輸尿管軟鏡下鈥激光切開內(nèi)引流術(shù)在腎盂旁囊腫治療中的應(yīng)用

1、輸尿管軟鏡下鈦激光切開內(nèi)引流術(shù)在腎盂旁鋌腫治療中的應(yīng)用章慶華宋正堯林謙摘要目的：觀察經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下欽激光切開內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫的平安性、療效及可行性.方法：回憶性分析我院2021年5月至2021年3月診斷腎盂旁囊月中的8例患者臨床資料.其中男性3例,女性5例.年齡3274歲,平均年齡56歲,病程236個月,平均21個月.臨床表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿1例,反復(fù)腰痛3例,排尿刺激病癥伴高血壓2例,無病癥但隨訪發(fā)現(xiàn)囊月中增大者2例.CTU提示腎盞受壓迫變形2例,無腎積水表現(xiàn)兩側(cè)腎臟顯影正常.8例均采用全麻下行輸尿管軟鏡下欽激光切開內(nèi)引流術(shù),內(nèi)切開囊壁直徑約1.52.5cm,使之與集合系統(tǒng)相通,于

2、囊月中內(nèi)留置雙J管引流.結(jié)果：8例手術(shù)均順利完成,術(shù)中術(shù)后無大出血、感染性休克、漏尿等并發(fā)癥,手術(shù)時間為2843min,平均32min,術(shù)后住院時間為36天,平均4天,術(shù)后復(fù)查腎功能未及明顯異常.術(shù)后隨訪312個月,囊月中均消失,無囊腫復(fù)發(fā)、感染、血月中形成等.結(jié)論：輸尿管軟鏡下欽激光切開內(nèi)引流是治療腎盂旁囊月中的一種平安、有效的微創(chuàng)新術(shù)式,該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效可靠、并發(fā)癥少、治愈率高、術(shù)后住院日縮短等優(yōu)點(diǎn),可作為該類型囊月中的首選術(shù)式.關(guān)鍵詞輸尿管軟鏡；腎盂旁囊月中；內(nèi)切開,引流ZHANGQing-huaSONGZheng-yaoLINQian(DepartmentofUrolog

3、y,TaizhouFirstPeopleHospital,Taizhou,China,318020;)CorrespondingauthorZHANGQing-hua,E-mail:AbstractObjective：ToinvestigatethesafetyandefficiacyofincisionanddrainagebyflexibleureterscopeinthetreatmentofperipelvicrenalcystMethods：Theclinicaldataof8patients(3male5female)withperipelvicrenalcystfromMay20

4、21toMar2021wereretrospectivelyanalyzedThemeanagewas56years(range32-74Themeandiameterofthecystwas32cm(range1.25.6)Allpatientshadundergoneendo-dectorticationbyflexibleureterscope.A1.52.5cmincisionwasmadeatthinavascularareabetweencystandpelvisby200nHoliumlasertoconnectthecystwiththerenalcollectingsyste

5、m.Thedoubl-JstentwasplacedfordrainageattheendoftheprocedureResultsAlloperationsweresuccessfullyperformedwithoutconversiontoopensurgeryorseriousintraoperativecomplicationsThemeanopetationtimewas32min(2843min)Cystsdisappearedinallpatientsduringthefollow-upof3monthsto12months.ConclusionsTheendo-dectort

6、icationofperipelvicrenalcystbyflexibleuretescopewithHoliumlaserissafeeffectiveandmini-invasibe,worthyofbeingusedinclinic.KeywordsFlexibleureteroscopy；Peripelvicrenalcystic；Incision；Drainage1材料與方法1.1.1 臨床材料回憶性分析2021年5月至2021年3月我院采用輸尿管軟鏡治療的8例腎盂旁囊月中的臨床資料,其中男性3例,女性5例.年齡3274歲,平均年齡56歲,病程236個月,平均21個月.臨床表現(xiàn)為間

