Hellp綜合征護(hù)理查房

1、參加人員：一例Hellp綜合征病人的護(hù)理查房 ICU 呂明正 蔣龍宇 劉雙雙 李婷婷 病史匯報(bào) 蔣龍宇 呂明正（患者拒絕查體） 護(hù)理診斷 劉雙雙 護(hù)理新進(jìn)展 李婷婷姓名：丁丹丹性別：女 年齡：2828歲 住院號(hào)： 0356357 0356357 科別： ICUICU入院日期：2018.01.19.12:452018.01.19.12:45護(hù)理級(jí)別：特級(jí) 飲食：流質(zhì) 過敏史： 無入院診斷：HELLPHELLP綜合征、急性腎損傷、心功能不全、低蛋白血癥。 63072022-3-30病史匯報(bào)病史匯報(bào) 蔣龍宇蔣龍宇病史匯報(bào)入院前治療經(jīng)過:診斷：G5P1孕39周待產(chǎn)、妊娠期高血壓、瘢痕子宮、妊娠合并輕度

2、貧血。 患者于2018年1月15日于宿州市百佳醫(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后一天患者出現(xiàn)胸悶、氣喘、視物模糊，無頭暈頭疼，無惡心嘔吐，百佳醫(yī)院于對(duì)癥處理，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。為求進(jìn)一步治療于2018年1月19日12:45分由急診入我室。病史匯報(bào) 入科情況 因“胸悶、氣喘、視物模糊1天余”入我室 患者神志清楚，雙瞳孔等大等圓直徑4mm，對(duì)光反射靈敏，體溫36.1，心率98次/分，呼吸32次/分，氧飽和度94%入室后予心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，氧氣吸入，患者拒絕留置胃管、尿管。 既往史：患者四年前孕程中有全身水腫，具體血壓不詳，生產(chǎn)后好轉(zhuǎn)，未監(jiān)測(cè)血壓，未服用藥物控制；否認(rèn)“糖尿病”“冠心病”等基礎(chǔ)病史，否認(rèn)“肝炎”

3、“結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)煙酒等不良嗜好；四年前曾行剖宮產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)外傷史。日常生活評(píng)分：10分 壓瘡評(píng)分：16分跌倒墜床評(píng)分：35分 管道滑脫評(píng)分：4分DVT評(píng)分：12分病情演變 患者于1月21日查生化全套腎功能 肌酐638.1umoL/L,尿酸629.4umoL/L，尿素36.54mmoL/L，尿量少250-700ml/天。 于當(dāng)日11:30分留置雙腔血濾套管一組。11:40分遵醫(yī)囑行床邊CRRT治療，模式CVVHDF,血流量150ml/min，脫水量200-400ml/h,葡萄糖酸鈣以10ml/h泵入，于1月22號(hào)凌晨3：00停止血液凈化，患者總脫水量5560ml。 患者于1月21日23：0

4、0因小便解不出予留置尿管，1月24日1:30拔除尿管。 患者于1月24日13:00行床邊CRRT治療，模式為CVVHDF,血流量80-160ml/min，脫水量200-300ml/h,葡萄糖酸鈣以10-15ml/h泵入，枸緣酸鈉以100-120ml/h泵入，于1月25號(hào)1:30停止血液凈化，患者總脫水量3818ml。日期1月19日1月20日1月21日1月22日1月23日1月24日肌酐umoL/L208509.6638.1347-357.7 /357.7尿素mmoL/L12.127.4936.5422.4-21.65 /26.51尿酸mmoL/L488526.5629.4341-333.2 /3

5、33.2實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查hellp綜合征日期1.191.201.211.221.231.24谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）1073163.248.7 /52.1血小板（10 x109/L）35333342 /44凝血酶時(shí)間 （S ）24.521.12221.9 /21血漿D-二聚體（ug/mL）3.9444 /4纖維蛋白（ug/mL）31.5625.232.4330.24 /17.63主要用藥 抗炎:頭孢他啶2.25g q12h 化痰：氨溴索 30mg bid 保肝：異甘草酸鎂150mg qd 退黃：茵梔黃30mg qd 護(hù)胃：奧美拉唑40mg qd 提高免疫力：脾多肽10ml 激素：地塞米松5mg

