨溶解加劇。是骨溶解加劇。K/DOQIK/DOQI關(guān)于慢性腎臟病的骨代謝及其疾病的臨場(chǎng)實(shí)踐指關(guān)于慢性腎臟病的骨代

14、謝及其疾病的臨場(chǎng)實(shí)踐指南建議，血清南建議，血清CO2CPCO2CP應(yīng)維持在應(yīng)維持在22mmol/L22mmol/L。、控制血清磷的水平、將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負(fù)荷、抑制甲狀旁腺過度增生、抑制繼發(fā)性甲旁亢、防止或逆轉(zhuǎn)治療的并發(fā)癥防止引起防止引起增高增高潴留潴留早期治療，避免嚴(yán)重早期治療，避免嚴(yán)重掌握合適劑量的掌握合適劑量的避免過度抑制避免過度抑制治療的是腎性骨病，調(diào)節(jié)的是治療的是腎性骨病，調(diào)節(jié)的是CaCa、P P、PTHPTH，影響的是全身臟器，影響的是全身臟器活性維生素活性維生素D D的應(yīng)用：注意的應(yīng)用：注意早、小、目標(biāo)、持久戰(zhàn)早、小、目標(biāo)、持久戰(zhàn)早：早：早期。早期。RODROD的監(jiān)測(cè)要早，治療要早。的監(jiān)測(cè)要早，治療要早。?。盒。哼m當(dāng)?；钚跃S生素適當(dāng)?；钚跃S生素D D劑量要從小（劑量）開始，并以相對(duì)小的劑量維持劑量要從?。▌┝浚╅_始，并以相對(duì)小的劑量維持在治療目標(biāo)。在治療目標(biāo)。 目標(biāo)：目