2022年判定使用抗血小板藥氯吡格雷

1、TEG的臨床(ln chun)應(yīng)用河北河北(h bi)北方學(xué)院臨檢教北方學(xué)院臨檢教研室研室 第一頁，共二十七頁。CL30 =（A30/MA） 100%第二頁，共二十七頁。方法方法R(r)K(k)TMA(m) MA(ma)EMX(m)minminminmm自然自然全血全血1016 5103545455580130全血全血復(fù)鈣復(fù)鈣48242535455580135血漿血漿復(fù)鈣復(fù)鈣481320305065105180第三頁，共二十七頁。1 1、凝血因子定性分析、凝血因子定性分析2 2、纖維蛋白原的定性分析、纖維蛋白原的定性分析3 3、血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析、血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析4 4、檢測

2、血液中是否有肝素的影響、檢測血液中是否有肝素的影響5 5、測定纖溶（、測定纖溶（Fibrinolysis）活性）活性6 6、診斷高凝血狀態(tài)，判斷血栓風(fēng)險(xiǎn)、診斷高凝血狀態(tài)，判斷血栓風(fēng)險(xiǎn)7 7、鑒別術(shù)后滲血和出血、鑒別術(shù)后滲血和出血(ch xi)(ch xi)，準(zhǔn)確判斷原因，準(zhǔn)確判斷原因8 8、診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（、診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）9 9、監(jiān)測體外循環(huán)、心臟介入治療等的抗凝情況、監(jiān)測體外循環(huán)、心臟介入治療等的抗凝情況1010、監(jiān)測肝移植手術(shù)的出血及凝血狀態(tài)、監(jiān)測肝移植手術(shù)的出血及凝血狀態(tài)1111、監(jiān)測抗血小板藥物治療、監(jiān)測抗血小板藥物治療1212、指導(dǎo)成分輸血及測試治療效果、指導(dǎo)成

3、分輸血及測試治療效果 第四頁，共二十七頁。判斷患者凝血狀態(tài)判斷患者凝血狀態(tài)低凝（因子缺乏？抗凝物？）低凝（因子缺乏？抗凝物？）高凝高凝纖溶亢進(jìn)纖溶亢進(jìn)1.1.方法方法 枸櫞酸抗凝全血枸櫞酸抗凝全血+ +鈣鈣普通杯普通杯 + 0.36ml + 0.36ml 自然全血自然全血 + + 高嶺土高嶺土 枸櫞酸抗凝血漿枸櫞酸抗凝血漿+ +鈣鈣第五頁，共二十七頁。高嶺土高嶺土高嶺土高嶺土 ACT其它其它(qt)凝血凝血因子因子+血小板血小板因子因子(ynz)+PLT+FgFb+FFb+F+PLT纖溶期纖溶期第六頁，共二十七頁。血栓性疾?。貉ㄐ约膊。篟 R值、值、K K值明顯縮短，值明顯縮短，MAMA值增

4、大，見于值增大，見于腎病綜合征、尿毒癥、冠心病、心絞痛、心肌梗塞腎病綜合征、尿毒癥、冠心病、心絞痛、心肌梗塞(xn j n s)(xn j n s)、腦血栓形成，動(dòng)脈、腦血栓形成，動(dòng)脈/ /靜脈血栓形成。靜脈血栓形成。第七頁，共二十七頁。凝血因子缺乏性疾?。貉巡☆惓鲅约膊∧蜃尤狈π约膊。貉巡☆惓鲅约膊值值K值值顯著延長，顯著延長，MA值降低值降低。特別對(duì)。特別對(duì)XIII因子缺乏癥的因子缺乏癥的診斷診斷(zhndun)(zhndun)具有特殊的意義。具有特殊的意義。第八頁，共二十七頁。 R值值K值明顯延長，值明顯延長， 角、角、MA值降低，見于原發(fā)性和值降低，見于原發(fā)性和繼發(fā)性血小

5、板減少繼發(fā)性血小板減少(jinsho)癥，血小板功能異常性疾病。癥，血小板功能異常性疾病。 K值和值和角反映角反映Fg水平水平和和部分部分(b fen)血小板血小板功能。功能。 MA為最大振幅，反映血凝塊最大強(qiáng)度或硬度，為最大振幅，反映血凝塊最大強(qiáng)度或硬度，主要取決于主要取決于血小板質(zhì)和量，血小板質(zhì)和量，其次是其次是纖維蛋白原水平。纖維蛋白原水平。第九頁，共二十七頁。 CL30，是，是MA后后30 min振幅占振幅占MA的百分比，反映的百分比，反映纖溶活動(dòng)纖溶活動(dòng)(hu dng)程度。程度。區(qū)分區(qū)分(qfn)原發(fā)纖溶或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，區(qū)分原發(fā)纖溶或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，區(qū)分(qfn)DIC階階段。段。