7、歇性肉眼血尿1例,反復(fù)腰痛3例,排尿刺激病癥伴高血壓2例,無病癥但隨訪發(fā)現(xiàn)囊月中增大者2例.術(shù)前常規(guī)行B超、CT或IVP檢查,囊月中直徑為3.26.4cm,平均4.6cm,CT值在-10-22Hu之間,增強(qiáng)掃描均未及明顯強(qiáng)化,囊內(nèi)未及造影劑,囊壁光滑,未見分隔及實性改變,CTU或IVU檢查提示腎盞受壓迫變形2例,無腎積水表現(xiàn)兩側(cè)腎臟顯影正常.1.1.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)囊月中直徑縮小1/2以上者評定為治療有效,囊月中消失認(rèn)為治愈,直徑無明顯改變者稱為無效.1.2手術(shù)方法本組8例患者中有3例行I期輸尿管軟鏡下切開內(nèi)引流術(shù),5例因輸尿管自身條件受限,術(shù)前放置F7雙J管24周后行手術(shù)治療.患者全麻滿意

8、后,取截石位,自尿道置入Wolf8.09.8F輸尿管鏡,術(shù)前置入雙J管者,予異物鉗取出雙J管,無雙J管者直接置入斑馬導(dǎo)絲后,沿斑馬導(dǎo)絲置入美國Cook公司的F12.5輸尿管一次性擴(kuò)張鞘(男性長度為45cm,女性長度為35cm),拔除內(nèi)芯,直視下置入Olympus8.59.9F輸尿管電子軟鏡,進(jìn)入集合系統(tǒng)后,仔細(xì)觀察腎盂、腎盞的解剖結(jié)構(gòu),并尋找囊月中位置,評估其與腎盞、腎臟血管的解剖位置關(guān)系.鏡下見到外凸的半透明或淡藍(lán)色的組織即為菲薄的囊壁位置所在,置入200師大華欽激光光纖,以45W功率(3.0J、15HZ)先將集合系統(tǒng)粘膜切開后,再將囊壁開窗,使其與集合系統(tǒng)相通,開窗直徑約1.52.5cm.

9、再次置入斑馬導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲置入F5雙J管至囊內(nèi),2例患者合并腎結(jié)石,同期予欽激光粉碎術(shù)后23月予拔除.2結(jié)果本組8例手術(shù)均順利完成,無集合系統(tǒng)穿孔、出血、感染性休克等并發(fā)癥.2例患者因囊腫較小,術(shù)中未能明確位置,術(shù)中B超定位下行腎囊月中穿刺術(shù),抽出清亮液體后,再注入等量亞甲蘭溶液后,軟鏡下未見亞甲蘭進(jìn)入集合系統(tǒng),同時可以觀察到淡藍(lán)色或深藍(lán)色的囊壁后,再予行欽激光內(nèi)切開引流術(shù).手術(shù)時間為2843min,平均32min,術(shù)后住院時間為36天,平均4天,術(shù)后復(fù)查腎功能未及明顯異常.術(shù)后1個月復(fù)查CT,2例明顯縮小,6例大小無明顯改變,但囊月中區(qū)域CT值較前稍增高,平均升高6Huo合并腎結(jié)石者,無結(jié)石無

10、殘留.術(shù)后3個月復(fù)查CT,4例囊腫消失,4例較前明顯縮小.隨訪312個月,無囊腫復(fù)發(fā)、感染、血月中形成等.3討論腎盂旁囊月中是指囊月中位置在集合系統(tǒng)周圍的一組疾病,其較單純性腎囊月中較為特殊.有學(xué)者將起源于腎竇的囊腫稱為腎周圍囊月中；起源于腎竇外、侵入腎竇的囊腫稱為腎盂旁囊月中,但臨床上習(xí)慣將以上兩種統(tǒng)稱為腎盂旁囊月中.根據(jù)組織學(xué)分類,常將其分為尿源性和非尿源性囊月中,但其對臨床診療缺乏指導(dǎo)意義,遂臨床上較少使用.腎盂旁囊腫臨床較少見,其占腎囊月中的比例約為13%,男女發(fā)病比例為1:0.8,發(fā)病年齡多在50歲以上.腎盂旁囊月中病因尚不清楚,目前多認(rèn)為其為先天性因素所致,多有泌尿系感染、梗阻或結(jié)

