維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)

1、見見微微知著，防知著，防微微杜漸杜漸2015維生素制劑維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)臨床應(yīng)用專家共識(shí).2背景背景維生素：機(jī)體維持正常維生素：機(jī)體維持正常代謝和機(jī)能所必需的一代謝和機(jī)能所必需的一類小分子化合物，是人類小分子化合物，是人體必需的營養(yǎng)要素體必需的營養(yǎng)要素靜脈用多種維生素劑量應(yīng)適合靜脈用多種維生素劑量應(yīng)適合大部分人群，但對(duì)于因各種原大部分人群，但對(duì)于因各種原因如高代謝狀態(tài)或是新生組織因如高代謝狀態(tài)或是新生組織合成，或是特殊病理因素導(dǎo)致合成，或是特殊病理因素導(dǎo)致的需要量增加時(shí)，可能需要更的需要量增加時(shí)，可能需要更高劑量的補(bǔ)充高劑量的補(bǔ)充大多數(shù)維生素必需從大多數(shù)維生素必需從食物中獲得，僅少數(shù)食

2、物中獲得，僅少數(shù)（VD、煙酸）可在體、煙酸）可在體內(nèi)合成或由腸道細(xì)菌內(nèi)合成或由腸道細(xì)菌產(chǎn)生（產(chǎn)生（VK），所產(chǎn)生），所產(chǎn)生的維生素不參與機(jī)體的維生素不參與機(jī)體組成和提供能量，但組成和提供能量，但維生素?cái)z入不足即會(huì)維生素?cái)z入不足即會(huì)出現(xiàn)維生素缺乏病出現(xiàn)維生素缺乏病對(duì)成人來說，四種脂溶對(duì)成人來說，四種脂溶性維生素和九種水溶性性維生素和九種水溶性維生素是必須的。脂溶維生素是必須的。脂溶性維生素分別是：性維生素分別是：VA，VD，VE，VK1；水溶性；水溶性維生素分別是：維生素分別是：VC，VB1，VB2，煙酸、，煙酸、VB6，泛酸、，泛酸、葉酸，葉酸，VB12，和生物素。，和生物素。這些維生素與靜脈

3、用的這些維生素與靜脈用的其他營養(yǎng)物質(zhì)和適合的其他營養(yǎng)物質(zhì)和適合的能量一同使用，能夠維能量一同使用，能夠維持患者良好的營養(yǎng)狀況持患者良好的營養(yǎng)狀況因各種疾病需要長期接受腸外營養(yǎng)的患者需要通過靜脈提供包括氨基酸、因各種疾病需要長期接受腸外營養(yǎng)的患者需要通過靜脈提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。.3中衛(wèi)信康醫(yī)藥維生素的作用維生素的作用H H+ +/E/E- -供體供體/受體受體激素類激素類抗氧化劑抗氧化劑轉(zhuǎn)錄因子輔酶類輔酶類Co

4、mbs, G.F., 維生素 營養(yǎng)與健康基礎(chǔ)（第三版）. 2009: 科學(xué)出版社維生素維生素B1、維生素、維生素B2、維、維生素生素PP、維生素、維生素B6、泛酸、泛酸及生物素等參與構(gòu)成三羧酸及生物素等參與構(gòu)成三羧酸循環(huán)等物質(zhì)代謝途徑的輔基循環(huán)等物質(zhì)代謝途徑的輔基或輔酶或輔酶4中衛(wèi)信康醫(yī)藥4住院患者存在多種微量營養(yǎng)素住院患者存在多種微量營養(yǎng)素?cái)z入不足攝入不足調(diào)查對(duì)象：調(diào)查對(duì)象：79例例2型糖尿病伴高血壓患者型糖尿病伴高血壓患者Walker AF, et al. Br J Gen Pract 2006; 56(527): 437443.未達(dá)未達(dá)RNI的患者百分比的患者百分比(%) 國外一項(xiàng)隨機(jī)、