6、注意與注意與XIII因子缺乏癥相區(qū)別。因子缺乏癥相區(qū)別。第十頁，共二十七頁。第十一頁，共二十七頁。1. 方法方法(fngf) 判斷各類肝素、低分子肝素及類肝素的使用效果。判斷各類肝素、低分子肝素及類肝素的使用效果。 判定判定魚精蛋白中和肝素的殘留效果。魚精蛋白中和肝素的殘留效果。 判斷低凝是否判斷低凝是否(sh fu)(sh fu)為肝素所致。為肝素所致。 普通杯普通杯肝素酶杯肝素酶杯比較各參數(shù)，若比較各參數(shù)，若肝素酶杯結(jié)果肝素酶杯結(jié)果顯著好轉(zhuǎn)，顯著好轉(zhuǎn)，表明有肝素。表明有肝素。 + 0.36ml血血+高嶺土高嶺土分別測分別測TEG第十二頁，共二十七頁。TEG對(duì)低濃度的肝素對(duì)低濃度的肝素(n

7、s)(n s)、類肝素、類肝素(n s)(n s)或低分或低分子肝素子肝素(n s)(n s)更敏感更敏感，可檢測出，可檢測出0.005U/ml0.005U/ml的低濃度的低濃度用量。用量。 體外循環(huán)肝素體外循環(huán)肝素(n s)抗凝時(shí)，常規(guī)用抗凝時(shí)，常規(guī)用ACT監(jiān)測。監(jiān)測。2. 舉例舉例(j l)比比較較TEG能夠綜合反映體外循環(huán)時(shí)的凝血狀況，較能夠綜合反映體外循環(huán)時(shí)的凝血狀況，較ACT全面。全面。以心臟直視手術(shù)TEG研究為例：第十三頁，共二十七頁。注：與麻醉注：與麻醉(mzu)(mzu)前相比，前相比， *P P0 00505， *P P0 0Ol Ol 與含肝素酶組相比，與含肝素酶組相比，

8、# P P0 00505， # P P0 0OlOl項(xiàng)目項(xiàng)目魚精蛋白注射后魚精蛋白注射后參考值參考值麻醉前麻醉前普通組普通組肝素酶組肝素酶組TEGR (min)152314.54.915.95.414.73.7K (min)5107.84.68.24.66.44.0()223834.211.530.313.2#37.110.2MA (mm)475849.28.741.49.4*#44.69.9*CL30（%）9887.815.892.114.895.65.3*ACT (s)100130134.916.0127.717.2第十四頁，共二十七頁。項(xiàng)目項(xiàng)目魚精蛋白注射后魚精蛋白注射后麻醉前麻醉前普通

9、組普通組肝素酶組肝素酶組TEGR (min)14.54.9長長糾正糾正K (min)7.84.6長長糾正糾正()34.211.5減小（減?。╔ X）增大（增大（X X）MA (mm)49.28.7減?。@、減?。@、X X）較普通杯長，較普通杯長，仍減?。@）仍減?。@）CL30（%）87.815.8高高更高更高（顯）（顯）ACT (s)134.916.0縮短縮短第十五頁，共二十七頁。ACT魚精蛋白注射魚精蛋白注射(zhsh)后縮短，在正常范圍內(nèi)，后縮短，在正常范圍內(nèi)，與體外循環(huán)前差異無顯著性，與體外循環(huán)前差異無顯著性，說明：雖然殘存肝素，說明：雖然殘存肝素，但但ACT反映不出來，不敏感。反映

10、不出來，不敏感。用肝素酶杯檢測，用肝素酶杯檢測， R、K、和和MA結(jié)果均較普通杯結(jié)果均較普通杯好轉(zhuǎn)，其中好轉(zhuǎn)，其中和和MA差異明顯，差異明顯，說明：血中肝素中和不說明：血中肝素中和不完全完全(wnqun)，應(yīng)補(bǔ)充注射魚精蛋白（不能中和小分子量，應(yīng)補(bǔ)充注射魚精蛋白（不能中和小分子量肝素）。肝素）。MA較術(shù)前明顯降低，且肝素酶杯測定仍顯著低較術(shù)前明顯降低，且肝素酶杯測定仍顯著低于術(shù)前，于術(shù)前，說明：除肝素外另有原因，應(yīng)為術(shù)中血小說明：除肝素外另有原因，應(yīng)為術(shù)中血小板數(shù)量明顯減少、功能板數(shù)量明顯減少、功能(gngnng)不足而致，需輸入血不足而致，需輸入血小板矯正；也說明小板矯正；也說明ACT不敏感