11、石病史,可能為淋巴管擴(kuò)張或淋巴管梗阻所致,也有學(xué)者認(rèn)為組織學(xué)來源為腎實質(zhì)或陳舊性含尿囊月中,可能與尿外漏有關(guān).由于腎囊月中位于腎竇內(nèi),部位隱蔽,臨床病癥及實驗室檢查缺少特異性或無明顯陽性改變,故其診斷主要依靠B超、IVU、CT等檢查.B超為其首選方法,但當(dāng)囊月中位置較深時,其容易被誤診為腎積水.IVU檢查提示集合系統(tǒng)中囊性占位,腎盞可受壓變形,但囊內(nèi)無造影劑,說明囊月中與集合系統(tǒng)不相同,同時其還能評估兩側(cè)腎功能.CT檢查可見囊月中位于腎門處,由囊月中周圍腎竇脂肪構(gòu)成的低密度暈是其特征性表現(xiàn),一般CT值為-1022Hu,增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化,增強(qiáng)掃描還可評估雙腎功能及囊月中與腎蒂血管的關(guān)系.腎盂膀胱

12、囊月中的病癥開展緩慢,具體臨床表現(xiàn)多為囊月中壓迫集合系統(tǒng)或腎蒂血管及其并發(fā)癥所致,其臨床表現(xiàn)主要有以下幾點(diǎn)：1血尿,主要由平滑肌痙攣所致,可為鏡下血尿及肉眼血尿,甚至有些患者因囊月中破裂,可見蚯蚓裝血凝塊；2由于囊月中壓迫腎盂輸尿管,使腎包膜受牽拉導(dǎo)致腰部酸脹不適,其為腎盂旁囊月中最常見的病癥；3由于腎盂受梗阻后,致使腎素-血管緊張素水平增高,導(dǎo)致高血壓；4局部患者因囊月中壓迫,導(dǎo)致重度腎積水,于腹部可及包塊；5當(dāng)腎囊月中合并感染時常伴有寒戰(zhàn)、高熱、腎區(qū)叩痛等病癥；6有學(xué)者報道雙側(cè)腎盂旁囊月中病程晚期,半數(shù)患者可出現(xiàn)腎功能不全,甚至腎功能衰竭.據(jù)文獻(xiàn)報道,雙腎多發(fā)腎盂旁囊腫可能與Fabry病相

13、關(guān),這也與患者高血壓及腎功能衰竭相關(guān).雖然由于本病常發(fā)生于單側(cè),病程緩慢,早期多無明顯病癥,但由于腎盂旁囊月中,位于腎竇內(nèi),常對集合系統(tǒng)壓迫,對腎臟及集體功能影響較大,應(yīng)引起臨床的高度重視.目前認(rèn)為當(dāng)囊月中直徑4cm或患者出現(xiàn)壓迫病癥、合并并發(fā)癥以及疑心囊月中惡變、感染、出血時,應(yīng)積極采用手術(shù)治療,更有學(xué)者提出當(dāng)囊月中直徑2cm伴有病癥時即應(yīng)行積極治療.腎盂旁囊月中的治療傳統(tǒng)方法采用開放性腎囊月中去頂減壓、脂肪填塞術(shù),因腰部切口較長,創(chuàng)傷大,康復(fù)慢,不為理想術(shù)式.超聲引導(dǎo)下腎囊月中穿刺并注入硬化劑治療,因囊月中與腎蒂血管關(guān)系密切,穿刺風(fēng)險較大,易損傷血管和胸膜,出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥,且其具有較高

