擠壓綜合征診治方案的專家共識

1、擠壓綜合征診治方案的專家共識(草稿)解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所孫雪峰陳香美擠壓綜合征(crushsyndrome是指四肢或軀干肌肉豐富部位長時間受到擠壓，出現(xiàn)的以肢體月中脹、壞死，高鉀血癥，肌紅蛋白尿以及急性腎損傷為特點的臨床綜合癥。擠壓綜合征的核心環(huán)節(jié)是橫紋肌溶解，引發(fā)肌細胞內(nèi)容物外漏至細胞外液及血液循環(huán)中，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少、電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭及多器官功能不全等一系列并發(fā)癥。第二次世界大戰(zhàn)時Bywaters和Beall詳細描述了1940年英國倫敦閃電戰(zhàn)大轟炸時搶救出掩埋在廢墟下4個幸存者因擠壓綜合征導(dǎo)致急性腎衰退竭而最終全部死亡的過程。戰(zhàn)爭時期擠壓綜合征具有很高的死亡率：第二次

2、世界大戰(zhàn)時死亡率高達91%;朝鮮戰(zhàn)爭時透析前死亡率為84%,而透析后死亡率為53%;越戰(zhàn)期間由于后送及時及補液治療死亡率降為50%。在和平時期，擠壓綜合征的死亡率在地震災(zāi)害中僅次于直接損傷，高居第二位。據(jù)近年來幾次國內(nèi)外大地震不完全的統(tǒng)計資料推測地震可造成3%20%的擠壓傷，地震擠壓綜合征導(dǎo)致的急性腎衰竭的死亡率約20%0擠壓綜合征患者的早期現(xiàn)場救治是降低早期死亡率的最關(guān)鍵措施，而后方醫(yī)院的綜合治療是減少傷殘和死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、擠壓綜合癥的診斷擠壓綜合癥的診斷標準：有長時間受重物擠壓的受傷史。持續(xù)少尿或無尿，并且經(jīng)補液治療尿量無明顯增多；或者出現(xiàn)紅棕色、深褐色尿。尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細

3、胞及管型；血清肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶水平升高；伴有急性腎損傷。、擠壓綜合癥的早期現(xiàn)場救治1、補液治療(1)盡早實施，發(fā)現(xiàn)傷員后如不能靜脈補液，應(yīng)進行口服補液。(2)只要能建立靜脈通路，立即給與1015ml/kg/h生理鹽水靜脈輸注。(3)條件許可應(yīng)補充膠體。液體晶體和膠體的比例為1:2,膠體最好選用新鮮血漿，血漿供應(yīng)不足時再選用血漿代用品。(4)對于合并高鈉血癥、高氯性代謝性酸中毒、低鈣血癥患者，依據(jù)實際情況補充5%葡萄糖和5%的碳酸鈉，適當補充10%葡萄糖酸鈣。2、防治高鉀血癥(1)長時間擠壓的患者可先行在受壓肢體上短期使用止血帶，防止因橫紋肌融解產(chǎn)生的鉀、肌紅蛋白等進入血液循環(huán)。(

4、2)盡快進行心電圖或血清鉀的檢測，明確高血鉀的診斷。(3)給與陽離子交換樹脂(降鉀樹脂)15g口服。(4)靜脈通路建立后，給與10%葡萄糖2040ml+10%葡萄糖酸鈣1040ml靜脈注射；其后給與5%碳酸氫鈉快速靜脈點滴；再給與50%葡萄糖50ml+10%葡萄糖100ml+普通胰島素810單位，維持靜脈點滴。(5)有尿的傷員，給與fjfc塞米注射液2040mg靜脈注射。3、預(yù)防急性腎損傷(1)堿化尿液給與碳酸氫鈉(第一天總量為200300mmol,相當于5%碳酸氫鈉300500ml)靜脈點滴，維持尿液pH應(yīng)在6.5以上。(2)滲透性利尿尿量超過20ml/h,給與20%甘露醇緩慢靜脈點滴(甘露

