支氣管擴(kuò)張劑的合理使用課件

1、支氣管擴(kuò)張劑的合理使用支氣管擴(kuò)張劑及祛痰(q tn)藥的合理應(yīng)用 匯報(bào)人：臨床藥師學(xué)員 劉剛強(qiáng)(gngqing) 指導(dǎo)老師：桑林濤 日期：2017年1月2第一頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用支氣管擴(kuò)張劑的藥理作用、機(jī)制(jzh)及特點(diǎn) 第二頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用2 受體激動(dòng)劑作用(zuyng)機(jī)制 受體-鳥核苷酸結(jié)合蛋白( Gs) ，腺苷酸環(huán)化酶(AC) 活化。AC催化ATP 形成(xngchng)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)。細(xì)胞內(nèi)的cAMP 濃度增高, 能活化依賴cAMP的蛋白激酶A ( PKA) 。PKA 可磷酸化許多細(xì)胞內(nèi)調(diào)節(jié)蛋白,并抑制鈣池釋放鈣，降低Ca2+i,從而

2、使支氣管平滑肌松弛。 2 受體激動(dòng)劑第三頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用2 受體激動(dòng)劑作用(zuyng)機(jī)制 還能通過：穩(wěn)定肥大細(xì)胞胞膜，抑制該細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)；興奮(xngfn)氣道內(nèi)副交感神經(jīng)突觸上的2 受體，從而抑制膽堿能神經(jīng)介質(zhì)的傳遞；增加黏液纖毛系統(tǒng)的排痰能力等發(fā)揮哮喘治療作用。但至今尚未完全闡明。 2 受體激動(dòng)劑第四頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用短效藥物(yow)（SABAs） 一般特性：親水性很強(qiáng), 可直接作用于受體膜外活性部位, 始動(dòng)作用很快, 但維持活性狀態(tài)時(shí)間有限, 療效最多維持4 6 小時(shí)。 擴(kuò)張(kuzhng)支氣管的作用強(qiáng)度約為異丙腎上腺素的1020倍，

3、而對心血管的副作用僅為后者的1/10。 常用藥品：沙丁胺醇（Salbutamol）、特布他林 （Terbuatalin）、丙卡特羅（procaterol,美喘清）。2 受體激動(dòng)劑第五頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用短效藥物(yow)（SABAs)給藥途徑：口服、肌肉、靜脈、吸入，吸入最為常用。吸入方法： 1、定量氣霧裝置（MDI）+儲霧罐可提高吸入效果。 2、干粉吸入，需要特殊裝置如diskhaler、turbuhaler、spinhaler等，吸入方法較易掌握，但需要一定的吸入氣流（40L/min）。 3、還可通過射流霧化裝置進(jìn)行(jnxng)霧化吸入，病人只需平靜呼吸吸入藥物即可，方

4、法簡便，療效確切，常用于重癥患者或難以很好配合的患者。 掌握正確的吸入方法非常重要，否則藥效將會大打折扣掌握正確的吸入方法非常重要，否則藥效將會大打折扣。2 受體激動(dòng)劑第六頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用短效藥物(yow)（SABAs）沙丁胺醇：具有強(qiáng)的水溶性。吸入后5起作用，1015達(dá)最高峰，維持4-5h.100-200g/次，3-4次/日。口服2-4mg/次，3次/日?？诜?5起效，1-3h呈最大療效，維持4-6h。0.4mg+5%GS 20ml,iv. 或+5%GS 100ml, ivgtt.由于此法并不比吸入更好，而且不良反應(yīng)發(fā)生率較高，因此已少用。特布他林：水溶性，作用較沙丁

5、胺醇稍弱。吸入后5-15起效，0.5-1h達(dá)高峰，維持4h。250-500 g/次，3-4次/日?？诜?0起效，2-4h達(dá)高峰，維持4-7h。2.5-5.0mg/次，3次/日。0.25mg（兒童5 g/kg)皮下注射，可迅速緩解癥狀(zhngzhung)，不良反應(yīng)較腎上腺素少。丙卡特羅：水溶性，作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于沙丁胺醇。不僅可抑制速發(fā)型氣道痙攣，而且還抑制遲發(fā)型氣道高反應(yīng)性，具有鎮(zhèn)咳作用和抗過敏作用?？诜?5-50 g/次,2次/日。但沒有吸入劑型。2 受體激動(dòng)劑第七頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用前體藥物前體藥物(yow)（班布特羅）（班布特羅）口服大約20%被吸收。吸收后被

