神經(jīng)外科患者血糖管理

1、神經(jīng)外科患者血糖管理2主要內(nèi)容 一、神經(jīng)外科病人血糖升高的機(jī)制一、神經(jīng)外科病人血糖升高的機(jī)制 二、高血糖對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響二、高血糖對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響 三、血糖水平和患者預(yù)后的關(guān)系三、血糖水平和患者預(yù)后的關(guān)系 四、神經(jīng)外科病人的血糖管理四、神經(jīng)外科病人的血糖管理 五、胰島素的種類及注意事項(xiàng)五、胰島素的種類及注意事項(xiàng)3一、神經(jīng)外科血糖升高的機(jī)制一、神經(jīng)外科血糖升高的機(jī)制復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的是神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂所致 應(yīng)激性血糖升高下丘腦-垂體系統(tǒng)損傷：兒茶酚胺的升高胰島素量相對(duì)不足和胰島素抵抗：腦損傷程度越重，胰島素抵抗指數(shù)的值越高藥物的影響：含糖溶液的輸注、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用4二、高血糖對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響二、

2、高血糖對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響1、無(wú)氧代謝，乳酸中毒2、自由基生成3、影響血腦屏障，引起腦水腫4、與腦梗塞的出血轉(zhuǎn)化有關(guān)5、降低免疫功能，增加感染5三、血糖水平和患者預(yù)后的關(guān)系三、血糖水平和患者預(yù)后的關(guān)系 高血糖是判斷病情變化及預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)之一,同時(shí)可加重腦功能損害。張新民在急性腦出血血糖變化與病死率的臨床探討對(duì)165名腦出血者的血糖變化和預(yù)后關(guān)系中，認(rèn)為發(fā)病后血糖越高者，愈后越差，病死率越高，同時(shí)提示腦損傷程度嚴(yán)重。baird等對(duì)卒中患者行皮下血糖檢測(cè)72h，發(fā)現(xiàn)高血糖患者梗死體積增加更多，即高血糖和梗死體積的變化呈獨(dú)立相關(guān)。6三、血糖水平和患者預(yù)后的關(guān)系三、血糖水平和患者預(yù)后的關(guān)系血糖控制4 .4-

3、6.1mmol/L1 0 .0 -11.1mmol/L感染性并發(fā)癥發(fā)生率2 2 .0 41.3%宋大剛等對(duì)9 6例合并應(yīng)激性高血糖的重型顱腦損傷患者隨機(jī)分組實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療或常規(guī)治療得出的結(jié)論：宋大剛等2010年強(qiáng)化胰島素治療對(duì)重型顱腦外傷后高血糖患者感染性并發(fā)癥的療效探討 7柴瑞麗、史輝不同血糖水平對(duì)重型顱腦損傷預(yù)后的影響表明將血糖控制在68 mmolL，也可明顯降低死亡率，且更為安全，避免大劑量的RI治療有可能導(dǎo)致低血糖和低血鉀的危險(xiǎn)。8四、神經(jīng)外科病人的血糖管理四、神經(jīng)外科病人的血糖管理血糖控制范圍及手段未達(dá)成共識(shí)：但是均認(rèn)為持續(xù)的高血糖會(huì)加重腦損害，應(yīng)給予胰島素治療。對(duì)于高血壓腦出血

4、，穆吉興等的研究認(rèn)為,運(yùn)用強(qiáng)化胰島素治療用量,將血糖水平 24 h 維持在 4. 56. 5 mmol/ L ,可以改善患者預(yù)后。 穆吉興 劉素霞強(qiáng)化胰島素治療對(duì)腦出血 后高血糖患者預(yù)后的臨床觀察腦與神經(jīng)疾病雜志2008年第16 卷第3 期9四、神經(jīng)外科病人的血糖管理四、神經(jīng)外科病人的血糖管理對(duì)于顱腦手術(shù)后，段穎等的研究認(rèn)為用普通胰島素持續(xù)微量泵輸注控制血糖: 空腹血糖 6.1mmol/L , 餐后2h血糖8.9mmol/L明顯改善患者的近期預(yù)后，有積極推廣價(jià)值。段 穎，劉高雯，劉 博 普通胰島素持續(xù)微量泵輸注控制顱腦手術(shù)后血糖水平的臨床應(yīng)用 實(shí)用心腦肺血管病雜志 2 0 0 8 年 1 O月