5、醇12g/kg/d,輸入速度小于5g/h),無尿傷員不能應(yīng)用甘露醇。(3)保持尿量至少200mL/h以上，但如果補液3L以上仍無尿，應(yīng)考慮實施血液凈化治療。、擠壓綜合癥的后方醫(yī)院綜合治療1、病情判斷與疾病診斷對于轉(zhuǎn)診到后方醫(yī)院的長時間擠壓傷傷員，應(yīng)完善各項檢查，準確判斷病情。特別是要明確有無骨筋膜室綜合癥和急性腎損傷。(1)骨筋膜室綜合癥外傷引起四肢骨筋膜室內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)缺血、壞死，臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛、相應(yīng)肌肉功能喪失的一種骨科嚴重并發(fā)癥。診斷標準：外傷后肢體月中脹嚴重，劇烈疼痛；被動牽拉試驗陽性；血管搏動減弱或消失；測壓時骨筋膜室內(nèi)壓明顯升高。(2)急性腎損傷不超過3個月的腎臟功

6、能或結(jié)構(gòu)方面的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方面的腎損傷標志物的異常。診斷標準：48小時內(nèi)SCr升高絕對值0.3mg/dl(26.4mmol/L),或SCr較基礎(chǔ)值升高503%或尿量0.5ml/kg/h,持續(xù)6小時以上。(3)腦、肺臟等臟器及軀體的外傷地震等突發(fā)事件導(dǎo)致的擠壓綜合征傷員，常常合并顱腦損傷、胸腹部臟器損傷以及軀體多處外傷。對于轉(zhuǎn)入后方醫(yī)院的傷員應(yīng)進行系統(tǒng)檢查，以正確判斷傷員的病情。(4)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂擠壓綜合癥傷員經(jīng)常合并高鉀血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒、脫水及高鈉血癥，合并肺部損傷可出現(xiàn)混合型酸堿平衡失調(diào)，補液不當可出現(xiàn)低鈉血癥。水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂常常導(dǎo)

7、致心律失常、猝死的發(fā)生，應(yīng)給與高度重視。2、骨科治療對明確骨筋膜室綜合癥診斷的傷員，應(yīng)早期實施充分筋膜和肌膜的切開減壓；對已經(jīng)壞死的肢體早期實施截肢；同時要注意臨床表現(xiàn)不明顯的臀部、腰部肌肉壞死的存在，并給與手術(shù)清除。減少各種毒素入血，減輕對機體的進一步損害。3、血液凈化治療(1)治療時機受到長時間擠壓的傷員，出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥以及高鉀血癥、酸中毒等電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，經(jīng)補液治療后無明顯好轉(zhuǎn)；或者如果補液3L以上仍無尿，合并容量超負荷的傷員，均應(yīng)盡早進行血液凈化治療。（2）血液凈化模式的選擇應(yīng)依據(jù)當時所具有的醫(yī)療條件，對于無多臟器損傷、呼吸和循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定的傷員，可以采用血液透析或腹膜透

8、析（應(yīng)除外腹部臟器的損傷）。而出現(xiàn)下列情況應(yīng)盡早進行持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）:合并多臟器損傷或出現(xiàn)多臟器功能不全（MODS）;血液動力學(xué)不穩(wěn)定；血液透析或腹膜透析難以控制的容量超負荷；嚴重感染、膿毒血癥；高分解代謝狀態(tài)：每日遞增血清肌酉千44.2nmol/L尿素氮3.57mmol/L,血鉀1mmol/L;難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（3） CRRT治療處方設(shè)定一般可采用Port配方、并進行調(diào)整。1） Port配方：第一組為等滲鹽水1000ml+10%氯化鈣l0ml;第二組為等滲鹽水1000ml+50%硫酸鎂1.6ml;第三組為等滲鹽水1000ml;第四組為5%葡萄糖溶液1000ml+

9、5%NaHCO3250ml。2） Port配方的調(diào)整：依據(jù)傷員的血鉀水平加入不同劑量10%KCl;依據(jù)傷員的血鈣水平調(diào)整第一組中的10%氯化鈣劑量，必要時可給與一定劑量的10%葡萄糖酸鈣持續(xù)靜脈點滴；為降低血糖濃度，可將第四組的5%葡萄糖溶液1000ml更改為5%葡萄糖溶液200ml+注射用水800ml,必要時可加入普通胰島素，應(yīng)控制傷員的血糖水平810mmol/L;對于血鈉濃度125mmol/L的傷員，應(yīng)設(shè)定高于實際血鈉濃度1015mmol/L的置換液，經(jīng)過若干次治療平穩(wěn)糾正，每日患者血鈉濃度上升速度不宜超過1015mmol/L;對于血鈉濃度150mmol/L的傷員，應(yīng)設(shè)定低于實際血鈉濃度的

