科室醫(yī)院感染管理工作手冊

1、臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院科室醫(yī)院感染治理工作手冊科室：年份：使用說明1 .本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染治理工作質(zhì)量考核依據(jù),必須按時如實(shí)填寫,字跡清楚.2 .本手冊由科室醫(yī)院感染治理小組組長指定人員負(fù)責(zé)填寫,注意保管,人員變更時及時移交.3 .本手冊要求記錄每次的醫(yī)院感染治理專題活動,定期分析,并對自查整改效果進(jìn)行記錄.4 .本手冊按年度編制,每年一冊,列有年度方案和總結(jié),已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳?5 .對本手冊每年進(jìn)行一次總結(jié)和反響,表達(dá)持續(xù)改良.6 .如遇科室醫(yī)院感染的特殊情況需記錄,可另加附頁.目錄1. 醫(yī)院感染治理小組成員名單52. 科室醫(yī)院感染治理小組責(zé)任53. 臨床科室負(fù)責(zé)人

2、醫(yī)院感染治理責(zé)任64. 醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師責(zé)任65. 醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護(hù)士責(zé)任66. 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染治理責(zé)任77. 科室醫(yī)院感染治理年度工作方案88. 科室醫(yī)院感染治理知識年度培訓(xùn)方案99. 1月醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄1010. 1月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄1111. 1月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄1212. 2月醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄1313. 2月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄1414. 2月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄1515. 3月醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄1616. 3月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄1717. 3月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄1818. 4月醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄1919

3、. 4月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄2020. 4月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄2121. 5月醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄2222. 5月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄2323. 5月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄2424. 6月醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄2525. 6月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄2626. 6月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄2727. 上半年醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查工作總結(jié)2828. 7月醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄2929. 7月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄3030. 7月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄3131. 8月醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄3232. 8月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄3333. 8月醫(yī)院感

4、染治理質(zhì)量檢查反響記錄3434. 9月醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄3535. 9月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄3636. 9月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄3737. 10月醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄3838. 10月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄3939. 10月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄4040. 11月醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄4141. 11月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄4242. 11月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄4343. 12月醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄4444. 12月醫(yī)院感染治理科室自查整改記錄4545. 12月醫(yī)院感染治理質(zhì)量檢查反響記錄4646. 醫(yī)院感染治理年度工作總結(jié)4747. 職業(yè)暴露登記表4

5、848. 多重耐藥菌登記表4949. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及消毒滅菌效果監(jiān)測采樣記錄表5150. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄54醫(yī)院感染治理小組成員名單組長科主任副組長護(hù)士長監(jiān)控醫(yī)師監(jiān)控護(hù)士科室醫(yī)院感染治理小組責(zé)任1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)工作,科主任為第一責(zé)任人.根據(jù)醫(yī)院感染治理工作實(shí)際及本科室?？铺攸c(diǎn),制定治理制度,并落實(shí)到位.2,對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測,采取有效預(yù)防與控制舉措,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率.3,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時,需要及時送病原學(xué)檢查,查找感染源、感染途徑,限制蔓延,做好醫(yī)院感染病例的登記,并于24小時內(nèi)填寫感染散發(fā)病例報告表上報

6、醫(yī)院感控辦；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染爆發(fā)流行趨勢時,及時報告醫(yī)院感控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部,并積極協(xié)助調(diào)查,妥善救治患者.4,負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物,嚴(yán)格掌握使用指征,分級使用抗菌藥物,使用率力爭限制在規(guī)定范圍.護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,觀察病人用藥后反響,必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告.5.組織本科室人員進(jìn)行預(yù)防、限制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn).6.負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,落實(shí)手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)舉措.7,保持病房整潔,做好衛(wèi)生員、病人、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生學(xué)治理.8,按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)問題及時整改,持續(xù)改

7、良,最終符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求.9 .監(jiān)督檢查本科室醫(yī)療廢物治理工作.10 .負(fù)責(zé)其他醫(yī)院感染治理的相關(guān)工作.臨床科室負(fù)責(zé)人醫(yī)院感染治理責(zé)任1 .在感控辦的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染的預(yù)防與限制工作.2 .組織學(xué)習(xí)并落實(shí)本科醫(yī)院感染治理制度、消毒隔離制度等各項(xiàng)相關(guān)制度.3 .負(fù)責(zé)組織本科人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)工作,至少每月組織一次醫(yī)院感染知識培訓(xùn).4 .負(fù)責(zé)監(jiān)督本科工作人員包括醫(yī)、護(hù)、技、工勤、清潔人員等標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行無菌操作規(guī)程、消毒隔離舉措.5 .發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)趨勢及時報告,協(xié)助醫(yī)院感控辦進(jìn)行排查、調(diào)查工作,對消毒、隔離、限制任務(wù)積極進(jìn)行人力資源的調(diào)配.醫(yī)院感染治理監(jiān)控醫(yī)師責(zé)任1 .在科主任、護(hù)士長

8、的帶著下,組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染治理規(guī)章制度及監(jiān)控知識、對本科室人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo).2 .負(fù)責(zé)催促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,催促主管醫(yī)生在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感控辦.對疑有醫(yī)院感染者,應(yīng)及時送標(biāo)本檢驗(yàn),并做好科室登記工作.3 .熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn),參加本科醫(yī)院感染病例會診與討論,向主管醫(yī)師對預(yù)防限制醫(yī)院感染提出合理建議,記錄完善.4 .及時反響和上報有關(guān)醫(yī)院感染信息,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染爆發(fā)和流行趨勢時,立即通知科主任和感控辦,積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因,提出有效限制舉措并積極進(jìn)行落實(shí).5 .監(jiān)督和檢查本科室醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的執(zhí)行情況,協(xié)助住院醫(yī)師根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)

