-居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書

1、附件 1-1 居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書第一聯(lián) -1 （出證單位保存）安徽省 市 縣（市、區(qū) ） 行政區(qū)劃代碼 編號： 死者姓名性別1 男，0 未知的性別2 女，9 未說明的性別民族國家或 地區(qū)有效身份 證件類別身份證 ,2 戶口簿 ,3 護照 軍官證 ,5 駕駛證 6 港澳通行證 , 臺灣通行證 9 其他法定證件證件 號碼年齡婚姻 狀況1 未婚 ,2 已婚 ,3 喪偶4 離婚, 9 未說明出生日期年 月 日文化程度1 研究生 ,2 大學(xué) ,3 大專 4 中專, 5 技校, 6 高中 7 初中及以下個人身份11公務(wù)員, 13 專業(yè)技術(shù)人員 , 17 職員21企業(yè)管理者 , 24工人 , 27

2、農(nóng)民, 31 學(xué)生 37現(xiàn)役軍人 , 51 自由職業(yè)者 , 54 個體經(jīng)營者 70 無業(yè)人員 , 80 離退休人員 , 90 其他死亡日期年月日 時分死亡 地點1 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) ,2 來院途中 ,3 家中 4 養(yǎng) 老服務(wù)機構(gòu) ,9 其他場所 ,0 不詳死亡時是否處于妊娠期或 1 是，2 否，妊娠終止后 42 天內(nèi) 1 是，2 否，生前 工作單位戶籍 地址常住 地址可聯(lián)系的 家屬姓名聯(lián)系 電話家屬住 或工作單址位致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時間I. （a） 直接死亡原因（b） 引起 （a） 的疾病或情況（c） 引起 （b） 的疾病或情況（d） 引起 （c） 的疾病

3、或情況II. 其他疾病診斷（促進死亡，但與 導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）生前主要疾病最 高診斷單位1 三級醫(yī)院 , 2 二級醫(yī)院 , 3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 / 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) ,4 村衛(wèi)生室 , 9 其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) , 0 未就診生前主要疾病最高診斷依據(jù)1 尸檢,2 病理 ,3 手術(shù),4 臨床+理化 5臨床, 6 死后推斷 , 9 不詳醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章填表日期： 年 月 日法醫(yī)/ 民警簽名公安部門（蓋章）填表日期： 年 月 日（ 以下由編碼人員填寫 ） 根本死亡原因 :ICD 編碼：死亡調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體癥：被調(diào)查者姓名與死者 關(guān)系聯(lián)系電話死因推斷調(diào)查者簽名注：此表適用于所有死

4、亡個案；被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人；調(diào)查時 身份證和 / 或戶口簿、生前病史卡 .居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書第二聯(lián)（公安部門保存）行政區(qū)劃代碼 編號： 者名 死姓性別民 族國家或 地區(qū)年齡身份證 件類別證件號碼常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡 地點死亡 原因家屬姓名聯(lián)系電話與死者關(guān)系家屬住址或單位民警簽名 簽發(fā)機構(gòu)（醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) / 公安部門）蓋章醫(yī)師/ 法醫(yī)簽名年月日 公安部門意見 （蓋章 ）年月日注：死者家屬持此聯(lián)到公安機關(guān)辦理戶籍注銷手續(xù)；無醫(yī)師/ 法醫(yī)及民警簽字、簽發(fā)機構(gòu)及公安部門蓋章無效。安徽省疾病預(yù)防控制中心印制居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書第一聯(lián) -2 （用于縣區(qū)疾控部門質(zhì)

5、控）安徽省 市 縣（市、區(qū) ） 行政區(qū)劃代碼 編號： 死者姓名性別1 男，0 未知的性別2 女，9 未說明的性別民族國家或 地區(qū)有效身份 證件類別身份證 ,2 戶口簿 ,3 護照 軍官證 ,5 駕駛證 6 港澳通行證 , 臺灣通行證 9 其他法定證件證件 號碼年齡婚姻 狀況1 未婚 ,2 已婚 ,3 喪偶4 離婚, 9 未說明出生日期年 月 日文化程度1 研究生 ,2 大學(xué) ,3 大專 4 中專, 5 技校, 6 高中 7 初中及以下個人身份11公務(wù)員, 13 專業(yè)技術(shù)人員 , 17 職員21企業(yè)管理者 , 24工人 , 27 農(nóng)民, 31 學(xué)生 37現(xiàn)役軍人 , 51 自由職業(yè)者 , 54

6、個體經(jīng)營者 70 無業(yè)人員 , 80 離退休人員 , 90 其他死亡日期年月日 時分死亡 地點1 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) ,2 來院途中 ,3 家中 4 養(yǎng) 老服務(wù)機構(gòu) ,9 其他場所 ,0 不詳死亡時是否處于妊娠期或 1 是，2 否妊娠終止后 42 天內(nèi) 1 是，2 否生前 工作單位戶籍 地址常住 地址可聯(lián)系的 家屬姓名聯(lián)系 電話家屬住址 或工作單位致死的主要疾病診斷疾病名稱（勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概間隔時間I. （a） 直接死亡原因（b） 引起 （a） 的疾病或情況（c） 引起 （b） 的疾病或情況（d） 引起 （c） 的疾病或情況II. 其他疾病診斷（促進死亡，但與 導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況