10、2mmol/L左右的置換液、并給與充分補充等滲液體，緩慢糾正高鈉血癥。3） CRRT治療模式與劑量：在擠壓綜合征的急性期推薦采用高超濾系數(shù)、高通透性、搞生物相容性濾器，進行高容量血液濾過模式（HVHF）治療，每小時置換液劑量3L;依據(jù)病情輔助以血漿置換、內(nèi)毒素吸附等技術(shù)；病情穩(wěn)定后可逐漸減少CRRT治療劑量或更換為血液透析治療。（4）抗凝治療方案擠壓綜合征傷員因大量的毒素入血、應(yīng)激或合并感染，常常伴有內(nèi)皮細胞損傷。一方面因內(nèi)皮細胞收縮功能障礙，引發(fā)止血功能障礙，導(dǎo)致創(chuàng)面出血；另一方面，內(nèi)皮細胞損傷引發(fā)凝血功能障礙，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，加之傷員長期臥床而易發(fā)腸系膜血管血栓等各種血栓栓塞并發(fā)癥。因此

11、，擠壓綜合征傷員進行CRRT治療時的抗凝方案應(yīng)精心設(shè)計。1）枸檬酸局部抗凝：4%46.7%枸檬酸鈉濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/L;靜脈端給予氯化鈣生理鹽水，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.01.35mmol/L;直至血液凈化治療結(jié)束再停止。并考慮患者實際血流量，依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸檬酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。如果條件許可，推薦應(yīng)用枸檬酸局部抗凝；但合并嚴重肝功能障礙、低氧血癥（動脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足、代謝性堿中毒及高鈉血癥的傷員不易選擇枸檬酸局部抗凝。2）阿加曲班：首劑量250仙g/kg追加劑量2仙g/（kg酶鐮濾器前輸

12、注；血液凈化治療結(jié)束前2030min停止追加，并依據(jù)動脈端血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量，控制管路動脈端采血的PTACT和APTT基礎(chǔ)值的1.5倍,INR1.5。但合并明顯肝功能障礙的傷員不易選擇阿加曲班。3）不具備上述條件時，可選擇無抗凝劑。采用前稀釋治療模式，并在治療前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；治療過程每3060min,給予100200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。但需注意血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。4)一旦傷員的創(chuàng)面出血得以控制，并且無消化道出血等活動性出血，應(yīng)給與20003000單位的低分子肝素12h皮下注射，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)

13、癥的發(fā)生。(5)容量管理擠壓綜合征傷員早期常常因低蛋白血癥、貧血而存在有效循環(huán)血量不足和全身水負荷過重，單純超濾經(jīng)常引起有效循環(huán)血量下降導(dǎo)致心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，從而難以達到減少全身水負荷的治療目的。因此早期治療原則是以膠體置換晶體”，即血液凈化治療時依據(jù)凈超濾率，補充同量的血漿、白蛋白或代血漿制劑；當?shù)偷鞍籽Y、失血性貧血明顯改善后再超出多余的水負荷。而在治療的后期，由于低蛋白血癥、貧血的改善，盡管傷員全身水負荷明顯減少，但其有效循環(huán)容量卻增加，反而有發(fā)生或加重肺水月中的危險。因此后期治療原則是爭干勿濕”，盡可能地減輕傷員的水負荷。擠壓綜合征傷員因外傷或筋膜和肌膜切開減壓傷口，經(jīng)常失血，甚至出現(xiàn)

14、失血性休克；因此輸入血液制品是搶救地震傷員常用且重要的治療措施。一般而言，血紅蛋白低于90g/L的患者，應(yīng)補充紅細胞懸液，補充400mL懸液可升高血紅蛋白1g/L0輸入血液成分的原則：為預(yù)防大量輸血誘發(fā)的移植物抗宿主反應(yīng)等不良反應(yīng)，應(yīng)輸入去白細胞的紅細胞懸液；失血不僅丟失紅細胞，同時也大量丟失血漿蛋白、凝血因子和血小板，因此輸入紅細胞懸液同時需要補充新鮮血漿、機采血小板和冷沉淀；因血液制品中含有枸檬酸制劑，所以需要補充鈣制劑減少枸檬酸的副反應(yīng)。一般而言，每補充800mL的紅細胞懸液，同時補充1000mL新鮮血漿、1個治療單位的機采血小板，并補充10%葡萄糖酸鈣10mL;對于出血明顯的傷員還應(yīng)補

