類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療指南ACR2002

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療最新指南（2002年版）美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)發(fā)布類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（）是一種病因不明的自身免疫性疾病，以對(duì)稱性、侵蝕性滑膜炎為特征，有些患者還有關(guān)節(jié)外受累的表現(xiàn)。的治療指南和藥物治療監(jiān)測(cè)始于年。年，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)遵循循證醫(yī)學(xué)，結(jié)合治療的進(jìn)展，對(duì)版的治療指南作了更新。版的治療指南包括治療目標(biāo)、起始評(píng)估、疾病活動(dòng)評(píng)估、藥物及非藥物治療、各級(jí)醫(yī)師在治療中所承擔(dān)的責(zé)任以及費(fèi)用考慮等多方面內(nèi)容，現(xiàn)摘譯如下。的治療目標(biāo)圖治療示意圖。粗線框代表治療過(guò)程的關(guān)鍵點(diǎn)。反應(yīng)欠佳指 不能耐受，劑量加大至周仍療效不滿意，或者有藥物禁忌證。：緩解病情抗風(fēng)濕藥，：非類固醇類抗炎藥  &

2、#160;治療的最終目標(biāo)是防止和控制關(guān)節(jié)破壞，阻止功能喪失及減少疼痛。圖總結(jié)了治療的途徑。治療開(kāi)始時(shí)要向病人進(jìn)行有關(guān)疾病的教育，為控制癥狀，可適當(dāng)選用非類固醇類抗炎藥、關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素、并用或單用小劑量潑尼松。大多數(shù)新近診斷為的病人應(yīng)該在明確診斷個(gè)月內(nèi)開(kāi)始改善病情的抗風(fēng)濕藥物治療。常用的見(jiàn)表。 因?yàn)樽饔弥饕歉纳撇∏?，而并非治愈，所以的治療將是一個(gè)不斷反復(fù)的過(guò)程?；颊邞?yīng)該定期隨診，評(píng)估疾病活動(dòng)情況以及治療效果。在使用治療期間出現(xiàn)病情反復(fù)發(fā)作、不可接受的疾病活動(dòng)如在接受最大強(qiáng)度的治療方案?jìng)€(gè)月后病情仍進(jìn)行性發(fā)展、或關(guān)節(jié)進(jìn)行性的破壞，則須考慮對(duì)原治療方案進(jìn)行調(diào)整。如果病情活動(dòng)僅限于一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)關(guān)

3、節(jié)，局部注射糖皮質(zhì)激素可能有效。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，須盡早全身使用糖皮質(zhì)激素，或可在短期內(nèi)加大劑量。終末期關(guān)節(jié)破壞導(dǎo)致的難以忍受的關(guān)節(jié)疼痛或由于關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)顯著改變而導(dǎo)致的功能受限，可行外科整形手術(shù)治療。 經(jīng)過(guò)足療程單獨(dú)或聯(lián)合使用治療后病情仍在進(jìn)展，提示病情頑固。最終治療目標(biāo)是達(dá)到病情完全緩解，完全緩解的定義如下：炎癥性關(guān)節(jié)痛消失并非機(jī)械性關(guān)節(jié)痛；無(wú)晨僵；無(wú)疲勞；關(guān)節(jié)檢查中未發(fā)現(xiàn)滑膜炎；影像學(xué)資料不提示骨關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞；血沉及反應(yīng)蛋白水平正常。如病情不能完全緩解，則應(yīng)控制疾病的活動(dòng)性盡可能地減輕患者的關(guān)節(jié)疼痛、維持從事日常活動(dòng)的能力和改善生活質(zhì)量。緩解疼痛的治療中要避免麻醉性止痛藥物的依賴。

