住院病人風(fēng)險(xiǎn)評估

1、 主 要 內(nèi) 容一、生活自理能力（ADL）評估，（評估率100%）；二、疼痛評估（評估率100%）；三、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估（評估100%）；四、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估（評估率100%）；五、管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估；六、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估。 一、生活自理能力評估 ADL評分：四級：重度依賴：總分40分，每天評估一次；中度依賴：總分4160分，每周一、周四評估；輕度依賴：總分6199分，每周評估一次；無需依賴：總分100分，入院、出院各評估一次。 疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征，是臨床常見的護(hù)理問題。疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化。疼痛是組

2、織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)，它是一種主觀感受，根據(jù)患者疼痛的癥狀和體征，配合使用“痛尺”和“面部表情”進(jìn)行評估。 二、疼痛評估 （一）疼痛評估方法：1、意識清楚、語言表達(dá)準(zhǔn)確患者，主要使用“數(shù)字等級評定量表”（痛尺）進(jìn)行疼痛評估；2、0分：無痛；1-3分：為輕度疼痛；4-6分：中度疼痛；7-10分：為重度疼痛。3、一般情況下，對不宜用“數(shù)字等級評定量表”或“面部表情量表”評估的病人，如年齡5歲、昏迷病人等，可不評估疼痛分值，但需對病人進(jìn)行綜合觀察。 （二）疼痛評估次數(shù)1、新入院病人將疼痛評分記錄于首次評估；2、所有住院病人每日14：00均常規(guī)評估疼痛分值，疼痛分值為0分，也要

3、進(jìn)行評估； 3、疼痛分值為0-3分者，每日14：00評估1次；4、當(dāng)疼痛分值4-6分者，每日評估2次（14：00、22：00）；5、當(dāng)疼痛分值7-10分者，每日評估4次（2：00、10：00、14：00、22：00）。 （三）記錄要求（三）記錄要求1、當(dāng)患者對鎮(zhèn)痛效果不滿意或主訴疼痛時立即評估疼痛分值，并把結(jié)果記錄于護(hù)理記錄單中。2、將疼痛的處理措施如物理或藥物治療等方法詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄中。 3、當(dāng)病人疼痛加劇時，若采取直腸或靜脈給藥或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物方法時，于給藥后30分鐘評估疼痛分值；若行口服鎮(zhèn)痛藥物若行口服鎮(zhèn)痛藥物時，于給藥后時，于給藥后1小時評估疼痛分小時評估疼痛分值；并動態(tài)觀察鎮(zhèn)痛

4、藥物副作用值；并動態(tài)觀察鎮(zhèn)痛藥物副作用和用藥后效果，并把疼痛分值及和用藥后效果，并把疼痛分值及效果記錄在護(hù)理記錄單上。效果記錄在護(hù)理記錄單上。 跌倒危險(xiǎn)評估表 項(xiàng) 目 得 分1、最近1年內(nèi)或住院中曾發(fā)生跌倒 否=0 是=12、意識欠清，無定向感或躁動不安（其中任一項(xiàng)）否=0 是=13、主訴視覺不佳，影響日常生活能力 否=0 是=14、常需上廁所（如尿頻、腹瀉） 否=0 是=15、活動無耐力，只能短暫站立，需協(xié)助或使用輔助器材可下床 否=0 是=1 三、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估 跌倒管理制度 （一）所有住院病人均按跌倒危險(xiǎn)評估表進(jìn)行評分。 (二）評分3分者，為跌倒高危人群；1、床頭掛防跌倒提示牌，并告訴病人

5、和陪護(hù)者目的及注意事項(xiàng) ，遵醫(yī)囑落實(shí)24小時陪護(hù)。2、保持衛(wèi)生間和病區(qū)地面干燥，防止滑倒；告知病人穿防滑鞋（禁穿一次性拖鞋）、正確使用助行器等。 3、每班每班密切觀察有無跌倒隱患并認(rèn)真交接。每周一、四護(hù)理記錄單上記錄跌倒評分。4、填寫跌倒高危病人登記表一式2份，由病人或家屬確認(rèn)簽定，并簽署防跌倒告知書。（三）評分為12分者：床頭掛防跌倒提示牌，并告訴病人和陪護(hù)者目的、注意事項(xiàng)，并簽署防跌倒告知書，每班加強(qiáng)監(jiān)控。 （四）病人轉(zhuǎn)科時，將跌倒高危病人登記表隨病歷一起交接。（五）病人出院當(dāng)天，將跌倒高危病人登記表填寫完整，一份送護(hù)理部，一份科室存檔。（六）若病人發(fā)生跌倒 ，立即按跌倒應(yīng)急程序處理。1、

6、填寫不良事件主動報(bào)告表24小時內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。2、護(hù)士長及時組織討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，減少病人跌倒的發(fā)生。 1、請您在病房活動或洗漱時穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋。2、跌倒高?；颊咝柙诩覍倥阃铝茉?，淋浴時穿防滑拖鞋，避免滑倒。3、患者有以下情況會使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加：1年內(nèi)發(fā)生過跌倒，年齡大于65歲，步態(tài)不穩(wěn)，視力差，營養(yǎng)不良，虛弱，頭暈頭痛，頻繁上衛(wèi)生間，服用降糖藥、降壓藥、利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、精神類藥物者，需留陪護(hù)一人，專人守護(hù)，隨時保護(hù)患者。 4、臥床超過1天者，下床時會因體位性低血壓致頭暈等引起跌倒。當(dāng)陪護(hù)者不在身邊時不要自行下床活動。如有需求或出現(xiàn)不適，請及時呼叫。您（您的家屬）是

7、跌倒高?；颊撸鷮Ω嬷獌?nèi)容掌握并同意及配合。 （二）墜床風(fēng)險(xiǎn)評分標(biāo)準(zhǔn) （三）墜床風(fēng)險(xiǎn)評估制度 （三）墜床風(fēng)險(xiǎn)評估制度 （三）墜床風(fēng)險(xiǎn)評估制度 （三）墜床風(fēng)險(xiǎn)評估制度 （四）墜床風(fēng)險(xiǎn)告知書 五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估（一）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表 五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估（一）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表 1、評分標(biāo)準(zhǔn)：評分在1518分提示輕度危險(xiǎn)；評分在1314分提示中度危險(xiǎn)；評分在1012分提示高度危險(xiǎn)；評分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測有壓位子發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評分18分應(yīng)系統(tǒng)落實(shí)預(yù)防壓瘡的措施，密切觀察皮膚變化，及時準(zhǔn)確記錄。（二）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn) 2、評估頻次：評分1318分的病人，病情穩(wěn)定者每周一、四評估記錄一次，病情變化隨時評估記錄；評分12分的病人，每天至少評估記錄一次，病情變化隨時評估記錄。 1、對新入院的病人要進(jìn)行皮膚狀況評估，有可能發(fā)生壓瘡的病人，護(hù)士要及時運(yùn)用壓瘡評分量表，動態(tài)地給予客觀、準(zhǔn)確的評估。（三）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估制度 3、凡院外帶入壓瘡、難免壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡由值班護(hù)士及時在網(wǎng)上填寫壓瘡報(bào)告表，護(hù)理部收到報(bào)表后，及時下病房查看，并提出指導(dǎo)意見。 5、當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時，應(yīng)將壓瘡及壓瘡高危病人登記表一式兩份，一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并交接。6、追蹤管理：對批準(zhǔn)的難免壓瘡病例，由護(hù)理部對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時