15、充1020單位的冷沉淀，從而有利于止血，保持血紅蛋白的穩(wěn)定。此外，依據(jù)傷員病情變化和可能采取的清創(chuàng)手術(shù)等治療措施，對傷員出血風險進行良好預(yù)判，給予基礎(chǔ)輸血和大量失血時快速輸血，使傷員血紅蛋白維持在相對穩(wěn)定范圍在治療上是非常重要的。(6)停止血液凈化治療的指證擠壓綜合征的傷員何時停止血液凈化治療應(yīng)依據(jù)傷員的臨床狀態(tài)綜合判斷，達到以下標準時可以考慮停止血液凈化治療：病情穩(wěn)定，心肺功能正常，炎癥反應(yīng)得以控制；血清肌紅蛋白、肌酸激酶水平基本恢復(fù)正常；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；尿量1500ml/d。達到標準，可以停用CRRT,改用間斷性血液透析；有條件推薦繼續(xù)CRRT直至傷員腎功能恢復(fù)。對于達到

16、標準，但腎功能不能恢復(fù)正常的傷員，可改用血液透析或腹膜透析長期治療。4、重癥監(jiān)護病房(ICU)的管理擠壓綜合征病情復(fù)雜，治療上常常涉及多個學(xué)科的合作，因此強調(diào)有條件早期進行ICU監(jiān)護治療。(1)血液動力學(xué)監(jiān)測與心肺功能支持早期應(yīng)迅速液體復(fù)蘇，糾正低血容量狀態(tài)，并使用血管活性藥物改善微循環(huán)；維持傷員血壓、心率和中心靜脈壓等血液動力學(xué)穩(wěn)定。出現(xiàn)PaO2降低，應(yīng)及時連續(xù)給氧；并發(fā)ARDS應(yīng)及時選用和氣末正壓(PEEP)等機械通氣。(2)注意傷員的意識、瞳孔變化，積極防治繼發(fā)的腦功能損害。(3)保護胃腸功能早期應(yīng)用制酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，盡可能早期胃腸進食。如果出現(xiàn)胃腸功能紊亂或嚴重腹脹，應(yīng)注意監(jiān)測腹

17、圍、腹壓，積極發(fā)現(xiàn)腹部病變，并防治因嚴重腹脹到導(dǎo)致的腹膜間隙綜合癥。(4)監(jiān)測擠壓部位和傷口情況，早期骨科處理，并確切止血。(5)積極防治感染及早應(yīng)用足量有效的抗生素，首先選用廣譜抗生素，并根據(jù)創(chuàng)面、痰液、血液的細菌學(xué)檢查和藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素。應(yīng)注意預(yù)防破傷風和氣性壞疽等特殊感染。5、營養(yǎng)治療擠壓傷綜合由于創(chuàng)傷、已經(jīng)、休克、感染等，能量消耗和需求增加，引起負氮平衡，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、抵抗力低下，影響傷口愈合，并已于合并感染。因此，營養(yǎng)支持治療非常重要。原則上首選腸內(nèi)營養(yǎng)，合并腹膜損傷、胃腸功能紊亂或消化道出血時刻選擇靜脈營養(yǎng)。依據(jù)病情發(fā)展的不同階段常常選擇腸內(nèi)營養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)配合使用。營養(yǎng)治

18、療方案：熱量：2030kcal/kg/do葡萄糖：150200g/d,占總熱量供應(yīng)的60%70%;脂月方:11.5g/kg/d,占總熱量供應(yīng)的30%40%;蛋白質(zhì)1.51.8g/kg/doCRRT治療每日將丟失氨基酸6.515g,應(yīng)注意補充；特別是推薦補充谷氨酰胺，促進正氮平衡，保護胃腸功能。補充水溶性維生素(維生素C<250mg/d,維生素B1100mg/d)及微量元素。長期禁食或使用廣譜抗生素的傷員應(yīng)注意補充維生素K,預(yù)防凝血功能障礙。6、心理與康復(fù)治療(1)心理康復(fù)突發(fā)事件引發(fā)的擠壓綜合征傷員，由于對事件的恐懼、親人和財產(chǎn)的喪失、軀體的傷殘等常常造成嚴重的心理創(chuàng)傷，部分傷員會發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumaticstressdisorder,PTSD)表現(xiàn)為極度恐懼、焦慮和抑郁，孤獨無助、缺乏安全感和