4、患者的初始評(píng)估患者的初始評(píng)估應(yīng)記錄疾病活動(dòng)的癥狀、功能狀態(tài)、疾病活動(dòng)的客觀證據(jù)如由觸痛及腫脹關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)評(píng)定的滑膜炎、ESR及CRP水平、機(jī)械性關(guān)節(jié)損害如：運(yùn)動(dòng)功能喪失、骨摩擦音、關(guān)節(jié)不固定、關(guān)節(jié)對(duì)線不良以及關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)外疾病的表現(xiàn)以及影像學(xué)破壞的表現(xiàn)表。醫(yī)師和病人對(duì)于疾病活動(dòng)情況的整體評(píng)估采用視覺(jué)模擬量表對(duì)病人的疼痛、功能或生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，這些參數(shù)在疾病的治療過(guò)程中非常有意義。這些基礎(chǔ)資料在很大程度上方便了疾病進(jìn)展和治療效果的評(píng)估?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)室評(píng)估表包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、類風(fēng)濕因子（RF）、ESR和CRP的測(cè)定，以及雙手、雙足及其它受累關(guān)節(jié)的影像學(xué)基礎(chǔ)資料。 治療方案的選擇有賴于對(duì)預(yù)后進(jìn)行的評(píng)估。

5、以下情況提示預(yù)后不佳：發(fā)病年齡早、高滴度、增高、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)個(gè)。此外，的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、干燥綜合征、表層鞏膜炎和鞏膜炎、間質(zhì)性肺疾病、心包受累、系統(tǒng)性血管炎，以及Feltys綜合征，都提示預(yù)后不良。疾病活動(dòng)性評(píng)估     醫(yī)師應(yīng)對(duì)每一個(gè)隨診的患者進(jìn)行病情活動(dòng)性評(píng)估表。炎性關(guān)節(jié)疾病的癥狀包括晨僵時(shí)間和疲勞時(shí)間的延長(zhǎng)、關(guān)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性滑膜炎提示病情活動(dòng)，應(yīng)考慮更換治療方案。需定期監(jiān)測(cè)和水平，檢查關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，以及進(jìn)行受累關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查。關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的評(píng)定可通過(guò)問(wèn)卷的形式進(jìn)行，如關(guān)節(jié)炎影響健康程度問(wèn)卷和健康狀況評(píng)估問(wèn)卷。 制定了的病情改善及臨床緩解

6、的標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)已應(yīng)用于臨床試驗(yàn)的預(yù)后評(píng)估，但尚未廣泛應(yīng)用于臨床治療。臨床改善的標(biāo)準(zhǔn)要求腫脹及觸痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)改善達(dá)，且下列個(gè)參數(shù)中有個(gè)改善達(dá)：病人的整體評(píng)估、醫(yī)師的整體評(píng)估、病人對(duì)疼痛程度評(píng)估、功能喪失的程度、急性期反應(yīng)物的水平。這些標(biāo)準(zhǔn)被擴(kuò)展用于及，標(biāo)準(zhǔn)臨床改善評(píng)估。也有應(yīng)用包括標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的其他標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床評(píng)估。最近，影像學(xué)的進(jìn)展如評(píng)分也被用于評(píng)估預(yù)后。 的治療 一、的非藥物治療非藥物治療是指對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使患者積極參與制訂治療方案。指導(dǎo)其如何保護(hù)關(guān)節(jié)、如何保持體能、如何進(jìn)行適度的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)以及增力訓(xùn)練等。 二、的藥物治療治療的藥物通常包括、和（或）糖皮質(zhì)激素，使用劑量及作用時(shí)間見(jiàn)表。 1是

7、治療的基本藥物，這類藥物雖具有止痛和抗炎的特性從而可減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，但不能改變疾病進(jìn)程或阻止關(guān)節(jié)破壞，因此不能單獨(dú)用于的治療。 通過(guò)抑制劑環(huán)氧化物酶的異構(gòu)體，即和（或）來(lái)抑制前列腺素的產(chǎn)生。有資料表明選擇性的抑制劑同非選擇性的相比，能顯著地降低嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率，但其療效并不比非選擇性的高，且費(fèi)用高于傳統(tǒng)。 同樣使用治療，患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率是骨關(guān)節(jié)炎患者的兩倍。 導(dǎo)致相關(guān)胃十二指腸潰瘍的危險(xiǎn)因素有高齡歲、潰瘍史、合并使用類固醇激素或抗凝藥、劑量過(guò)大、聯(lián)合使用多種，或者有嚴(yán)重的潛在疾病。對(duì)具有發(fā)生嚴(yán)重胃腸不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素的患者，在使用時(shí)可考慮采取以下方法：使用小劑量潑

