高血壓之診療與評估知識分享

1、高血壓之診療與評估高血壓之診療與評估n收縮壓收縮壓140 mmHg 和舒張壓和舒張壓90 mmHg 的為的為收縮期和舒張期收縮期和舒張期(雙期雙期) 高血壓高血壓n收縮壓收縮壓140 mmHg而舒張壓而舒張壓 90 mmHg 為為單單純收縮期純收縮期高血壓高血壓( ISH) n收縮壓收縮壓 140 mmHg 而舒張壓而舒張壓90 mmHg 的的為為單純舒張期單純舒張期高血壓。高血壓。18 歲以上成人的血壓按不同水平定義歲以上成人的血壓按不同水平定義和和分級分級按患者的心血管絕對危險水平分層按患者的心血管絕對危險水平分層n根據(jù)患者根據(jù)患者血壓水平血壓水平、現(xiàn)存的、現(xiàn)存的危險因素危險因素、靶器官損

2、害靶器官損害、伴發(fā)、伴發(fā)臨床疾患臨床疾患進行危險分進行危險分層。將患者分為低危、中危、高危層。將患者分為低危、中危、高危3 層層低低 危：危：10年發(fā)生主要心血管事件危險年發(fā)生主要心血管事件危險15%中中 危：危：15%20%高高 危：危：20%以上以上排除繼發(fā)性高血壓排除繼發(fā)性高血壓n常見繼發(fā)性高血壓有常見繼發(fā)性高血壓有 腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動脈疾病、睡眠呼吸暫鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。停綜合征、藥物引起的高血壓等。n發(fā)病年齡發(fā)病年齡 30 歲歲n重度高

3、血壓重度高血壓(高血壓高血壓3 級以上級以上) n血壓升高伴肢體肌無力或麻痹血壓升高伴肢體肌無力或麻痹,常呈周期性發(fā)作常呈周期性發(fā)作,或伴或伴自發(fā)性低血鉀自發(fā)性低血鉀n夜尿增多夜尿增多,血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史n陣發(fā)性高血壓陣發(fā)性高血壓,發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等汗等n下肢血壓明顯低于上肢下肢血壓明顯低于上肢,雙側(cè)上肢血壓相差雙側(cè)上肢血壓相差20 mmHg 以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及n夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停n長期口服避孕藥者長期口服避孕藥者;降壓效果差降

4、壓效果差,不易控制不易控制n初次發(fā)現(xiàn)高血壓初次發(fā)現(xiàn)高血壓,尚不能排除繼發(fā)性高血壓尚不能排除繼發(fā)性高血壓,可可診斷為診斷為“高血壓高血壓(原因待查原因待查) ”n基本上已排除繼發(fā)性高血壓基本上已排除繼發(fā)性高血壓,可診斷為原發(fā)性可診斷為原發(fā)性高血壓。按血壓增高水平高血壓分為高血壓。按血壓增高水平高血壓分為1 、2 、3 級級n按危險程度簡化高血壓危險度分為低危、中危、按危險程度簡化高血壓危險度分為低危、中危、高危高危3 層層 高血壓的治療高血壓的治療 治療目標治療目標n高血壓治療主要目標是高血壓治療主要目標是血壓達標血壓達標,以期最大限以期最大限度地降低度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡心腦血管病發(fā)病及

5、死亡總危險總危險不同人群降壓達標的血壓水平不同不同人群降壓達標的血壓水平不同n普通高血壓患者普通高血壓患者血壓降至血壓降至140/ 90 mmHg 以下以下n老年老年( 65 歲歲) 高血壓患者的血壓降至高血壓患者的血壓降至150/ 90 mmHg 以下以下n年輕人年輕人或或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者病患者血壓降至血壓降至130/ 80 mmHg 以下以下n如能耐受如能耐受,以上全部患者的血壓水平還可進一步降低以上全部患者的血壓水平還可進一步降低,建建議盡可能降至議盡可能降至120/ 80 mmHg 以下以下n降壓治療的血壓低限值尚未確定