7、）生前主要疾病最 高診斷單位1 三級醫(yī)院 , 2 二級醫(yī)院 , 3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 / 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)4 村衛(wèi)生室 , 9 其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) , 0 未就診醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章法醫(yī)/ 民警簽名公安部門意見（蓋章）（ 以下由編碼人員填寫 ） 根本死亡原因死亡調(diào)死者生前病史及癥狀體癥：調(diào)查者 姓名與死者 關(guān)系聯(lián)系電話死因推斷調(diào)查者簽名注：此表適用于所有死亡個案；被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人；調(diào)查時 身份證和 / 或戶口簿、生前病史卡 .居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書第三聯(lián)（死者家屬保存）行政區(qū)劃代碼 編號 ： 者名 死姓性別民 族國家或 地區(qū)年齡死者姓名性別1 男， 0 未知的性2 女，9 未說明的有效

8、身份證件類別1 身份證 ,2 戶口簿 ,3 護照4 軍官證 ,5 駕駛證 6 港澳通行證 ,7 臺灣通行證 9 其他法定證件證件號碼出生日期年 月 日文化程度1 研究生 ,2 大學(xué), 中專, 5 技校, 6 初中及以下死亡日期年月日時分死亡地點1 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) ,2 老服務(wù)機構(gòu) ,9 其他生前 工作單位戶籍地址可聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話致死的主要疾病診斷疾病名稱（I. （a） 直接死亡原因（b） 引起 （a） 的疾病或情況（c） 引起 （b） 的疾病或情況（d） 引起 （c） 的疾病或情況II. 其他疾病診斷（促進死亡，但與 導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）生前主要疾病最 高診斷單位1 三級醫(yī)院 ,

9、 2 二級醫(yī)院 , 3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 / 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)4 村衛(wèi)生室 , 9 其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) , 0 未就診醫(yī)師簽名醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章法醫(yī)/ 民警簽名公安部門意見（蓋章）（ 以下由編碼人員填寫 ） 根本死亡原因 :死亡調(diào)死者生前病史及癥狀體癥：調(diào)查者與死者姓 名關(guān)系聯(lián)系電話身份證件類別證件號碼常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地點死亡原因家屬姓名聯(lián)系電話與死者關(guān)系家屬住址或 單位醫(yī)師/ 法醫(yī) 簽名民警簽名簽發(fā)機構(gòu)（醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) / 公安部門）蓋章年月日公安部門意見 （蓋章 ）年月日注：死者家屬持此聯(lián)到公安機關(guān)簽章；無醫(yī)師及民警簽字、 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及派出所蓋章無效； 死于救治機構(gòu)以外的死亡原

10、因系死后推斷。安徽省疾病預(yù)防控制中心印制居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書第一聯(lián) -3 （用于居民健康檔案存檔）省 市 縣（市、區(qū) ） 行政區(qū)劃代碼 編號： 死因推斷調(diào)查者簽名調(diào)查日期年月日注：此表適用于所有死亡個案；被調(diào)查者應(yīng)為死者近親或知情人；調(diào)查時應(yīng)出具以下資料：被調(diào)查者有效身份證件，居住地居委會或村委會證明，死者 身份證和 / 或戶口簿、生前病史卡 .居民死亡殯葬證簽發(fā)機構(gòu)（醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) / 公安部門）蓋章年月日 公安部門意見 （蓋章 ）第四聯(lián)（殯葬部門保存）行政區(qū)劃代碼 編號 ：者名 死姓性別民族國家或 地區(qū)年齡身份證件類別證件號碼常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地點死亡原因家屬姓名

11、聯(lián)系 電話與死者關(guān)系家屬住址或單 位醫(yī)師/ 法醫(yī) 簽名民警簽名年月日 注：死者家屬持此證到殯儀館辦理尸體火化手續(xù) ; 被公安司 法部門判定為非正常死亡者，以公安司法部門開具的居民非正 常死亡證明為殯葬依據(jù)；其余需醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開具者，醫(yī)師 簽字和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章有效； 其中由公安司法部門判定為正常 死亡者，須同時有民警簽字和派出所蓋章。安徽省疾病預(yù)防控制中心印制富不貴只能是土豪，你可以一夜暴富，但是貴氣卻需要三代以上的培養(yǎng)?？鬃诱f “富而不驕，莫若富而好禮。 ” 如今我們不缺土豪，但是我們?nèi)鄙儋F族。高貴是大庇天下寒士俱歡顏的豪氣與悲憫之懷， 高貴是位卑未敢忘憂國的壯志與擔(dān)當(dāng)之志 高貴是先天下之憂而憂的責(zé)任之心。精神的財富和高貴的內(nèi)心最能養(yǎng)成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺中營造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質(zhì)。以貴為尊，在創(chuàng)造了大量物質(zhì)財富的同時，精神也提升一個境界。一個心靈高貴的人舉手投足間都會透露出優(yōu)雅的品質(zhì)，一個道德高貴的社會大街小巷都會留露岀和諧的溫馨，一個氣節(jié)高貴的民族一定是讓人