3生命體征監(jiān)測技術(shù)

1、三、生命體征監(jiān)測技術(shù)(一) 體溫的測量目的1. 測量、記錄病人體溫。2. 監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。(二) 實施要點1. 評估患者：(1) 詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測量體溫的目的，取得患者的配合。(2) 評估患者適宜的測溫方法，2. 操作要點：(1) 洗手，檢查體溫計是否完好，將水銀柱甩至35度以下。(2) 根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。(3) 測腋溫時應(yīng)當(dāng)擦干腋下的汗液，將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量5-10分鐘后取出。(4) 測口溫時應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放于患者舌下，閉口3分鐘后取出。(5) 測肛溫時應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的水銀端

2、輕輕插入肛門3-4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。(6) 讀取體溫數(shù)，消毒體溫計。3. 指導(dǎo)患者(1) 告知患者測口溫前15-30分鐘勿進(jìn)食過冷、過熱食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計。(2) 根據(jù)患者實際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量體溫的方法。(三) 注意事項1. 嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測體溫時，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守侯在患者身旁。2. 如有影響測量體溫的因素時，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測量。3. 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。4. 極度消瘦的患者不宜測腋溫。5. 如患者不慎咬破汞溫度計，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以

3、促進(jìn)汞的排泄。(一) 脈搏的測量目的1. 測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。2. 監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的情況。(二) 實施要點1. 評估患者：(1) 詢問、了解患者的身體狀況。(2) 向患者講解測量脈搏的目的，取得患者的配合。2. 操作要點：(1)協(xié)助患者采取舒適的姿勢，手臂輕松置于床上或桌面。(2) 以食指、中指、無名指的指端按壓梯動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜。(3) 一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘，核實后，報告醫(yī)師。3. 指導(dǎo)要點：(1) 告知患者測量脈搏時的注意事項。(2) 根據(jù)患者實際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量脈搏的方法。(三) 注意事項1. 如

4、患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。2. 脈搏短細(xì)的患者，按要求測量脈搏，即一名護(hù)士測脈搏，另一名護(hù)士聽心率，同時測量1分鐘。呼吸的測量(一) 目的1. 測量患者的呼吸頻率。2. 監(jiān)測呼吸變化。(二) 實施要點1. 評估患者：詢問、了解患者的身體狀況及一般情況。2. 操作要點(1) 觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量30秒。(2) 危重病人呼吸不易觀察時，用少許棉絮置于病人鼻孔前觀察棉花吹動情況，計數(shù)1分鐘。(三) 注意事項1. 呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。2. 如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。3. 呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測量1分鐘。(

5、一) 血壓的測量目的1. 測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。2. 監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。(二) 實施要點1. 評估患者：(1) 詢問、了解患者的身體情況；(2) 告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合。2. 操作要點：(1) 檢查血壓計。(2) 協(xié)助患者采取坐位或臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。(3) 驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。(4) 聽診器置于肱動脈位置。(5) 按照要求測量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓。(6)測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計。(7) 記錄血壓數(shù)值。3. 指導(dǎo)患者：(1) 告知患

6、者測血壓時的注意事項。(2) 根據(jù)患者實際情況，可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會正確測量血壓的方法。(三) 注意事項1、保持測量者視線與血壓計刻度平行2、長期觀察血壓的患者，做到四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計。3、按照要求選擇合適袖帶。4、若衣袖過緊或太多時，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果。體溫、脈搏、呼吸、血壓測量評分標(biāo)準(zhǔn)項目操作程序標(biāo)準(zhǔn)分扣分內(nèi)容扣分1. 著裝整齊：衣、帽、鞋襪、胸牌、掛表白身42. 攜帶生命體征測試本。準(zhǔn)備3. 洗手，戴口罩.評環(huán)境1估準(zhǔn)備整潔、安靜、舒適、空氣清新。1. 白我介紹10病人2.評估病人：核對、測前30分鐘勿運動和進(jìn)食。5準(zhǔn)備3.病人取舒適體位1. 治療盤

7、內(nèi)盛有消毒體溫計、紗布兩塊、血壓計、計聽診器、彎盤、記錄本、尺、筆。劃用物2. 查體溫計有無破損，將水銀柱甩至35C以下，1010準(zhǔn)備查血壓計裝置、聽診器是否符合要求。1. 攜用物置床旁，對床號、姓名向病人說明目的，取得合作，取舒適體位。2. 測體溫：松衣扣，紗布擦腋窩，放置體溫表于腋窩，屈臂過胸夾緊，蓋好被子。測5-10分鐘，取出體溫表，用紗布擦拭，讀數(shù)，記錄。3. 測脈搏：用食、中、無名指指端r按動脈上（以清楚觸到搏動為宜）r計數(shù)30XZ脈搏異常測1分鐘）r記錄。4. 測呼吸：以診脈狀r觀察胸腹起伏r計數(shù)30X°異常呼吸1分鐘）r記錄。5. 測量血壓：助病人卷袖露臂，置血壓計于合

8、適位置，驅(qū)氣，系袖帶于肘上2-3cm,松緊適宜，聽診器放于脈搏搏動點，注氣，放氣均勻，監(jiān)聽數(shù)值，松袖帶，整衣袖，整理好血壓計（汞全部進(jìn)入汞槽），重測時，使汞柱降至“0點，并記錄。6. 整理床單位、協(xié)助病人取舒適體位。7. 整理用物，分類處理。8. 洗手，將所測數(shù)值按要求繪制在體溫單上1. 舉止端莊、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)2. 關(guān)注患者舒適3. 與病人交流用語規(guī)范、白然、針對性強4. 操作流程熟練5. 動作規(guī)范、層次分明6. 完成時間：8分鐘515101018444著裝不整潔各-1未帶生命體征測試本各-1未洗手-1未陳述環(huán)境未白我介紹未核對、未解釋各體位不舒適缺1件放置無序一件物品不符合要求-1-1-2-2-1-2-2操實作施步70驟未核對、未解釋各-2體位欠佳-3未擦腋下、未囑夾緊各-2放置不正確、時間不夠各-2讀數(shù)方法錯-5部位方法不對-2測量時間不夠-2脈搏次數(shù)欠準(zhǔn)確-4觀察部位不對-