6、 q12h 營(yíng)養(yǎng)支持：復(fù)方氨基酸、12種復(fù)合維生素 血制品：白蛋白、懸浮紅細(xì)胞、 血漿相關(guān)檢查血糖日期1月19號(hào)1月20號(hào)1月21號(hào)1月22號(hào)1月23號(hào)1月24號(hào)mmoL/L6.17.1-10.18.2-8.77.6-8.87.87.6-8.1白蛋白日期1月19號(hào)1月20號(hào)1月21號(hào)1月22號(hào)1月號(hào)231月24號(hào)g/L2425.22529.3 /27.4BNP1月19號(hào)1月22號(hào)378pg/ml12326.1pg/ml外周血涂片提示小細(xì)胞低色素性貧血護(hù)理診斷 劉雙雙 護(hù)理診斷2022-3-30P1 ：體液過多 與腎功能不全、低蛋白血癥有關(guān)P2 : 有出血的危險(xiǎn) 與血小板低、血壓過高、 剖腹產(chǎn)術(shù)

7、有關(guān)P 5 ：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚水 腫、長(zhǎng)期 臥床低蛋白血癥有關(guān)P6 : 焦慮、恐懼 與疾病對(duì)母體及 嬰兒的影響、母嬰分離有關(guān)P7 : 知識(shí)缺乏 與缺少疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)P8 : 生活自理能力缺陷 與臥床疾病限制有關(guān)P4 : 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與消耗增加和控制飲食有 關(guān)P3： 有感染的危險(xiǎn) 與剖腹產(chǎn)術(shù)、腎功能 衰竭有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理疑難病例討論： 針對(duì)此病人HELLP綜合征的診斷依據(jù)、類型及治療措施。 護(hù)理新進(jìn)展 李婷婷疾病相關(guān)知識(shí) - Hellp綜合征 Hellp綜合征定義： 是妊娠高血壓疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板減

8、少的一組臨床癥候群，是妊娠高血壓疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。常危及母兒生命。H HEMOYSIS（溶血）EL ELVATED LIVER ENZYMES （肝轉(zhuǎn)氨酶升高）LP LOW PLATELETS（血小板減少）常常發(fā)生于妊娠晚期，有時(shí)也發(fā)生在孕中期，極少發(fā)生在產(chǎn)后2472h. HELLP綜合征的發(fā)病率 HELLP綜合征是妊高征的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，母兒預(yù)后極差。多見于白人、經(jīng)產(chǎn)婦、3535歲等 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道： 5 515%妊高征合并HELLPHELLP 重度妊高征1020% 對(duì)母兒的影響 1孕婦可并發(fā)肺水腫、胎盤早剝、體腔積液、產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功能衰竭、肝破裂等，剖宮產(chǎn)率高

9、死亡率明顯增高。 2對(duì)胎兒的影響因胎盤供血、供氧不足，胎盤功能減退，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)。疾病相關(guān)知識(shí) - Hellp綜合征三項(xiàng)指標(biāo)：溶血、肝酶升高、低血小板 完全性 ：三項(xiàng)指標(biāo)均異常分類 部分性 ：一項(xiàng)或兩項(xiàng)指標(biāo)異常根據(jù)血小板（Martin）分類： 級(jí)指血小板計(jì)數(shù)50109/L 而100109/L而150109/L - Hellp綜合征 病因及發(fā)病機(jī)制 本病的主要病理生理改變與妊娠期高血壓疾病病理生理相似，但發(fā)展為Hellp 綜合征的確切病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚。研究認(rèn)為重要的有：胎盤源性、自身免疫、凝血因子基因突變、脂肪酸氧化代謝缺陷等。 - Hellp綜合征 病理改變 血管內(nèi)

10、皮損傷是主要的病理改變。在全身小血管痙攣的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮損傷可引起管腔內(nèi)纖維蛋白沉積，血小板被激活而釋放出縮血管物質(zhì)，使血管收縮，促進(jìn)血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破壞增多，導(dǎo)致其數(shù)量減少，并更加重血管內(nèi)皮損傷，形成惡性循環(huán)。 - Hellp綜合征 病理改變 當(dāng)血管內(nèi)紅細(xì)胞通過血管內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)孔時(shí)，受到擠壓、牽拉等機(jī)械性損傷，破碎、變形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。 另有學(xué)者認(rèn)為HELLP綜合征脂質(zhì)代謝異常，使細(xì)胞膜成分改變，細(xì)胞膜流動(dòng)性降低，誘發(fā)細(xì)胞裂解、變形。 - Hellp綜合征 臨床表現(xiàn) 典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白