5、第 1 6卷第 1 0 期10四、神經(jīng)外科病人的血糖管理四、神經(jīng)外科病人的血糖管理 腦出血和重型顱腦傷術(shù)后陳潔波認(rèn)為開(kāi)始正規(guī)胰島素皮下注射6 U/Q6H，通過(guò)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用量可以有效地控制應(yīng)激性高血糖的發(fā)生，且可以使血糖處在一個(gè)較為平穩(wěn)的狀態(tài)。認(rèn)為患者術(shù)后血糖維持在 1 0 mmolL以下即可，不必達(dá)到正常水平。 陳潔波 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 腦出血和重型顱腦傷術(shù)后的高血糖控制中國(guó)醫(yī)藥指南2 0 1 0 年 1 月第8 卷 第1 期11四、神經(jīng)外科病人的血糖管理四、神經(jīng)外科病人的血糖管理缺血性卒中缺血性卒中/TIA血糖管理的中國(guó)專家共識(shí)血糖管理的中國(guó)專家共識(shí)高血糖是卒中的危險(xiǎn)因素高血糖

6、是卒中的危險(xiǎn)因素 合并高血糖的卒中患者其梗死灶體積及梗死灶體積的增加顯著高于血糖正常的患者高血糖對(duì)缺血性卒中高血糖對(duì)缺血性卒中/TIA患者預(yù)后的影響患者預(yù)后的影響神經(jīng)功能恢復(fù)更加緩慢，并發(fā)癥更多，再發(fā)急性心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)更大。 12四、神經(jīng)外科病人的血糖管理四、神經(jīng)外科病人的血糖管理負(fù)荷后高血糖對(duì)缺血性卒中負(fù)荷后高血糖對(duì)缺血性卒中/TIA的影響的影響負(fù)荷后血糖（包括正常餐后血糖和OGTT診斷試驗(yàn)葡萄糖負(fù)荷后血糖）與大血管并發(fā)癥的關(guān)系更密切卒中急性期高血糖的處理卒中急性期高血糖的處理 無(wú)論何種形式的高血糖，均會(huì)加重卒中后缺血性腦損害，應(yīng)予胰島素治療。 早期、良好的血糖控制早期、良好的血糖控制 血

7、糖控制目標(biāo)個(gè)體化，避免低血糖血糖控制目標(biāo)個(gè)體化，避免低血糖 多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù) 13四、神經(jīng)外科病人的血糖管理四、神經(jīng)外科病人的血糖管理 缺血性卒中/TIA血糖管理中國(guó)專家共識(shí) 組 14低血糖大腦缺能量性代謝不良，影響患者預(yù)后嚴(yán)重低血糖可以誘發(fā)心絞痛、 心肌梗死或腦血管意外；反復(fù)或持續(xù)低血糖可以導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷，甚至昏迷、死亡。適量補(bǔ)償性的糖量，來(lái)抵消傷后腦組織代謝亢進(jìn)的耗能需求，加強(qiáng)血糖的測(cè)，防止低血糖的發(fā)生。15胰島素選擇急性期口服降糖藥效果不明顯，需使用胰島素進(jìn)行治療，一般治療分靜脈和皮下 所有胰島素血管給藥參照人的正規(guī)胰島素， 經(jīng)皮下給藥，正規(guī)胰島素在20