5、對(duì)照研究中對(duì)國外一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究中對(duì)7979例例2 2型糖尿病伴高血壓患者營養(yǎng)素?cái)z入狀型糖尿病伴高血壓患者營養(yǎng)素?cái)z入狀況的調(diào)查結(jié)果顯示患者多種微量營養(yǎng)素?cái)z入低于況的調(diào)查結(jié)果顯示患者多種微量營養(yǎng)素?cái)z入低于RNIRNI.5中衛(wèi)信康醫(yī)藥營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良（malnutrition）營養(yǎng)不足營養(yǎng)不足（under-nutrition）肥胖（肥胖（obesity）中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊, 2008版，北京：人民衛(wèi)生出版社，第8頁T. Cederholm a, I. Bosaeus b, R. Barazzoni et al. Diagnostic criteria for maln

6、utrition e An ESPEN Consensus Statement. Clinical Nutrition, 2015, 34: 335-340 ESPEN 2015 將微營養(yǎng)素營養(yǎng)不良明確列為與營養(yǎng)低下和營養(yǎng)過剩并列的營養(yǎng)失調(diào)類型.6中衛(wèi)信康醫(yī)藥6對(duì)營養(yǎng)素的需求增大對(duì)營養(yǎng)素的需求增大急慢性傳染病（如肝炎、結(jié)核）后的恢復(fù)期急慢性傳染?。ㄈ绺窝住⒔Y(jié)核）后的恢復(fù)期青少年兒童生長發(fā)育快速階段青少年兒童生長發(fā)育快速階段妊娠、哺乳階段妊娠、哺乳階段營養(yǎng)素的吸收和利用障礙營養(yǎng)素的吸收和利用障礙疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重代謝紊亂疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重代謝紊亂服藥導(dǎo)致的吸收障礙服藥導(dǎo)致的吸收障礙特殊情況的營養(yǎng)素需求特

7、殊情況的營養(yǎng)素需求孕前補(bǔ)充葉酸孕前補(bǔ)充葉酸嬰兒補(bǔ)充嬰兒補(bǔ)充DHADHA易發(fā)生微量營養(yǎng)素相對(duì)缺乏的人群易發(fā)生微量營養(yǎng)素相對(duì)缺乏的人群.7中衛(wèi)信康醫(yī)藥7維生素的維生素的亞臨床缺乏過程亞臨床缺乏過程1臨床疾病臨床疾病1、臨床營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ).上海:上海交通大學(xué)出版社, 2013年5月. 需要營養(yǎng)支持的患者幾乎都存在維生素的亞臨床缺乏（CSPEN 2008）.8中衛(wèi)信康醫(yī)藥鐵、維生素B12、葉酸、銅和鋅在紅細(xì)胞生成過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，缺乏引起營養(yǎng)性貧血.9中衛(wèi)信康醫(yī)藥維生素維生素B1缺乏的臨床表現(xiàn)缺乏的臨床表現(xiàn)病程病程癥狀癥狀早期早期n神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或干性腳氣?。o水腫）：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或干性腳氣?。o水腫）：

8、腱反射活躍，周圍神經(jīng)病變和/或多發(fā)性神經(jīng)炎伴或不伴感覺異常，肌肉無力，和/或肢體末端疼痛，共濟(jì)失調(diào)和/或抽搐n高心輸出量心臟病或濕性腳氣病：高心輸出量心臟病或濕性腳氣?。焊咝妮敵隽啃孕呐K衰竭，下肢水腫，心動(dòng)過速或過緩，乳酸性酸中毒，呼吸困難，心肌肥厚和擴(kuò)張（尤其是右心室），呼吸窘迫，靜脈高壓等n消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀癥狀胃排空延緩，惡心，嘔吐，空腸或結(jié)腸擴(kuò)張，和/或便秘Laura L. Frank, PhD, MPH, RD, CD. Thiamin in Clinical Practice. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2015，3

9、9(5):503-520.10中衛(wèi)信康醫(yī)藥晚期晚期n 神經(jīng)精神癥狀（如，神經(jīng)精神癥狀（如，Wernickes腦?。耗X?。憾喟l(fā)性神經(jīng)病、共濟(jì)失調(diào)（眼肌麻痹、眼球震顫），精神混亂，短期記憶喪失；如果精神癥狀和/或幻覺存在，則該病通常被稱為Korsakoff精神病和/或Wernicke-Korsakoff綜合征。Laura L. Frank, PhD, MPH, RD, CD. Thiamin in Clinical Practice. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2015，39(5):503-520維生素維生素B1缺乏的晚期臨床表現(xiàn)