11、尿臨床表現(xiàn)不典型。 可出現(xiàn)母兒嚴(yán)重并發(fā)癥：孕婦可發(fā)生子癇、胎盤早期剝離、DIC、腎功能衰竭、急性肺水腫、嚴(yán)重的腹水、腦水腫、視網(wǎng)膜脫離、傷口血腫感染甚至敗血癥等；胎兒可發(fā)生缺氧、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限，甚至圍產(chǎn)兒死亡。 - Hellp綜合征 治療積極治療子癇前期或子癇，鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、補(bǔ)充血制品提高膠體滲透壓、必要時(shí)利尿； 靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定血小板； 積極糾正凝血功能障礙；盡快終止妊娠。孕周小于32周且病情穩(wěn)定者可短期內(nèi)期待治療。適時(shí)終止妊娠 （1）時(shí)機(jī)：絕大多數(shù)HELLP綜合征患者應(yīng)在積極治療后終止妊娠。 （2）分娩方式：HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。血漿置換或者血液透析 -

12、Hellp綜合征 最佳處理HELLP綜合征的11條原則 美國(guó)密西西比大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提出最佳處理HELLP綜合征的11條原則： 早期診斷；評(píng)價(jià)母體情況；評(píng)價(jià)胎兒狀況；控制血壓；硫酸鎂防止抽搐； - Hellp綜合征 最佳處理HELLP綜合征的11條原則保持水電解質(zhì)平衡；積極使用腎上腺皮質(zhì)激素；高剖宮產(chǎn)率終止妊娠；加強(qiáng)圍生兒救治；加強(qiáng)產(chǎn)后處理；警惕多器官功能衰竭。 - Hellp綜合征 Hellp綜合征對(duì)孕產(chǎn)婦的影響(1) 孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加： a，DIC 21%，DIC出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳 b，胎盤早剝16% c，急性腎衰7.7% d，肺水腫6% e，肝被膜下出血，肝破裂 f ，視網(wǎng)膜剝離，肺栓

13、塞，腦血管意外 - Hellp綜合征 Hellp綜合征對(duì)孕產(chǎn)婦的影響(2) 類Hellp綜合征的患者合并癥最多 產(chǎn)后并發(fā)Hellp者，易并發(fā)肺水腫，腎衰，多臟器衰竭 孕產(chǎn)婦死亡高（024%）主要死于： 肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫等 - Hellp綜合征 鑒別診斷妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy)溶血性尿毒癥 （hemolytic uremic syndrome）血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）病毒性肝炎妊娠期膽汁淤積綜合征(ICP) - Hellp綜合征 HELLP綜合征

14、的處理（1） 及早診斷HELLP、及時(shí)和恰當(dāng)處理，能減少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生 積極解痙、必要時(shí)擴(kuò)容控制妊高征、降血壓、防子癇 - Hellp綜合征 HELLP綜合征的處理（2） 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用： - 促進(jìn)血小板生成、增加毛細(xì)血管抵抗力，降低血管通 透性；降低ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)或LDH(乳酸脫氫酶) - 穩(wěn)定病情，利于病人的轉(zhuǎn)診 - 產(chǎn)后HELLP,立即應(yīng)用 - Hellp綜合征 HELLP綜合征的處理（3） 積極糾正凝血障礙；處理其他并發(fā)癥 輸入新鮮全血、血小板、小劑量阿斯匹林、肝素、血漿置換。 盡早終止妊娠 對(duì)于病情平穩(wěn)、孕周34周，積極處理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、短期期待治療。 - Hell