8、30分鐘內(nèi)起效，并且可持續(xù)23小時(shí)。靜脈給藥，正規(guī)胰島素35分鐘起效，作用可持續(xù)2030分鐘。16危重病人組織水腫、低體溫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及應(yīng)用血管活性藥物治療可造成皮下和肌肉注射胰島素吸收不穩(wěn)定。所以在這種情況下，連續(xù)普通胰島素靜脈應(yīng)用是最好的選擇。17注射注射五、胰島素五、胰島素123423種類和劑型種類和劑型不良反應(yīng)不良反應(yīng) 保存保存 18(一)、種類和劑型1、按作用的時(shí)間分 超短效（速效）：諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)短效：普通胰島素、諾和靈、優(yōu)泌林中效胰島素：諾和靈、優(yōu)泌林、PZI超短效預(yù)混：諾和銳30特充、優(yōu)泌樂(lè)25短效預(yù)混：諾和靈30、優(yōu)泌林30、諾和靈50長(zhǎng)效人胰島素類似物：甘精胰島素、諾

9、和平1920短效人胰島素中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射靜脈點(diǎn)滴起始作用時(shí)間起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)小時(shí)最大作用時(shí)間最大作用時(shí)間:1至至3小時(shí)小時(shí)作用維持時(shí)間作用維持時(shí)間:8小時(shí)小時(shí)0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424諾和靈R21中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)小時(shí)最大作用時(shí)間：最大作用時(shí)間：4至至12小時(shí)小時(shí)作用維持時(shí)間：作用維持時(shí)間：24小時(shí)小時(shí)0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 1

10、2 14 16 18 20 18 20 22 22 2424諾和靈 N22預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)小時(shí)最大作用時(shí)間：最大作用時(shí)間：2至至8小時(shí)小時(shí)作用維持時(shí)間：作用維持時(shí)間：24小時(shí)小時(shí)0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424諾和靈30R30%70%30R23預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)小時(shí)最大作用時(shí)間：最大作用時(shí)間：2至至8小時(shí)小時(shí)作用維持時(shí)間：作用維持時(shí)間：

11、24小時(shí)小時(shí)0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424諾和靈50R50%50%50R24胰島素類似物 治療全面升級(jí) 速效速效諾和銳諾和銳 特充、筆芯特充、筆芯橙色橙色 預(yù)混預(yù)混諾和銳諾和銳3030特充、筆芯特充、筆芯深藍(lán)色深藍(lán)色25諾和銳 30餐前立即注射 餐前立即注射提供了靈活的就餐時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量26(一)、種類和劑型2、按成份分 動(dòng)物胰島素: 普通胰島素（牛胰島素） 人胰島素：諾和靈R、諾和靈30R及優(yōu)泌林筆芯、優(yōu)泌林筆芯、優(yōu)泌林30R筆芯 胰島素類似物：超短效（諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)）、超短效預(yù)混（

12、諾和銳30特充、優(yōu)泌樂(lè)25）、長(zhǎng)效人胰島素（甘精胰島素、諾和平）27(一)、種類和劑型普通胰島素（牛胰島素） 長(zhǎng)效人胰島素類似物（甘精胰島素） 超短效、超短效預(yù)混類似物28(一)、種類和劑型3、按生產(chǎn)公司分諾和公司：諾和靈諾和公司：諾和靈R、N、30R、50R，諾和銳、諾和銳諾和銳、諾和銳3029(一)、種類和劑型禮來(lái)公司：優(yōu)泌林禮來(lái)公司：優(yōu)泌林R、N、30R，優(yōu)泌樂(lè)、，優(yōu)泌樂(lè)、優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)2530(一)、種類和劑型安萬(wàn)特公司：甘精胰島素安萬(wàn)特公司：甘精胰島素31（二）胰島素的保存1、未使用前：用保鮮盒盛放置于28的冰箱內(nèi)保存（不要太接近冷凍室）。如無(wú)冰箱請(qǐng)放于陰涼通風(fēng)處保存，不要將胰島素暴露