8、尼松代替、用去乙酰基的水楊酸藥物、用高選擇性的抑制劑，或使用與胃黏膜保護(hù)藥的聯(lián)合制劑。但并不推薦常規(guī)應(yīng)用受體拮抗劑防止消化不良或?qū)е碌奈改c疾患。臨床試驗(yàn)表明，使用選擇性組病人的胃腸事件顯著降低，但有出現(xiàn)心血管事件的危險(xiǎn)性。為降低心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)，在使用選擇性抑制劑時(shí)，應(yīng)同時(shí)加服抗血小板聚集藥物如小劑量阿司匹林。 2所有的患者都應(yīng)考慮接受治療。任何確診為 的患者，如果具有進(jìn)行性的關(guān)節(jié)疼痛、明顯的晨僵或疲勞、活動(dòng)性滑膜炎、和持續(xù)高水平、或影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)損害，不論使用是否能充分緩解癥狀，都應(yīng)在確診后個(gè)月之內(nèi)開(kāi)始治療。對(duì)于任何存在持續(xù)性滑膜炎以及關(guān)節(jié)破壞而未治療的患者，都應(yīng)即刻開(kāi)始治療以

9、防止和減緩進(jìn)一步破壞。     常用于的包括羥基氯喹、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、和詳見(jiàn)表。較少使用的有硫唑嘌呤、青霉胺、金鹽，美滿霉素以及環(huán)孢霉素?；趯?duì)藥物的安全性、方便性以及費(fèi)用的考慮，許多風(fēng)濕病醫(yī)師首選和，但對(duì)于病情明顯活動(dòng)或提示預(yù)后不良的患者，推薦使用或聯(lián)合用藥。對(duì)于使用有相對(duì)禁忌以及由于療效不佳其劑量已達(dá) 周或不能耐受的患者，推薦使用生物制劑或其他，可單獨(dú)或聯(lián)合使用。育齡婦女使用時(shí)必須采取有效的避孕措施，計(jì)劃懷孕期間或哺乳時(shí)須調(diào)整治療方案。     1和 研究證實(shí)和能有效改善癥狀，尤其對(duì)于早期、病

10、情較輕的患者。不能減緩影像學(xué)方面的破壞，但早期使用可顯著影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后。通常耐受良好，不需要定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，但患者需要定期進(jìn)行眼科檢查以早期發(fā)現(xiàn)可逆的視網(wǎng)膜損害，超過(guò) 的劑量將增加視網(wǎng)膜的損害。起效時(shí)間通常是個(gè)月。 起效比更快，有時(shí)可在開(kāi)始治療個(gè)月后即起效， 并可減緩的影像學(xué)進(jìn)展的速度。通常耐受性良好，但有較多的副作用，包括惡心、腹部不適、偶見(jiàn)白細(xì)胞減少。若治療個(gè)月仍未見(jiàn)效，應(yīng)考慮換藥。     2 許多風(fēng)濕病專家選擇作為的初始治療。隨機(jī)臨床試驗(yàn)已明確了治療的有效性，尤其是對(duì)那些病情較重的患者。被用作評(píng)價(jià)新的療效的參照標(biāo)準(zhǔn)。有

11、超過(guò)的患者連續(xù)服用超過(guò)年，這比其他任何的使用時(shí)間都長(zhǎng)?；颊咄Ｓ弥委煾嗟厥且?yàn)楦弊饔枚钳熜Р患?。服用葉酸或合并使用四氫葉酸治療可以降低口腔炎、嘔吐、腹瀉以及脫發(fā)等不良反應(yīng)，而不會(huì)明顯降低的療效。肝酶升高是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，必須監(jiān)測(cè)肝功能。其他少見(jiàn)的不良反應(yīng)包括肺毒性、潛在的致畸作用等。使用的相對(duì)禁忌證包括已經(jīng)存在的肝病、腎損傷、嚴(yán)重的肺部疾患以及酗酒。     來(lái)氟米特 幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，來(lái)氟米特可以替代作為單劑治療的藥物，尤其是對(duì)那些不能耐受或使用療效不明顯的患者。來(lái)氟米特控制病情活動(dòng)及取得影像學(xué)改善的效果等同于相應(yīng)劑量的。如果全劑量的療效不滿意