6、降壓治療的血壓低限值尚未確定,但冠心病或高齡患者但冠心病或高齡患者舒張壓低于舒張壓低于60 mmHg 時應(yīng)予以關(guān)注。時應(yīng)予以關(guān)注。n在治療高血壓的同時在治療高血壓的同時,干預(yù)患者的所有危險因素干預(yù)患者的所有危險因素,并適當(dāng)并適當(dāng)處理患者同時存在的各種臨床疾患處理患者同時存在的各種臨床疾患n一般情況下一般情況下,12 級高血壓爭取在級高血壓爭取在412 周內(nèi)血壓逐周內(nèi)血壓逐漸達標漸達標,并堅持長期達標并堅持長期達標;若患者治療耐受性差或老年人若患者治療耐受性差或老年人達標時間可適當(dāng)延長。達標時間可適當(dāng)延長。 藥物治療藥物治療圖中實線示有臨床試驗圖中實線示有臨床試驗證據(jù)證據(jù),推薦使用推薦使用;虛線

7、示虛線示臨床試驗證據(jù)不足或必臨床試驗證據(jù)不足或必要時應(yīng)慎用的組合。要時應(yīng)慎用的組合。鈣拮抗劑鈣拮抗劑n推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑n適用于大多類型高血壓適用于大多類型高血壓,尤對老年高血壓、尤對老年高血壓、ISH、穩(wěn)定、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者型心絞痛、冠狀或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。適用。n對伴有心力衰竭或心動過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮對伴有心力衰竭或心動過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑抗劑,對不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。對不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。n少數(shù)病人可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應(yīng)。少數(shù)病人可有頭痛、踝部水腫

8、、牙齦增生等不良反應(yīng)。ACEIn適用于適用于12 級高血壓級高血壓,尤對高血壓合并慢性尤對高血壓合并慢性心心力力衰衰竭、竭、心心肌肌梗梗死后心功能不全、糖尿病死后心功能不全、糖尿病腎病腎病、非糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝代謝綜合征、綜合征、蛋白尿蛋白尿/ 微量白蛋白微量白蛋白尿患者有益。尿患者有益。n可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。n對對雙側(cè)雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用; 注意咳嗽等不良反應(yīng)注意咳嗽等不良反應(yīng),偶見血管神經(jīng)性水腫偶見血管神經(jīng)性水腫ARBn適用于適用于12 級高血壓級高血壓,尤對

9、高血壓合并左心室肥厚、尤對高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心力衰竭、心房纖顫心房纖顫預(yù)防、糖尿病預(yù)防、糖尿病腎病腎病、代謝代謝綜合征、綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益患者有益,也適用于也適用于ACEI 引起引起的咳嗽。的咳嗽。n對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用對雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;偶見血管神偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。利尿劑利尿劑n小劑量噻嗪類利尿劑適用于小劑量噻嗪類利尿劑適用于1 級高血壓級高血壓,常規(guī)劑量噻嗪常規(guī)劑量噻嗪類利尿劑適用于類利尿劑適用于12 級高血壓或腦卒中二級預(yù)防級高血壓或腦卒中二級預(yù)防,也也是難治性高血壓的基

10、礎(chǔ)藥物之一。是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。n利尿劑尤對老年高血壓、心力衰竭患者有益。慎用于利尿劑尤對老年高血壓、心力衰竭患者有益。慎用于有糖脂代謝異常者。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖有糖脂代謝異常者。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。代謝可能有一定影響，要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。受體阻滯劑受體阻滯劑n小劑量適用于伴心肌梗死后、冠心病心絞痛或心率偏小劑量適用于伴心肌梗死后、冠心病心絞痛或心率偏快的快的12 級高血壓。對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防級高血壓。對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用。作用。n對哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、嚴重竇性心動過緩及房對哮喘、慢性