10、缺乏的晚期臨床表現(xiàn).11中衛(wèi)信康醫(yī)藥11維維生生素素亞亞臨臨床床缺缺乏乏人人群群科室科室患者患者缺乏原因缺乏原因消化內(nèi)科 炎性腸病、消化道潰瘍、潰瘍性結(jié)直腸炎等嘔吐、腹瀉、食欲下降、吸收下降、瘺、體內(nèi)炎癥、氧化應(yīng)激等外科各種疾病圍手術(shù)期術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，較長時(shí)間禁食、原發(fā)病等ICU急危重癥 嚴(yán)重創(chuàng)傷急性應(yīng)激的高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致大量消耗燒傷科中重度燒傷大量滲出液 皮膚屏障消失 休克 疼痛應(yīng)激等肝病科酒精肝膽汁淤積性肝炎肝硬化食欲下降、肝儲(chǔ)備功能下降、合成障礙、需求量增加等老年科神經(jīng)內(nèi)科卒中后、抑郁、阿爾茨海默病等攝入不足，吸收下降 ，消耗增加腫瘤科消化系統(tǒng)腫瘤放射性腸炎手術(shù)、放化療影響、抑郁、慢性

11、氧化應(yīng)激等.12中衛(wèi)信康醫(yī)藥靜脈用復(fù)合維生素制劑靜脈用復(fù)合維生素制劑目前市售復(fù)合維生素制劑，主要有：注射用水溶性維生素，注射用水溶性維生素，每種維生素含量低于每日維生素推薦攝入量；每種維生素含量低于每日維生素推薦攝入量；注射用脂溶性維生素，注射用脂溶性維生素，每種維生素含量低于每日維生素推薦攝入量；每種維生素含量低于每日維生素推薦攝入量；注射用注射用1212種復(fù)合維生素（衛(wèi)美佳），種復(fù)合維生素（衛(wèi)美佳），每種維生素含量等于或高于每日維生每種維生素含量等于或高于每日維生素推薦攝入量；素推薦攝入量；.13中衛(wèi)信康醫(yī)藥組成成分日劑量1979年2003年維生素A(視黃醇) 3300U3300 U維生素

12、D（D2 或D3） 200 U200 U維生素E（-生育酚） 10 U10 U維生素K（葉綠醌） -150 g維生素C（抗壞血酸）100 mg200 mg葉酸400 g600 g煙酸 40 mg40 mg維生素B2（核黃素） 3.6 mg3.6 mg維生素B1 3 mg6 mg維生素B6（吡哆醇） 4 mg6 mg維生素B12（鈷胺素）5 g5 g泛酸 15 mg15 mg生物素 60 g60 g我國我國PN中維中維生素劑量采生素劑量采用用FDA意見意見.14中衛(wèi)信康醫(yī)藥共識(shí)目的共識(shí)目的規(guī)范腸外營養(yǎng)中復(fù)合維生素制劑的合理使用；規(guī)范腸外營養(yǎng)中復(fù)合維生素制劑的合理使用；推廣國際上微營養(yǎng)素支持和營養(yǎng)

13、治療的新觀念；推廣國際上微營養(yǎng)素支持和營養(yǎng)治療的新觀念；重視臨床上維生素缺乏和維生素不足的補(bǔ)充；重視臨床上維生素缺乏和維生素不足的補(bǔ)充；推動(dòng)維生素相關(guān)的本土研究；推動(dòng)維生素相關(guān)的本土研究；.15中衛(wèi)信康醫(yī)藥2014.10.17. 2014.12.19維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)啟動(dòng)會(huì)維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)第二次定稿會(huì)2014. 5. 23維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)第一次定稿會(huì) 2015. 4.10維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)預(yù)備會(huì)經(jīng)經(jīng)4次全國學(xué)術(shù)會(huì)議研討制定次全國學(xué)術(shù)會(huì)議研討制定2015維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí).16中衛(wèi)信康醫(yī)藥于健春于健春于于 波波馬良坤馬良坤韋軍