13、于熱源或直接光照下。不要將其冷凍，冷凍后胰島素不得使用。按包裝盒標(biāo)示的有效期內(nèi)使用。32（二）胰島素的保存未開(kāi)封的胰島素或已啟用的胰島素，應(yīng)盡可能放在溫度28的冷藏室儲(chǔ)存。33（二）胰島素的保存避免陽(yáng)光直射避免用干冰避免長(zhǎng)時(shí)間震蕩需準(zhǔn)備備用的胰島素乘飛機(jī)時(shí)不能托運(yùn)，需隨身攜帶在室外溫度過(guò)高時(shí)，外出建議使用保溫袋34（二）胰島素的保存2、開(kāi)啟使用后：普通瓶裝胰島素25以下或28冰箱內(nèi)保存，有效期42天筆芯裝胰島素25以下室內(nèi)，最好不要放于冰箱內(nèi)，有效期28天。開(kāi)啟后應(yīng)注明有效日期，過(guò)期不得使用。不使用時(shí)應(yīng)蓋上筆帽，避光保存。35（四）不良反應(yīng)hypoglycemia reaction）anaph

14、ylactic responsetolerance 其它：胰島素性水腫、其它：胰島素性水腫、眼屈光不正、體重增加、皮下紅腫、淤血36（三）胰島素的注射（三）胰島素的注射1、普通1ml注射器：以ml為單位，4u/0.1ml, 為分體式針座，注射死腔為0.050.1ml，誤差大，針頭長(zhǎng)1.5cm，一般只適合于加藥（400U）時(shí)用。胰島素專用注射器：以單位為刻度，每支40單位，采用固定式針座，注射死腔0.007ml，針頭長(zhǎng)1.2cm，用作普通胰島素（400U）注射。注意：1ml注射器只適用于400U瓶裝胰島素禁止抽吸筆式胰島素！使用酒精消毒，有研究表明，安爾碘及碘伏會(huì)減弱胰島素的活性37（三）胰島素

15、的注射（三）胰島素的注射3、胰島素注射筆：如優(yōu)伴筆、諾和筆，使用專用筆芯（300U）和筆用針頭。胰島素特充筆：如甘精胰島素、諾和銳特充、諾和銳30特充，使用筆用針頭。38復(fù)溫復(fù)溫安裝針尖安裝針尖選擇注射部位選擇注射部位消毒皮膚消毒皮膚皮下注射皮下注射等待等待1010秒后拔出針頭秒后拔出針頭胰島素注射的方法胰島素注射的方法5mm8mm12.7mm39 （三）胰島素的注射（三）胰島素的注射 正確的胰島素注射應(yīng)是皮下注射正確的胰島素注射應(yīng)是皮下注射 注射至肌肉層的危害注射至肌肉層的危害 加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致體內(nèi)血糖控制 不穩(wěn)定 增加疼痛感 注射至真皮層的危害注射至真皮層的危害 可能導(dǎo)致胰島素滲

16、出、疼痛40 胰島素注射部位的選擇胰島素注射部位的選擇 腹部腹部大腿外側(cè)大腿外側(cè) 手臂外側(cè)四分之一處手臂外側(cè)四分之一處 臀部臀部人體正面人體正面人體背面人體背面41捏起皮膚注射的重要性捏起皮膚注射的重要性 保證皮下注射，避免誤入肌肉層保證皮下注射，避免誤入肌肉層正確捏起皮膚的方法正確捏起皮膚的方法不正確捏起皮膚的方法不正確捏起皮膚的方法胰島素注射的方法胰島素注射的方法42胰島素注射的方法胰島素注射的方法注射完成后應(yīng)立即將針頭從注射注射完成后應(yīng)立即將針頭從注射筆上取下，避免空氣進(jìn)入藥液；筆上取下，避免空氣進(jìn)入藥液；注射劑量不準(zhǔn)確。注射劑量不準(zhǔn)確。注射完胰島素的部位應(yīng)避免激烈注射完胰島素的部位應(yīng)避免激烈的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)會(huì)加快胰島素的吸的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)會(huì)加快胰島素的吸收，出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。收，出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。43使用前使用前使用一次使用一次 使用兩次使用兩次使用六次使用六次44注意事項(xiàng)根據(jù)胰島素的劑型選擇進(jìn)餐