6、緩慢(hunmn)代謝成有活性的特布他林。鹽酸班布特羅和中間代謝物對肺組織顯示有親和力，在肺組織內(nèi)也進(jìn)行鹽酸班布特羅特布他林的代謝。 因此在肺內(nèi)活性藥物可以達(dá)到較高濃度。口服本藥后，約7小時(shí)可以達(dá)到活性代謝物特布他林的最大血漿濃度，半衰期為17小時(shí)左右。每天晚上給1次（10-20mg)可維持24h的平喘效果。鹽酸班布特羅及它的代謝物，主要由腎臟排出。 應(yīng)注意。 2 受體激動(dòng)劑第八頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用長效藥物(yow)(LABAs)藥物的親脂性決定其作用時(shí)間的長短，水溶性則決定其起效的快慢。強(qiáng)親脂性藥物如沙美特羅沙美特羅到達(dá)氣道表面的藥物迅速進(jìn)入細(xì)胞膜脂質(zhì)層,然后緩慢地側(cè)向擴(kuò)散

7、至受體結(jié)合位點(diǎn)，表現(xiàn)出內(nèi)在的長效性，但起效緩慢 。 因此，GINA不推薦作為緩解癥狀藥物。福莫特羅福莫特羅具有一定的水溶性和親脂性，故其作用時(shí)間短于弱于沙美特羅，但起效迅速類似于短效2 受體激動(dòng)劑，可作為緩解用藥。LABAs具有抗炎作用，預(yù)激活皮質(zhì)激素受體，并促進(jìn)皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物的核定位過程。 因此聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。目前主要與皮質(zhì)激素聯(lián)合用于哮喘(xiochun)的控制治療。2 受體激動(dòng)劑第九頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用不良反應(yīng)及應(yīng)用不良反應(yīng)及應(yīng)用(yngyng)注意注意SABAs劑量偏大時(shí)可出現(xiàn)心悸、心律失常、手指震顫、頭痛及興奮等。長期使用SABAs時(shí)容易出現(xiàn)耐藥。SA

8、BAs無抗炎作用，長期運(yùn)用會因緩解癥狀而忽視氣道炎的治療，這是很危險(xiǎn)的。 LABAs的抗炎作用還存在(cnzi)爭論，也不主張單獨(dú)使用，常與ICS聯(lián)合。孕婦與普通病人一樣的方法使用能增加心肌氧耗、提高血壓，增加心律失常和低血鉀的發(fā)生率，因此老年患者尤其有心血管并發(fā)癥者，應(yīng)充分注意，盡可能應(yīng)選擇吸入制劑而非口服劑型。2 受體激動(dòng)劑第十頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用藥物的作用藥物的作用(zuyng)及機(jī)制及機(jī)制抗膽堿能類藥物很早就應(yīng)用于哮喘患者的治療(哮喘治療煙)。但傳統(tǒng)的抗膽堿能藥物,因其對M受體作用缺乏選擇性,在阻斷平滑肌上的M3 受體的同時(shí)還阻斷了M2 受體。此外，因其易于吸收可能降

9、低尿流速率和增加眼內(nèi)壓，因此限制了它的廣泛應(yīng)用，尤其(yuq)在老年患者中的應(yīng)用。其作為支氣管擴(kuò)張劑的地位被吸入擬交感藥物特別是2 腎上腺素受體激動(dòng)劑所取代。但近年新型抗膽堿能藥物的開發(fā)又喚起了人們對此類藥品的關(guān)注?？鼓憠A能類藥物第十一頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用藥物(yow)的作用及機(jī)制新一代抗膽堿能藥物為可托品的水溶性衍生物,口服不吸收且保留其局部抗膽堿能效果，常采用(ciyng)吸入給藥。對支氣管平滑肌M1和M3受體有較高的選擇性, 雖也能接合M2受體，但很快解離，對其負(fù)反饋抑制乙酰膽堿釋放的功能影響不大。由于其吸入治療起效較慢，因此沒GINA未能將其列入一線用藥。對于那些遺傳