11、。不敏感。第十六頁，共二十七頁。血小板與異物表面接觸，發(fā)生粘附、聚集和脫顆粒血小板與異物表面接觸，發(fā)生粘附、聚集和脫顆粒而被消耗；而被消耗；血小板機(jī)械性破壞、血液稀釋、低溫血小板機(jī)械性破壞、血液稀釋、低溫(dwn)；魚精蛋白復(fù)合物和殘余肝素抑制其功能。魚精蛋白復(fù)合物和殘余肝素抑制其功能。所以，所以，術(shù)后血小板計(jì)數(shù)降低，血小板表面術(shù)后血小板計(jì)數(shù)降低，血小板表面GP IIbIIIa受體數(shù)量減少，受體數(shù)量減少，造成粘附、聚集能力下降，造成粘附、聚集能力下降，是術(shù)后出血的主要原因。是術(shù)后出血的主要原因。第十七頁，共二十七頁。肝動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的發(fā)生率高達(dá)肝動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的發(fā)生率高達(dá)(o d)(o d)5

12、.6%5.6%20.0% ,20.0% ,死死亡率也達(dá)亡率也達(dá)15%15%18%18%。手術(shù)后。手術(shù)后2 2周內(nèi)是形成血栓的高危期周內(nèi)是形成血栓的高危期, ,一旦出現(xiàn)血栓，移植肝臟將迅速壞死。一旦出現(xiàn)血栓，移植肝臟將迅速壞死。 1. 概述概述(i sh)：出血、廣泛創(chuàng)面滲血出血、廣泛創(chuàng)面滲血肝動(dòng)脈、門靜脈血栓形成（動(dòng)脈血栓常見）肝動(dòng)脈、門靜脈血栓形成（動(dòng)脈血栓常見）肝移植圍手術(shù)期，與凝血功能異常相關(guān)的并發(fā)癥主肝移植圍手術(shù)期，與凝血功能異常相關(guān)的并發(fā)癥主要包括：要包括：第十八頁，共二十七頁。綜合診斷患者綜合診斷患者(hunzh)(hunzh)圍手術(shù)期的凝血變化圍手術(shù)期的凝血變化指導(dǎo)圍手術(shù)期的成分

13、輸血和凝血相關(guān)藥物的使用指導(dǎo)圍手術(shù)期的成分輸血和凝血相關(guān)藥物的使用及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷纖溶亢進(jìn)的情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷纖溶亢進(jìn)的情況預(yù)測高凝狀態(tài)，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生預(yù)測高凝狀態(tài)，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生判斷肝素在手術(shù)中的影響，及魚精蛋白中和后的療效判斷肝素在手術(shù)中的影響，及魚精蛋白中和后的療效術(shù)后監(jiān)測引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)術(shù)后監(jiān)測引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)2. TEG在肝移植圍手術(shù)在肝移植圍手術(shù)(shush)期的用途：期的用途：第十九頁，共二十七頁。手手術(shù)術(shù)前前無無肝肝前前無肝后無肝后30min新肝前新肝前5min新肝后新肝后5min新肝后新肝后普通普通肝素酶肝素酶30mi

14、n60min120min肝肝衰衰組組R長長長長長長糾正糾正R+K長長長長長長糾正糾正a減小減小減小減小減小減小糾正糾正MA減小減小減小減小減小減小糾正糾正肝肝腫腫瘤瘤組組R長長糾正糾正長長長長R+K長長糾正糾正長長長長a減小減小糾正糾正減小減小減小減小MA減小減小糾正糾正減小減小減小減小結(jié)論：結(jié)論：TEG提示原位肝移植術(shù)中的凝血紊亂主要發(fā)生在無提示原位肝移植術(shù)中的凝血紊亂主要發(fā)生在無肝期及新肝早期。肝素酶修正肝期及新肝早期。肝素酶修正(xizhng)后的全血后的全血TEG可提示可提示新肝期體內(nèi)存在肝素化效應(yīng)新肝期體內(nèi)存在肝素化效應(yīng),需用魚精蛋白拮抗。需用魚精蛋白拮抗。第二十頁，共二十七頁。1.