11、阻塞性肺氣腫、嚴重竇性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用室傳導(dǎo)阻滯患者禁用;慎用于糖耐量異常者或運動員。慎用于糖耐量異常者或運動員。n注意支氣管痙攣、心動過緩等不良反應(yīng)注意支氣管痙攣、心動過緩等不良反應(yīng);長期使長期使n用注意對糖脂代謝的影響。用注意對糖脂代謝的影響。受體阻滯劑受體阻滯劑n適用高血壓伴前列腺增生患者適用高血壓伴前列腺增生患者,但體位性低血壓者禁用但體位性低血壓者禁用,心力衰竭者慎用。心力衰竭者慎用。n開始用藥應(yīng)在入睡前開始用藥應(yīng)在入睡前,以防體位性低血壓發(fā)生。使用中以防體位性低血壓發(fā)生。使用中注意測量坐立位血壓。注意測量坐立位血壓。聯(lián)合治療聯(lián)合治療n（1）鈣拮抗藥）鈣拮抗藥+ACEI

12、/ARB（C+A）n（2）ACEI/ARB+小劑量利尿藥小劑量利尿藥(A+D)n（3）二氫吡啶類鈣拮抗藥）二氫吡啶類鈣拮抗藥+小劑量小劑量受體阻滯藥受體阻滯藥(C+B)n（4）鈣拮抗藥）鈣拮抗藥+小劑量利尿藥小劑量利尿藥(C+D)n（5）小劑量利尿藥）小劑量利尿藥+小劑量小劑量受體阻滯藥受體阻滯藥(D+B)n（6）受體阻滯藥受體阻滯藥+受體阻滯藥（心功能不全者慎用受體阻滯藥（心功能不全者慎用受體阻滯藥）受體阻滯藥） (A+B) 前前4 種組合較為合理，后種組合較為合理，后2 種組合應(yīng)當(dāng)慎用或必要時才種組合應(yīng)當(dāng)慎用或必要時才采用。采用。初始小劑量聯(lián)合治療方案初始小劑量聯(lián)合治療方案特殊人群高血壓處

13、理特殊人群高血壓處理n特殊人群高血壓包括: 老年高血壓、ISH 、高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急 癥等老年老年n80 歲當(dāng)收縮壓歲當(dāng)收縮壓160 mmHg 者者, 可用小劑量的利尿劑可用小劑量的利尿劑,必要時加小劑量必要時加小劑量ACEI。目標收縮。目標收縮壓壓 150 mmHg。降壓達標時間適當(dāng)延長。降壓達標時間適當(dāng)延長。n部分舒張壓低的老年收縮期高血壓患者的降壓治療有部分舒張壓低的老年收縮期高血壓患者的降壓治療有一定難度。舒張壓一定難度。舒張壓 70 mmHg , 如收縮壓如收縮壓 150 mmHg ,則觀察則觀察;

14、如收縮壓如收縮壓150 mmHg , 則謹則謹 慎用小劑量利尿劑、慎用小劑量利尿劑、ACEI、鈣拮抗劑、鈣拮抗劑; 舒張壓低于舒張壓低于 60 mmHg時應(yīng)引起關(guān)注。時應(yīng)引起關(guān)注。冠心病冠心病n穩(wěn)定型心絞痛時首選穩(wěn)定型心絞痛時首選B 或長效鈣拮抗劑及長效或長效鈣拮抗劑及長效ACEI n急性冠狀動脈綜合征時選用急性冠狀動脈綜合征時選用B 或或ACEI n心肌梗死后病人用心肌梗死后病人用ACEI、B 和醛固酮拮抗劑。和醛固酮拮抗劑。高血壓合并心力衰竭高血壓合并心力衰竭n癥狀少者用癥狀少者用ACEI 和和B n癥狀多的可將癥狀多的可將ACEI 或或ARB、B 和醛固酮拮抗劑和醛固酮拮抗劑,或或與袢利