15、p綜合征 妊娠終止的時(shí)機(jī)和方式 根據(jù)HELLP綜合征的病情程度、病情變化、胎兒情況和孕周，個(gè)體化處理 一旦診斷HELLP，盡早終止妊娠。病情穩(wěn)定、孕周34周者，應(yīng)給予促肺成熟的處理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，等48h終止病情穩(wěn)定、宮頸成熟者， 可以陰道分娩孕周小（尤其100ml/h 血壓控制良好，收縮壓150mmHg,舒張壓100mmHg 臨床癥狀明顯改善，無合并癥出現(xiàn) 血小板減少性貧血在產(chǎn)后72-96小時(shí)無改善預(yù)示代償機(jī)制嚴(yán)重受損，可能有多臟器衰竭 指導(dǎo)下次妊娠 再次妊娠發(fā)生先兆子癇-子癇的危險(xiǎn)性為42-43%，發(fā)生HELLP綜合癥的危險(xiǎn)性為19-27% 再次妊娠早產(chǎn)發(fā)生率高，為61%潛在并發(fā)癥 腎衰

16、心衰 DIC （彌散性血管內(nèi)凝血） MODS （多器官功能障礙綜合癥 ） 腦出血 壓瘡 下肢靜脈血栓新進(jìn)展 糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用分娩前應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素，在促進(jìn)肺成熟同時(shí)會(huì)明顯提高血小板計(jì)數(shù)，通過對(duì)嚴(yán)重的HELLP綜合征患者產(chǎn)前應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療，不僅可降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率而改善新生兒的結(jié)局，也可以改善孕婦的狀況。研究顯示產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素給藥種類、劑量、途徑、持續(xù)時(shí)間是非常重要的靜脈應(yīng)用地塞米松在提高尿量、改善實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面均優(yōu)于倍他米松新進(jìn)展 糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用目前國(guó)際上推薦的劑量為：地塞米松10mg靜推，12h一次；產(chǎn)后血小板持續(xù)低或

17、產(chǎn)后HELLP綜合征，應(yīng)繼續(xù)用地塞米松10mg靜推，12h一次，共2次；以后5mg靜推，12h一次至血小板計(jì)數(shù)100109/L及乳酸脫氫酶下降新進(jìn)展 糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也有不同意見，有報(bào)道：對(duì)132例HELLP綜合征患者應(yīng)用地塞米松的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用地塞米松并不能減少住院時(shí)間和改善患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，不支持應(yīng)用地塞米松治療HELLP綜合征，而有些報(bào)道指出上述研究存在一定的不足，認(rèn)為需要進(jìn)行更大樣本的研究。糖皮質(zhì)激素并不能治愈該病，只是在減緩孕婦病情，終止妊娠才是唯一有效的治療，除了孕婦病情很穩(wěn)定，且孕周小于32周，為促進(jìn)胎兒肺成熟外，不擬期待治

18、療，期待過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母、兒的狀況。 新進(jìn)展 分娩方式 陰道分娩或剖宮產(chǎn)的選擇應(yīng)基于母、兒狀況：1.宮頸成熟度。2.胎心監(jiān)護(hù)或生物物理評(píng)分。3.臍動(dòng)脈血流測(cè)定。因完全性HELLP綜合征患者發(fā)病時(shí)通常孕周小、病情重、常并發(fā)胎兒生長(zhǎng)受限和超聲異常，陰道分娩成功率低。故一旦確診，多采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。由于此類患者病情重，宮內(nèi)環(huán)境極差，即使延長(zhǎng)孕齡并不能降低圍生兒死亡率，因此，不應(yīng)過分考慮早產(chǎn)因素而應(yīng)盡快終止妊娠，以緩解病情進(jìn)一步惡化危及母體安全。 - Hellp綜合征 產(chǎn)后處理產(chǎn)后HELLP綜合征約占HELLP綜合征的30%，其發(fā)病時(shí)間可從產(chǎn)后數(shù)小時(shí)至產(chǎn)后數(shù)天不等，但一般均在48h內(nèi)發(fā)病。 - Hellp綜合征80%患者在分娩前有典型的子癇前期的表現(xiàn)，但20%的患者產(chǎn)前沒有此表現(xiàn)。因此，對(duì)產(chǎn)后出現(xiàn)血小板減少的患者應(yīng)注意肝功能及溶血指標(biāo)的變化，對(duì)子癇前期患者更應(yīng)密切注意病情變化，產(chǎn)后HELLP綜合征發(fā)生的病理