15、1.原理原理 TEG檢測對(duì)服用阿斯匹林抗血小板治療的療效不敏檢測對(duì)服用阿斯匹林抗血小板治療的療效不敏感。感。 TEG血小板圖（血小板圖（TEGPM）檢測，通過）檢測，通過(tnggu)向病人血向病人血樣中加入某些血小板受體激活劑，來激活那些沒有被抗血樣中加入某些血小板受體激活劑，來激活那些沒有被抗血小板藥物抑制的血小板，得到小板藥物抑制的血小板，得到TEGPM圖形。如果治療有圖形。如果治療有效，效，TEGPM將顯示加入激活劑后，曲線的最大振幅有將顯示加入激活劑后，曲線的最大振幅有50%的減少。的減少。通過在血樣中采用不同的血小板受體激活劑，可檢測通過在血樣中采用不同的血小板受體激活劑，可檢測不

16、同藥物的效果。不同藥物的效果。第二十一頁，共二十七頁。檢測項(xiàng)目檢測項(xiàng)目 臨床目的和意義臨床目的和意義 AA檢測檢測(高嶺土高嶺土+激活劑激活劑F+AA)判定使用判定使用TXA2 類抗血小板類藥物類抗血小板類藥物（阿斯匹林）的療效。（阿斯匹林）的療效。 ADP檢測檢測(高嶺土高嶺土+激活劑激活劑F+ADP)判定使用抗血小板藥氯吡格雷判定使用抗血小板藥氯吡格雷（ADP受體途徑）、欣維寧（抗受體途徑）、欣維寧（抗GPIIb/IIIa受體）等的療效。受體）等的療效。2.方法：方法：枸櫞酸鈉抗凝全血枸櫞酸鈉抗凝全血+鈣鈣+高嶺土高嶺土肝素鈉全血肝素鈉全血+高嶺土高嶺土+激活劑激活劑F + ADP（或（或

17、AA ） 第二十二頁，共二十七頁。主動(dòng)脈冠脈搭橋（主動(dòng)脈冠脈搭橋（CABG）手術(shù)，）手術(shù)，在手術(shù)后在手術(shù)后12小時(shí)小時(shí)內(nèi)就建議要求開始抗血小板治療，大部分經(jīng)歷了內(nèi)就建議要求開始抗血小板治療，大部分經(jīng)歷了CABG手術(shù)的病人術(shù)后會(huì)常規(guī)服用手術(shù)的病人術(shù)后會(huì)常規(guī)服用(f yn)阿斯匹林。有阿斯匹林。有20%患有長期咽痛的病人會(huì)出現(xiàn)阿斯匹林抵抗。由于患有長期咽痛的病人會(huì)出現(xiàn)阿斯匹林抵抗。由于術(shù)后阿斯匹林抵抗不能立即顯現(xiàn)，因此術(shù)后幾天后必術(shù)后阿斯匹林抵抗不能立即顯現(xiàn)，因此術(shù)后幾天后必須重復(fù)須重復(fù)TEGPM檢測。檢測。 第二十三頁，共二十七頁。術(shù)后第術(shù)后第5天再次天再次TEGPM檢測顯示阿斯匹林抵抗，因此檢

18、測顯示阿斯匹林抵抗，因此(ync)用氯吡用氯吡格雷代替阿斯匹林。格雷代替阿斯匹林。TEGPM證明，用氯吡格雷對(duì)血小板有良好證明，用氯吡格雷對(duì)血小板有良好的抑制效果。的抑制效果。第二十四頁，共二十七頁。1. R延長能通過注射延長能通過注射FFP（新鮮的冰凍血新鮮的冰凍血漿漿(xujing)）而糾正。）而糾正。 2. K時(shí)間延長時(shí)間延長(ynchng)通過注射通過注射cryo（冷沉淀冷沉淀）與與FFP來糾正；來糾正；4. 10個(gè)單位個(gè)單位血小板血小板可使血小板計(jì)數(shù)增加可使血小板計(jì)數(shù)增加(40.231.4)109L, MA增加增加13.2mm。3. 6個(gè)單位的個(gè)單位的cryo使使角增加角增加9.4。第二十五頁，共二十七頁。2. 冷沉淀冷沉淀(CRYO) 是一種從血