10、因素決定的對2 受體激動(dòng)劑有不良反應(yīng)的哮喘患者，或?qū)为?dú)應(yīng)用短效2 受體激動(dòng)劑反應(yīng)欠佳者聯(lián)合使用該類藥物可能會取得一定效果。 抗膽堿能類藥物第十二頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用常用常用(chn yn)藥物藥物 溴化異丙托品溴化異丙托品溴化異丙托品( Ipratropium bromide) :為阿托品的異丙基衍生物,主要阻斷M3 膽堿受體,抑制膽堿能神經(jīng)(shnjng)對支氣管平滑肌的控制,產(chǎn)生支氣管舒張作用。但對M1 、M2 和M3 受體無選擇性作用。本品口服不易吸收,一般采用氣霧吸入,5 分鐘起效,30min60min 達(dá)高峰,維持4h6h ,氣霧吸入每次40g80g ,每日4 次

11、。溴化異丙托品與沙丁胺醇的復(fù)合制劑可必特(Combivent) ,每次2 噴,每日3 次?？鼓憠A能類藥物第十三頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用常用常用(chn yn)藥物藥物 溴化氧托品溴化氧托品 溴化氧托品(Oxitropium bromide) :為東莨菪堿衍生物,對M1 、M2 和M3 受體無選擇性作用。具有較強(qiáng)的支氣管平滑肌松弛作用,本品100g 的作用與40g 溴化異丙托品相當(dāng)(xingdng),但作用時(shí)間維持更長,可達(dá)8h。本品口服不易吸收,一般采用霧化吸入,每次100g ,每日3 次?？鼓憠A能類藥物第十四頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用常用常用(chn yn)藥物藥物

12、 噻托溴銨噻托溴銨 噻托溴銨噻托溴銨(Tiotro bromide) :為一種新型長效抗膽堿能藥物,屬于選擇性M3 受體拮抗劑。與溴化異丙托品相比,其支氣管舒張作用更強(qiáng),維持時(shí)間更長。每日吸入給藥1 次，約30分鐘起效，2小時(shí)達(dá)最大效應(yīng)(xioyng)，藥效維持時(shí)間超過24小時(shí)，患者用藥依從性高。 抗膽堿能類藥物第十五頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用不良反應(yīng)和應(yīng)用不良反應(yīng)和應(yīng)用(yngyng)注意注意 少數(shù)患者出現(xiàn)口干、咽部刺激感、惡心和咳嗽。 如使用不當(dāng),氣霧劑進(jìn)入眼內(nèi)可引起輕度可逆性眼調(diào)節(jié)障礙。 對阿托品類藥物過敏者應(yīng)避免使用,青光眼和前列腺肥大患者宜慎用。 該類藥物在孕婦(ynf)

13、中的使用是安全的。 由于老年患者常合并前列腺增生，青光眼發(fā)病率也增加，因此要引起充分注意?？鼓憠A能類藥物第十六頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用藥物的作用藥物的作用(zuyng)及機(jī)制及機(jī)制通過多個(gè)環(huán)節(jié)的作用而產(chǎn)生支氣管舒張： (1) 抑制PDE，增高細(xì)胞內(nèi)cAMP 濃度,使支氣管平滑肌松弛。 (2) 刺激內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放。 (3) 阻斷腺苷受體發(fā)揮拮抗腺苷的作用。 但茶堿的一些(yxi)不良反應(yīng)如刺激中樞神經(jīng)、心律失常和利尿效應(yīng)則與其腺苷拮抗作用有關(guān)。 (4) 抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2 + 的釋放和Ca2 + 在平滑肌細(xì)胞內(nèi)的重新分布,可能與氣道平滑肌舒張有關(guān),但相關(guān)的證據(jù)較少。(5) 還有

14、抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)、增強(qiáng)受體激動(dòng)劑活性等作用(6) 增加可介導(dǎo)電導(dǎo)鉀通道開放。茶堿(ch jin)類藥物第十七頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用茶堿(ch jin)的藥代動(dòng)力學(xué)吸收：口服后血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為60min120min ,注射后1h 血漿和組織間的濃度則達(dá)到平衡。其生物利用度為75 %80 %。半衰期：個(gè)體差異很大,平均為4h12h ,充血性心衰患者半衰期明顯延長(最長可達(dá)23h) 。代謝：絕大部分經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化與清除,僅10 %15 %以原形排出。影響茶堿清除率的因素： (1) 使清除率增高的因素:年齡1 歲16 歲;吸煙;低碳水化合物、高蛋白飲食,誘導(dǎo)酶藥物(苯妥英鈉、利福