12、，聯(lián)合使用來(lái)氟米特可增強(qiáng)療效。使用來(lái)氟米特和以上聯(lián)合使用和來(lái)氟米特的患者可出現(xiàn)肝酶升高。由于腸肝循環(huán)在來(lái)氟米特的代謝中起重要作用，故其半衰期很長(zhǎng)。如不以消膽胺樹(shù)脂作為清洗方案，該藥的清除期將長(zhǎng)達(dá)兩年。來(lái)氟米特有潛在的致畸作用，故服用來(lái)氟米特而又準(zhǔn)備懷孕的婦女必須停藥并在試圖懷孕之前進(jìn)行考來(lái)烯胺消膽胺清洗。梗阻性膽道疾病、肝病、病毒性肝炎、嚴(yán)重免疫缺陷、妊娠和正在服用利福平可增加來(lái)氟米特的血清濃度的患者都應(yīng)禁用來(lái)氟米特。     環(huán)孢素 環(huán)孢素單劑治療有效，其短期療效類似于。但環(huán)孢素的毒副作用限制了它的使用，尤其是高血壓和劑量依賴性的腎功能損害。許多藥物能

13、增加環(huán)孢素的血清水平從而增加其腎毒性。因此，環(huán)孢素主要限于治療難治性。     四環(huán)素類 最近通過(guò)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)米諾環(huán)素能改善的臨床指標(biāo)。且其中一項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)其能改善的長(zhǎng)期預(yù)后，并能減輕陽(yáng)性組患者的影像學(xué)進(jìn)展。米諾環(huán)素治療的確切作用有待于進(jìn)一步研究。     其他 嘌呤類似物、金制劑等也能控制病情，但因使用不便，或因毒副作用而在臨床上較少使用。     聯(lián)合治療 簡(jiǎn)單使用一種常不能滿意地控制臨床癥狀并阻止病情進(jìn)展，因此人們?cè)絹?lái)越多地選用聯(lián)合治療。對(duì)于如何開(kāi)始聯(lián)合

14、治療仍存在爭(zhēng)議，一種意見(jiàn)是對(duì)病情持續(xù)活動(dòng)而單劑治療無(wú)效的患者采用連續(xù)的“上臺(tái)階”方案；另一種意見(jiàn)是疾病早期即開(kāi)始聯(lián)合治療，在病情取得滿意控制后開(kāi)始減藥的“下臺(tái)階”方案。早期開(kāi)放試驗(yàn)顯示多種聯(lián)合治療的結(jié)果前景喜人，但也有報(bào)道藥物間協(xié)同作用無(wú)增加而副作用增加以及由于聯(lián)合治療中單一藥物的劑量小于其最佳治療劑量，故聯(lián)合治療作用并不優(yōu)于單獨(dú)使用一種。 環(huán)孢素和聯(lián)合應(yīng)用較單用有效，但長(zhǎng)期隨診發(fā)現(xiàn)此方案有高血壓和肌酐水平升高的副作用。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示、和三聯(lián)治療，其療效顯著高于單用和與聯(lián)用，且副作用并不增加。     最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用“下臺(tái)階”方案，比較單用和潑

15、尼松三聯(lián)方案，其中潑尼松大劑量短期使用，個(gè)月內(nèi)逐漸減量。結(jié)果顯示，與單用的患者相比，接受三聯(lián)治療方案的患者因藥物毒性和無(wú)效而退出的人數(shù)較少，疾病活動(dòng)評(píng)分降低，影像學(xué)進(jìn)展緩慢。 生物制劑 抗腫瘤壞死因子治療 當(dāng)前，選擇性細(xì)胞因子阻滯劑一類的基因工程制劑是治療方面的重大進(jìn)展。研究表明臨床療效最好的抗細(xì)胞因子制劑是的拮抗劑。目前有兩種抗藥物在美國(guó)上市：可溶性的融合蛋白和人鼠嵌合的抗單克隆抗體。 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)，和治療患者能達(dá)到、和改善標(biāo)準(zhǔn)。早期患者和那些病情活動(dòng)而使用治療無(wú)效患者對(duì)有效。使用足量不能控制的進(jìn)行性活動(dòng)性的患者，和聯(lián)合使用有效，目前推薦單獨(dú)使用或其與聯(lián)合治療。

