血液透析護(hù)理常規(guī)及靜脈置管的護(hù)理

1、血液透析的主要護(hù)理常規(guī)及深血液透析的主要護(hù)理常規(guī)及深靜脈置管的護(hù)理靜脈置管的護(hù)理隨州市中心醫(yī)院血液腎病科建立并實(shí)施規(guī)范護(hù)理程序w規(guī)范護(hù)理程序的建立有利于護(hù)理技術(shù)的培訓(xùn)、護(hù)理質(zhì)量的提高。常見的規(guī)范護(hù)理程序包括護(hù)理常規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作程序。w以下主講護(hù)理常規(guī)。一、透析前的護(hù)理w1、透析設(shè)備的準(zhǔn)備w透析液和透析供水系統(tǒng)的準(zhǔn)備，透析護(hù)士應(yīng)熟練掌握透析機(jī)的操作，且注意在開機(jī)后各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到穩(wěn)定后才能開始進(jìn)行透析w2、透析用品的準(zhǔn)備w包括肝素或低分子量肝素、透析器、透析管道和穿刺針、注射器、壓脈帶、生理鹽水等。w3、患者的準(zhǔn)備w主要是血管通路的評估二、透析中的護(hù)理w1、血管通路的護(hù)理：保證通路使用正常，觀察有

2、無出血、血腫以及體外循環(huán)的其它異常情況的發(fā)生。w2、血液透析中機(jī)器的監(jiān)護(hù)：透析機(jī)按其功能可分為透析液供給系統(tǒng)、血循環(huán)控制系統(tǒng)的超濾控制系統(tǒng)。二、透析中的護(hù)理w2.1透析液供給系統(tǒng)及超濾控制系統(tǒng)主要的監(jiān)護(hù)內(nèi)容：透析液的電導(dǎo)度13.5-14.5ms/cm；透析液的溫度可變范圍為35-40，過低患者感覺寒冷，過高可致溶血；漏血檢測功能，一旦透析破膜，有血液滲入到透析液側(cè)時(shí)，機(jī)器會(huì)自動(dòng)報(bào)警；透析液流量，一般為500ml/min；透析液負(fù)壓的大小根據(jù)HD的時(shí)間、脫水量及使用的透析器情況由人工或機(jī)器自動(dòng)設(shè)定。二、透析中的護(hù)理w2.2血循環(huán)控制系統(tǒng)：其監(jiān)測內(nèi)容有動(dòng)脈壓、靜脈壓及空氣報(bào)警三個(gè)方面。w（1）動(dòng)脈

3、壓升高：靜脈穿刺點(diǎn)阻塞、靜脈管受阻及透析器內(nèi)凝血。w（2）動(dòng)脈壓下降：低血壓、瘺管不完全堵塞或留置管不暢、動(dòng)脈血管通路管扭曲、血泵開得太快或血流量不足、針頭滑落等。二、透析中的護(hù)理w（3）靜脈壓升高：靜脈穿刺到靜脈外致腫脹，靜脈管路不暢，靜脈痙攣，靜脈針貼管壁，近心端靜脈有狹窄，靜脈端除氣腔內(nèi)有血凝塊，透析液側(cè)壓降低，體位改變等。w（4）靜脈壓下降：低血壓，動(dòng)脈針位置不當(dāng)，動(dòng)脈血管通路管扭曲，穿刺針滑落，血流不足，透析器破膜等。二、透析中的護(hù)理w（5）空氣報(bào)警：血流量不佳，連接不緊密使血液管路漏氣，輸液時(shí)不慎有空氣進(jìn)入等。w3、透析過程中觀察：患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化；觀察血流量、血

4、管通路壓力，透析液流量、溫度、濃度各項(xiàng)指標(biāo)；準(zhǔn)確記錄透析時(shí)間、脫水量、肝素用量等，注意機(jī)器的報(bào)警及排除故障等。w4、作好急性并發(fā)癥的觀察和防治。三、透析后的護(hù)理w1、透析結(jié)束后，應(yīng)緩慢回血，測血壓后，如血壓正常，囑患者躺或坐數(shù)分鐘后緩慢起床，防止發(fā)生體位性低血壓。w2、注意觀察出血情況：拔除動(dòng)靜脈穿刺針時(shí)，立即壓迫止血10-15分鐘，力量適中，壓迫點(diǎn)應(yīng)是血管穿刺點(diǎn)。如動(dòng)脈穿刺則壓迫時(shí)間為30分鐘以上。如有出血傾向，可用魚精蛋白中和，肝素與魚精蛋白比為1mg：1mg深靜脈置管術(shù)后護(hù)理-管路護(hù)理w封管：輸液完畢，用注射器抽取肝素鈉封管：輸液完畢，用注射器抽取肝素鈉稀釋液（稀釋液（0.9%氯化鈉氯化

5、鈉100ml加肝素鈉加肝素鈉1ml）5ml以上，常規(guī)消毒肝素帽，將注以上，常規(guī)消毒肝素帽，將注射器針頭刺入肝素帽內(nèi)，緩慢推注，邊射器針頭刺入肝素帽內(nèi)，緩慢推注，邊推邊退，脈沖式封管，余推邊退，脈沖式封管，余0.5 ml1 ml即全部拔出針頭，完成封管。即全部拔出針頭，完成封管。 封管后再封管后再啟用時(shí)必須先抽回血，見回血后才能接啟用時(shí)必須先抽回血，見回血后才能接上補(bǔ)液，不可用注射器用力將血凝塊推上補(bǔ)液，不可用注射器用力將血凝塊推入血管內(nèi)。入血管內(nèi)。三、透析后的護(hù)理w3、透析后注意穿刺插管及內(nèi)瘺的護(hù)理，防堵塞及感染。w4、稱體重，與患者約定下次透析的時(shí)間。囑患者按醫(yī)囑服藥，根據(jù)個(gè)體差異，給予針對