15、尿劑合用與袢利尿劑合用nB 從小劑量開始從小劑量開始,逐漸緩慢加至目標量逐漸緩慢加至目標量n左心衰竭者的血壓目標左心衰竭者的血壓目標 1 g/ d 時血壓應(yīng)控制在時血壓應(yīng)控制在125/ 75 mmHg 以下以下,首選首選 ACEI、ARB ,有利于防止腎病進展有利于防止腎病進展,重度患者須合用袢重度患者須合用袢 利尿劑利尿劑n但要注意監(jiān)測腎功能但要注意監(jiān)測腎功能,如用如用ACEI/ ARB 后后,血肌酐較基血肌酐較基礎(chǔ)升高礎(chǔ)升高 30 %,可考慮停藥。血壓不達標者應(yīng)積極聯(lián)合長效鈣拮抗可考慮停藥。血壓不達標者應(yīng)積極聯(lián)合長效鈣拮抗劑劑腦血管病后腦血管病后n急性腦卒中降壓治療有爭議。如血壓急性腦卒中

16、降壓治療有爭議。如血壓220/ 120 mmHg的的,可考慮適度降壓治療可考慮適度降壓治療,但應(yīng)緩慢降壓和但應(yīng)緩慢降壓和 密切觀察病人反應(yīng)。密切觀察病人反應(yīng)。 有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中史有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中史 (非急性期非急性期) 者者,進行進行適度的降壓治療均能減少卒中的再發(fā)。適度的降壓治療均能減少卒中的再發(fā)。 噻嗪類利尿劑、噻嗪類利尿劑、ACEI 與利尿劑合用、鈣拮抗劑及與利尿劑合用、鈣拮抗劑及ARB 等有利于減少腦卒中再發(fā)事件。等有利于減少腦卒中再發(fā)事件。 降壓后頭暈加重者降壓后頭暈加重者,應(yīng)注意有應(yīng)注意有無頸動脈狹窄無頸動脈狹窄問題。如雙問題。如雙側(cè)頸動脈嚴重狹窄側(cè)頸動脈嚴重狹

17、窄,則謹慎或緩慢降壓則謹慎或緩慢降壓.n 妊娠高血壓妊娠高血壓n診斷依據(jù)診斷依據(jù):妊娠高血壓是指妊娠高血壓是指妊娠后妊娠后20 周周,孕婦發(fā)生高血孕婦發(fā)生高血壓壓(血壓血壓140/ 90 mmHg) ;或血壓較孕前或孕早期或血壓較孕前或孕早期升高升高30/ 15 mmHg ;至少測量兩次血壓至少測量兩次血壓,應(yīng)應(yīng)間隔間隔6 h 。n妊娠高血壓同時伴蛋白尿和妊娠高血壓同時伴蛋白尿和(或或) 水腫稱為妊娠高血壓水腫稱為妊娠高血壓綜合征。妊娠高血壓綜合征的患者發(fā)生抽搐稱為子癇。綜合征。妊娠高血壓綜合征的患者發(fā)生抽搐稱為子癇。n處理原則處理原則:及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療;必要時用甲基多巴、

18、必要時用甲基多巴、肼苯噠嗪、拉貝洛爾、硫酸鎂等肼苯噠嗪、拉貝洛爾、硫酸鎂等;分娩后繼續(xù)監(jiān)測血壓。分娩后繼續(xù)監(jiān)測血壓。難治性高血壓難治性高血壓n加用安體舒通對部分患者可能有效加用安體舒通對部分患者可能有效;可用利尿劑可用利尿劑+ 長效長效鈣拮抗劑鈣拮抗劑+ ACEI 或或ARB聯(lián)合治療。聯(lián)合治療。高血壓急癥高血壓急癥n收縮壓收縮壓 220 mmHg 和和( 或或) 舒張壓舒張壓 130 mmHg無論有無臨床癥狀都應(yīng)視為無論有無臨床癥狀都應(yīng)視為高血壓急診高血壓急診。n常見高血壓急癥包括以下情況常見高血壓急癥包括以下情況:高血壓伴有急性腦卒中、高血壓伴有急性腦卒中、高血壓腦病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、高血壓腦病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定型心