9、及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對感染病人合理用藥.6 .對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測,采取有效舉措,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率.醫(yī)院感染治理監(jiān)控護(hù)士責(zé)任1 .在科主任、護(hù)士長的指導(dǎo)下,負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染治理的相關(guān)工作.2 .在日常護(hù)理工作中,發(fā)現(xiàn)病人有感染征象,應(yīng)及時通報主管醫(yī)師,及時送標(biāo)本檢驗(yàn),共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報告,降低漏報率,預(yù)防和限制感染.3 .協(xié)助護(hù)士長監(jiān)督檢查、催促本病區(qū)醫(yī)院感染治理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)的落實(shí)情況,及時反響有關(guān)信息.4 .協(xié)助護(hù)士長檢查病房日常消毒隔離、終末消毒、感染病人及多重耐藥菌感染病人的消毒隔離舉措的執(zhí)行情況.5 .負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染治理知識的宣傳

10、,并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加有關(guān)培訓(xùn).6 .協(xié)助護(hù)士長檢查病房消毒藥械的標(biāo)準(zhǔn)使用,監(jiān)督一次性物品的使用和治理.7 .監(jiān)督醫(yī)療廢物的治理工作.8 .負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測工作,不合格者予以反響整改.9 .催促醫(yī)務(wù)人員做好衛(wèi)生員、病人及陪人的醫(yī)院感染防控知識的指導(dǎo)和宣教工作.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染治理責(zé)任1 .嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作包括洗手技術(shù)和規(guī)程等醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)規(guī)章制度.2 .遵照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?,掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原那么,做到合理、平安、經(jīng)濟(jì)使用.3 .掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn).4 .發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,及時送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn),查找感染源、感染途徑,積極治

11、療病人,協(xié)助感控辦限制蔓延,并于24小時內(nèi)填報感染散發(fā)病例報告表送至感控辦；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時,及時報告感控辦,并積極協(xié)助調(diào)查.發(fā)現(xiàn)法定傳染病,按?中華人民共和國傳染病防治法?的規(guī)定報告.5 .積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)院感染治理相關(guān)工作標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn).6 .遵循手衛(wèi)生治理,增強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù),掌握自我防護(hù)知識,正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作,預(yù)防銳器傷.7 .宣傳、教育、指導(dǎo)病人、探視者和衛(wèi)生保潔人員正確運(yùn)用預(yù)防醫(yī)院感染的技術(shù),預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生.8 .認(rèn)真執(zhí)行?醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例?,醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接,減少污染及損傷,保證平安科室醫(yī)院感染治理年度工作方案月份

12、培訓(xùn)內(nèi)容主講人時間地點(diǎn)召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓(xùn)考核效果評價組長簽字：年月日自查時間：自查人員:自2目存在問題整改舉措整改時間與結(jié)果組織治理制度落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測治理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)消毒滅菌隔離治理多重耐藥菌的治理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負(fù)責(zé)人簽字：年月日檢查人員簽字：年月日時間地點(diǎn)召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓(xùn)考核效果評價組長簽字：年月日自查時間：自查人員:自2目存在問題整改舉措整改時間與結(jié)果組織治理制度落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測治理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)消毒滅菌隔離治理多重耐藥菌的治理主要部位感染

13、防控醫(yī)療廢物管理備注上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負(fù)責(zé)人簽字：年月日檢查人員簽字：年月日時間地點(diǎn)召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓(xùn)考核效果評價組長簽字：年月日自查時間：自查人員:自2目存在問題整改舉措整改時間與結(jié)果組織治理制度落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測治理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)消毒滅菌隔離治理多重耐藥菌的治理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負(fù)責(zé)人簽字：年月日檢查人員簽字：年月日時間地點(diǎn)召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓(xùn)考核效果評價組長簽字：年月日自查時間：自查人員:自2目存在問題整改舉措整改時間與結(jié)果組

14、織治理制度落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測治理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)消毒滅菌隔離治理多重耐藥菌的治理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負(fù)責(zé)人簽字：年月日檢查人員簽字：年月日時間地點(diǎn)召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓(xùn)考核效果評價組長簽字：年月日自查時間：自查人員:自2目存在問題整改舉措整改時間與結(jié)果組織治理制度落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測治理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)消毒滅菌隔離治理多重耐藥菌的治理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負(fù)責(zé)人簽字：年月日檢查人員簽字：年月日時間地點(diǎn)召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓(xùn)考核效果評價組長簽字：年月日自查時間：自查人員:自2目存在問題整改舉措整改時間與結(jié)果組織治理制度落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測治理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)消毒滅菌隔離治理多重耐藥菌的治理主要部位感染防控醫(yī)療廢物管理備注上次檢查整改情況本次檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改意見被查科室負(fù)責(zé)人簽字：年月日檢查人員簽字：年月日上半年檢查內(nèi)容存在問題：原因分析：持續(xù)改良舉措：時間地點(diǎn)召集人主講人參加人員簽名主要內(nèi)容培訓(xùn)考核效果評價組長簽字：年月日自查時間：自查人員:自2目存在問題整改舉措整改時間與結(jié)果組織治理制