14、復(fù)發(fā)率.并且硬化劑還可能進(jìn)入集合系統(tǒng),導(dǎo)致腎盂/輸尿管粘膜損傷,導(dǎo)致狹窄可能,遂不推薦此種治療方法.由于腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)脹,腹腔鏡下腎囊月中去頂減壓術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果良好等優(yōu)點(diǎn),已成為腎囊月中治療的首選方法.但由于腎盂旁囊月中位置較深,鏡下無法將囊腔充分切開引流,術(shù)后引流不暢,囊月中易復(fù)發(fā)；囊月中處腎實質(zhì)較厚,切開后出血較多；囊月中與腎蒂血管關(guān)系密切,術(shù)中易損傷腎臟血管,導(dǎo)致大出血；囊月中復(fù)發(fā),二次手術(shù)因瘢痕粘連,增加手術(shù)難度,進(jìn)而增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).經(jīng)皮腎鏡欽激光切開內(nèi)引流術(shù)是近年來另一種治療方式,但由于在切開囊腫內(nèi)壁和集合系統(tǒng)黏膜時易損傷腎蒂血管,并且有集合系統(tǒng)穿孔風(fēng)險,

15、手術(shù)難度較大.綜合上述術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn),尋找一創(chuàng)傷小、風(fēng)險小、療效佳的治療方法也是眾多臨床工作者的探索方向.有學(xué)者采用輸尿管鏡下欽激光腎囊月中切開內(nèi)引流術(shù),且取得了較好的治療效果,但由于對腎臟中下極的囊月中,輸尿管鏡不能到達(dá)治療目標(biāo),因此有學(xué)者采用了輸尿管軟鏡下欽激光腎囊月中切開內(nèi)引流術(shù),國內(nèi)于蔚文等采用輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊月中,隨訪324個月,8例囊腫消失,3例明顯縮小,未見復(fù)發(fā).本組采用輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊月中8例,隨訪112個月,8例均消失,無復(fù)發(fā),與文獻(xiàn)相關(guān)報道一致.本術(shù)式較前幾種治療方式有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：采用人體的自然腔道,手術(shù)時間短,創(chuàng)傷更小,術(shù)后恢復(fù)更快；對于合并腎結(jié)石患者,可予同

16、期處理；對于合并其他根底疾病的患者,或需要進(jìn)行二次手術(shù)的患者具有優(yōu)越性,并且可重復(fù)操作；對患者腎功能無損害,術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪效果顯著,復(fù)發(fā)率低.本組術(shù)后住院天數(shù)為36天,較前幾種術(shù)式明顯縮短.2例合并腎結(jié)石的患者同期行腎結(jié)石治療,術(shù)后1月復(fù)查CT,無結(jié)石殘留.采用輸尿管軟鏡下欽激光切開內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊月中,術(shù)中應(yīng)注意如下事項：術(shù)前行CTU或IVU檢查,不僅可以了解雙側(cè)腎功能,更能確認(rèn)囊月中與腎盂或腎盞是否相同,并可評估腎蒂血管與囊月中的關(guān)系；術(shù)中對囊月中壁位置的判斷及切開范圍尤為重要,術(shù)中可見腎盂粘膜呈淡粉色,而囊月中壁呈現(xiàn)半透明狀或淡藍(lán)色,且向外突出,容易判斷,但是對于較小的囊月中,術(shù)中未能明確位置者,可借助B超穿刺后注入亞甲蘭溶液,增加辨識度,也可采用B超穿刺后,沿穿刺針置入軌激光光纖,以欽激光指示光作為標(biāo)記,再行囊月中切開內(nèi)引流術(shù)；術(shù)中應(yīng)避開血管部位,因靜脈常呈現(xiàn)淡藍(lán)色,可能誤認(rèn)為囊壁,應(yīng)仔細(xì)識別.術(shù)中應(yīng)注意避開血管的搏動處,欽激光具有凝固止血的效果,能對小的出血點(diǎn)起到止血作用；燒灼囊壁要輕柔準(zhǔn)確,防止腎實質(zhì)的灼傷,這樣可以減少出血量,保證術(shù)野清楚.囊壁應(yīng)盡量翻開,以利于引流,有學(xué)者采用蠶食狀打圈法將囊壁由中興到外周弧形切開,并建議靠近腎門的囊月中開窗部位應(yīng)靠外后象限,這樣可盡量防止向內(nèi)側(cè)