15、平、異煙肼、苯巴比妥、卡馬西平、七烯類抗真菌藥) 。 (2) 使清除率降低的因素:肝硬化,COPD ,低氧血癥,高碳酸血癥,心、腎功能不全,病毒感染,老年(lonin)或新生兒,肥胖,高碳水化合物、低蛋白飲食,抑制酶藥物(大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類藥物、甲氰咪胍、心得安,口服避孕藥）。茶堿(ch jin)類藥物第十八頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用常用常用(chn yn)藥物藥物 茶堿與不同鹽或堿基的結(jié)合茶堿與不同鹽或堿基的結(jié)合物物 （1）氨茶堿(Aminophylline)為茶堿與乙二胺形成的復(fù)鹽(f yn)藥物,其水溶性比茶堿高20 倍?？煽诜蜢o脈給藥。一般口服100mg200mg

16、 ,每日3 次;靜脈滴注一般選擇0.25g ,以5 %葡萄糖注射液250ml 稀釋后靜脈滴注,每日1 次2 次。 負(fù)荷量5.6mg/kg ，給藥30min 以上,維持劑量0.5mg/(kgh) 。老年人的維持劑量應(yīng)為0.3mg/( kg h) , 充血性心衰、肺心病者為0.2mg/(kgh) 。 長期使用口服茶堿制劑的患者,可以不再使用負(fù)荷量給藥以避免發(fā)生毒性反應(yīng)。 茶堿(ch jin)類藥物第十九頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用 ( 2) 膽茶堿( Cholinetheophylline) 為茶堿與膽堿形成的復(fù)鹽制劑。本品對胃腸道刺激較小,口服后迅速起效,3h 達(dá)到最大作用(zuyng

17、),一般每次0,2g ,每日3 次。茶堿(ch jin)類藥物常用藥物常用藥物(yow) 茶堿與不同鹽或堿基的結(jié)合物茶堿與不同鹽或堿基的結(jié)合物第二十頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用常用藥物常用藥物 茶堿茶堿(ch jin)N 7 位以不同基團(tuán)取代的衍生物位以不同基團(tuán)取代的衍生物這類藥物的水溶性增加,除多索茶堿外，其它半衰期縮短,作用強(qiáng)度(qingd)不如茶堿,一般僅用于對茶堿或氨茶堿不能耐受的患者。(1) 二羥丙茶堿(Diprophylline)：一般每次口服0.2g ,每日2 次3 次。(2) 羥丙茶堿(Proxyphylline) ：口服每次0.1g0.3g ,每日2 次3 次;肌注

18、或靜脈注射,每次0.2g ,靜脈注射時(shí)用葡萄糖注射液稀釋。(3) 多索茶堿(Doxofylline) :為茶堿的N 7 位連接1 ,3 二氧環(huán)戊基2 甲基的衍生物。其支氣管擴(kuò)張作用為氨茶堿的10 倍15 倍,作用時(shí)間較長,同時(shí)具有鎮(zhèn)咳作用,又無腺苷拮抗作用,因而沒有茶堿的中樞和胃腸道不良反應(yīng),亦無藥物依賴性,一般口服每次400mg ,每日2 次。茶堿(ch jin)類藥物第二十一頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用常用藥物常用藥物(yow) 恩丙茶堿 以3 丙基取代茶堿的3 甲基而新開發(fā)的黃嘌呤衍生物； 其支氣管擴(kuò)張作用為茶堿的5 倍； 無腺苷受體抑制、利尿以及中樞興奮等作用,較茶堿安全(n

19、qun), 但半衰期較茶堿短,為達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需頻繁給藥。一般口服3.5mg/kg/每次 , 2 次/日。茶堿(ch jin)類藥物第二十二頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用常用常用(chn yn)藥物藥物 茶堿緩釋劑或控釋劑茶堿緩釋劑或控釋劑(1)茶堿緩釋劑: 茶喘平(Theovent) 為無水茶堿緩釋膠囊,口服每次250mg500mg ,每日2 次; 舒弗美為茶堿緩釋片,口服每次100mg200mg ,每日2 次。(2) 茶堿控釋片: 葆樂輝(Protheo) 為無水茶堿控釋片,具有(jyu)獨(dú)特的序放核結(jié)構(gòu),可穩(wěn)定地釋放茶堿,口服吸收完全,不受食物的影響?？诜看?00mg ,每日