6、性健康宣傳教育。 深靜脈置管目的w迅速開通大靜脈通道w外周靜脈穿刺困難 w胃腸外營養(yǎng)治療w藥物治療（化療、高滲、刺激性）w監(jiān)測中心靜脈的壓力w血液透析、血漿置換術(shù)w其他：放置起搏器、靜脈造影、介入治療禁忌癥w嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的。 w所選靜脈通路有梗塞和損傷的。 w大面積燒傷合并感染并高熱時(shí)，避免引起敗血癥。w穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的。 w嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。 w不合作或躁動(dòng)患者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉劑。 w極度衰竭的患者慎用。常用置管途徑w頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時(shí)間長，一般置管長度為1418cm。w鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險(xiǎn)大，易誤傷動(dòng)脈，造成血、氣胸

7、，置管長度為1215cm。w頸外靜脈置管成功率高 ，并發(fā)癥少。w股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為2025cm。 w 一般以選擇鎖骨下靜脈穿刺為主， 便于護(hù)理，也有利于導(dǎo)管的護(hù)理。 深靜脈置管術(shù)后護(hù)理-更換敷料w先以酒精對皮膚消毒三次，后以安爾碘對皮膚消毒三次，都是從中心向外圍移動(dòng)，按順時(shí)針逆時(shí)針順時(shí)針的順序。消毒范圍大于無菌敷料一定要避免酒精與導(dǎo)管接觸（會(huì)損傷導(dǎo)管）。w 待消毒液干后，貼上新的敷貼，以免影響敷貼粘度。w透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄置管深度，置管時(shí)間，更換敷貼的時(shí)間深靜脈置管術(shù)后護(hù)理-更換敷貼w置管后2448小時(shí)更換第一次敷貼，而后應(yīng)每7天

8、更換一次。在敷貼被污染（或可疑污染）、過多血跡、潮濕、脫落應(yīng)及時(shí)給予更換，以免病菌侵入。w以導(dǎo)管進(jìn)口為中心，將敷貼從四周朝向?qū)Ч苓M(jìn)口處剝離，然后由下至上沿導(dǎo)管方向小心揭掉敷貼。深靜脈置管術(shù)后護(hù)理-管路護(hù)理w每24小時(shí)更換輸液器，三通接頭及肝素帽常規(guī)消毒后每周更換1次，肝素帽或三通管有血跡或高分子顆粒殘留時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。w平時(shí)輸液時(shí)，特別是輸液粘度較大的藥物、血制品或營養(yǎng)物質(zhì)時(shí)應(yīng)徹底沖管，并不應(yīng)安排在最后輸入，要避免液體走空，注意連接緊密牢固，防止接頭松脫漏血或引起空氣栓塞，深靜脈置管術(shù)后護(hù)理-管路護(hù)理w保持通暢，合理放置根據(jù)各管道的走向，順勢放置，保證各管道不打折、不彎曲，不相互纏擾，保持管道通

9、暢。w妥善固定導(dǎo)管，防止脫落。重癥病人多為昏迷、躁動(dòng)病人，要嚴(yán)防管道脫出或誤拔，妥善固定就顯得尤為重要。為病人翻身、拍背和治療時(shí)，應(yīng)該小心放置好管道。w應(yīng)每班檢查導(dǎo)管的深度，避免導(dǎo)管脫出或推入。導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防w出血 由于長期留置導(dǎo)管，肝素封管次數(shù)較多，加上有些病人的肝臟功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺處出血或滲血，應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位的敷貼有無出血、局部皮膚、黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血。 定期檢查出、凝血時(shí)間和血液黏稠度，消毒穿刺處時(shí)切不可強(qiáng)行將結(jié)痂脫掉，以免引起出血。導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防w感染 穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端，或輸液管道

10、連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入。如不嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺處會(huì)出現(xiàn)紅、腫、痛等局部感染，甚至出現(xiàn)全身感染。 1、 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，并加強(qiáng)對輸液裝置，包括輸液器、三通管、肝素帽、輸液泵及各連接點(diǎn)認(rèn)真檢查，嚴(yán)格消毒。2、穿刺點(diǎn)勤消毒、更換敷料3、合理使用抗生素導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防v導(dǎo)管堵塞 造成導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜，通常與靜脈高營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底，或封管液選擇、用量以及推注速度選擇不當(dāng)，或病人的凝血機(jī)制異常等有關(guān)。1、當(dāng)懷疑導(dǎo)管堵塞時(shí)應(yīng)先檢查外部因素和病人體位，排除機(jī)械性導(dǎo)管閉塞。導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防w2、為長期保持導(dǎo)管通暢，建議在輸入酸、堿藥物之間用生理鹽水沖管;先

11、輸乳劑后輸非乳劑，輸刺激性或黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管，從導(dǎo)管抽血后立即用生理鹽水沖管w3、一旦發(fā)生血栓性堵塞，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外吸血栓，不可硬性向內(nèi)推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓時(shí)可注入溶栓液后將導(dǎo)管關(guān)閉30min 以上，讓血栓盡量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防w導(dǎo)管脫落 因置管時(shí)間長，加上患者出汗后所用的敷料和膠布粘得不穩(wěn)，容易引起導(dǎo)管脫落。 1、中心靜脈置管成功后用縫線牢靠固定導(dǎo)管于皮膚，連接輸液器后，輸注的液體不要掛得太高或太遠(yuǎn)，輸液管要保證有一段適合患者活動(dòng)的長度。 導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 2、更換3M敷料貼膜時(shí)要檢查導(dǎo)管刻度，每次更換敷貼時(shí)應(yīng)注意避免將導(dǎo)管拔出。敷料