16、 盡管隨機(jī)臨床試驗(yàn)資料未顯示兩種拮抗劑會(huì)增加嚴(yán)重感染或惡性腫瘤等不良事件的發(fā)生率，但這類制劑的近期和遠(yuǎn)期安全性仍應(yīng)繼續(xù)觀察。和上市后使用情況顯示，因這兩種藥物治療而住院和死亡的病例都源于嚴(yán)重感染。因此，對(duì)于存在任何感染易感因素，或有結(jié)核病史者都應(yīng)慎用拮抗劑；存在嚴(yán)重的慢性感染者應(yīng)避免使用，而所有患者在合并急性感染期間都應(yīng)停用拮抗劑。 除缺乏遠(yuǎn)期的安全性資料外，胃腸外給藥、藥物費(fèi)用昂貴也是拮抗劑的不足之處。并非所有的患者都對(duì)拮抗劑有效，而且停藥后病情會(huì)反復(fù)。 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素小劑量口服以及局部注射對(duì)于緩解患者的病情活動(dòng)非常有效。即使病人接受一種或多種治療，活動(dòng)性患者的致殘性滑膜炎

17、可在停用糖皮質(zhì)激素后復(fù)發(fā)，因此許多患者對(duì)糖皮質(zhì)激素有功能性依賴并須長(zhǎng)期服用。新近的研究證據(jù)表明小劑量的糖皮質(zhì)激素能減緩關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)度，停用后關(guān)節(jié)破壞加重，因此糖皮質(zhì)激素具有緩解病情的潛能。然而，考慮全身使用小劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)必須時(shí)刻權(quán)衡利弊。長(zhǎng)期口服小劑量糖皮質(zhì)激素的副作用包括骨質(zhì)疏松、高血壓、體重增加、體液潴留、血糖升高、白內(nèi)障、皮膚脆性增加以及潛在的過(guò)早動(dòng)脈硬化。為長(zhǎng)期控制疾病，糖皮質(zhì)激素用量應(yīng)保持在最小有效劑量，對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，潑尼松用量應(yīng) 。     患者具有糖皮質(zhì)激素治療以外的易患骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。服用低至 的糖皮質(zhì)激素仍有增加骨

18、質(zhì)疏松的危險(xiǎn)，因此服用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)該定期測(cè)量骨密度以評(píng)估骨量丟失情況。接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)給予鈣 ，包括飲食和藥物提供和 治療?？构俏账?，尤其是雙膦酸鹽制劑，可以阻止骨丟失，可在開(kāi)始糖皮質(zhì)激素治療時(shí)使用。     關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍組織注射糖皮質(zhì)激素治療安全有效。這一方法在疾病早期使用有時(shí)有顯著療效，但常較短暫。病情復(fù)燃時(shí)如僅限于一個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)，可針對(duì)病變關(guān)節(jié)注射激素而無(wú)需對(duì)治療方案做大的更改。但并非所有的關(guān)節(jié)復(fù)燃都是由本身引起的，在局部注射糖皮質(zhì)激素前必須除外感染和晶體性關(guān)節(jié)炎。一般情況下，同一關(guān)節(jié)在個(gè)月內(nèi)勿重復(fù)注射。同一關(guān)節(jié)需重復(fù)注射或需多關(guān)節(jié)注射時(shí)，提示必須對(duì)整體治療方案的強(qiáng)度進(jìn)行重新評(píng)估。 三、的手術(shù)治療 對(duì)于疼痛無(wú)法耐受、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限以及因關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的功能受限可以考慮手術(shù)治療。的外科治療包括腕管松解術(shù)、滑膜切除術(shù)、趾指切除術(shù)、關(guān)節(jié)成