20、1 次;或每次200mg ,每日1 次2 次。茶堿(ch jin)類藥物第二十三頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用不良反應(yīng)和血藥濃度監(jiān)測不良反應(yīng)和血藥濃度監(jiān)測(jin c)胃腸道不適、頭痛、心悸、神經(jīng)興奮性增加、心律失常,嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐和昏迷。由于茶堿類藥物可通胎盤屏障，會導(dǎo)致胎兒發(fā)生不良反應(yīng)，孕期應(yīng)避免使用。老年患者心血管病合并癥較多，且肝功能減退，較年輕患者更易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)慎重。 血藥濃度監(jiān)測的重要性：因茶堿治療窗狹窄,其有效血藥濃度的上限與其發(fā)生毒副反應(yīng)的濃度十分接近,不同病期、病情程度的患者,其有效劑量亦存在很大的差異,而且臨床上同時(shí)(tngsh)有許多改變茶堿清除率的影

21、響因素存在。理想的血藥濃度為1020g/ml ,少數(shù)人只需要 5g/ml 即可生效,血藥濃度 15g/ml 時(shí)則可出現(xiàn)毒副反應(yīng),當(dāng) 25g/ml 時(shí)為中毒濃度。一般于靜脈給藥后36h 和口服1 周2 周后則應(yīng)開始。危重患者必要時(shí)每日或間日監(jiān)測1 次,門診患者每周復(fù)診時(shí)監(jiān)測1 次。 茶堿(ch jin)類藥物第二十四頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用祛痰藥的分類(fn li)及選用 第二十五頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用祛痰(q tn)藥分類 祛痰藥按機(jī)制分為： 1、惡心( xn)性祛痰藥； 2、刺激性祛痰藥； 3、粘痰溶解藥。第二十六頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用 1、惡心

22、性祛痰藥：氯化銨，愈創(chuàng)木酚甘油醚。能增加呼吸道分泌，使痰液變稀，易于(yy)咯出，如氯化銨、碘化鉀、桔梗、遠(yuǎn)志等，適用于呼吸道炎癥痰稠又難于咳出者。 2、刺激性祛痰藥：一些揮發(fā)性物質(zhì)，如桉葉油、安息香酊等加入沸水中，其蒸氣亦可刺激呼吸道粘膜，增加腺體分泌，使痰液變稀，易于咯出。這類藥適合急性呼吸道炎癥初期痰少而粘滯，不易咯出的情況。第二十七頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用 3、粘痰溶解藥：乙酰半胱氨酸，溴已新，氨溴索，胰蛋白酶等。能使痰液溶解、粘度(zhn d)降低而使痰容易咯出，適用于咯痰困難、痰液粘稠不易咯出者。 第二十八頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用祛痰(q tn)藥的選擇

23、 1、在呼吸道炎癥的初期，如急性支氣管炎、感冒，痰少而稠不易咳出者，以采用惡心性祛痰藥為宜，如氯化銨。鹽類祛痰藥刺激性較大，為了減少胃部不適可以與食物、牛奶或抗酸藥一起服用(f yn)。服用(f yn)氯化銨時(shí)應(yīng)多飲開水。 第二十九頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用 2、對伴有慢性呼吸道炎癥者，可采用(ciyng)松節(jié)油、桉葉油等，1次14毫升，加于約500毫升的熱水中，吸入其蒸氣。既可減少痰量，又能矯正痰的惡臭，并有抗菌消炎的作用。 第三十頁，共三十五頁。支氣管擴(kuò)張劑的合理使用 3、對各種( zhn)原因引起痰粘而不易咳出者，首選鹽酸溴己新，其可使痰液的粘度降低，使之易于咳出，尤其對白色粘痰效果更好，對有膿痰者應(yīng)與抗感染藥物合用。成人1次816毫克，6歲以下兒童，1次48毫克，1日3次。還可選用鹽酸氨溴索