14、民韋軍民王新穎王新穎王化虹王化虹王鳳安王鳳安田偉軍田偉軍劉燕萍劉燕萍陳陳 偉偉朱明煒朱明煒李元新李元新陳蓮珍陳蓮珍遲遲 強(qiáng)強(qiáng)孟慶華孟慶華吳國豪吳國豪郎郎 韌韌所所 劍劍趙趙 彬彬梁梁 斌斌錢素云錢素云康維明康維明梅梅 丹丹彭彭 斌斌韓春茂韓春茂參與共識(shí)編寫及討論的專家參與共識(shí)編寫及討論的專家（按姓氏筆畫排序）（按姓氏筆畫排序）.17中衛(wèi)信康醫(yī)藥兩學(xué)會(huì)聯(lián)名發(fā)表兩學(xué)會(huì)聯(lián)名發(fā)表2015年第九屆全國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議發(fā)布年第九屆全國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議發(fā)布.18中衛(wèi)信康醫(yī)藥中華外科雜志中華外科雜志第第7期期 正式見刊發(fā)表正式見刊發(fā)表.19中衛(wèi)信康醫(yī)藥背景背景證據(jù)證據(jù) 一、長期家庭腸外營養(yǎng)一、長期

15、家庭腸外營養(yǎng) 二、圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)二、圍手術(shù)期腸外營養(yǎng) 三、危重癥三、危重癥 四、燒傷四、燒傷 五、肝病五、肝病 六、再喂養(yǎng)綜合征與重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)六、再喂養(yǎng)綜合征與重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 七、炎性腸病七、炎性腸病 八、兒科八、兒科 九、妊娠劇吐九、妊娠劇吐 十、減重術(shù)后十、減重術(shù)后附錄附錄腸外營養(yǎng)液中多種維生素規(guī)范化配制指導(dǎo)原則腸外營養(yǎng)液中多種維生素規(guī)范化配制指導(dǎo)原則共共識(shí)識(shí)內(nèi)內(nèi)容容.20中衛(wèi)信康醫(yī)藥貫穿于這十個(gè)主題的中心思想貫穿于這十個(gè)主題的中心思想 一旦開始營養(yǎng)支持，其營養(yǎng)方案中都應(yīng)包括維生素和微量元素一旦開始營養(yǎng)支持，其營養(yǎng)方案中都應(yīng)包括維生素和微量元素 對(duì)于常規(guī)補(bǔ)充維生素仍可疑缺乏的患者，其營養(yǎng)方

16、案中應(yīng)加量對(duì)于常規(guī)補(bǔ)充維生素仍可疑缺乏的患者，其營養(yǎng)方案中應(yīng)加量補(bǔ)充，以預(yù)防性治療維生素的亞臨床缺乏補(bǔ)充，以預(yù)防性治療維生素的亞臨床缺乏.21中衛(wèi)信康醫(yī)藥PN缺乏維生素病例加深了對(duì)維生素的認(rèn)識(shí)缺乏維生素病例加深了對(duì)維生素的認(rèn)識(shí) 1997年，年，1例短腸綜合征患者腸外營養(yǎng)未添加維生素而發(fā)生例短腸綜合征患者腸外營養(yǎng)未添加維生素而發(fā)生Wernicke腦病，恢腦病，恢復(fù)添加靜脈多種維生素后，精神狀態(tài)和神經(jīng)功能恢復(fù)正常復(fù)添加靜脈多種維生素后，精神狀態(tài)和神經(jīng)功能恢復(fù)正常1。 1997年，年， 3例長期全腸外營養(yǎng)的患者因例長期全腸外營養(yǎng)的患者因B族維生素缺乏導(dǎo)致出現(xiàn)乳酸酸中毒族維生素缺乏導(dǎo)致出現(xiàn)乳酸酸中毒2

17、。 1999年，年， 1例例16歲使用家庭腸外營養(yǎng)的患者，因維生素缺乏導(dǎo)致代謝性酸中毒，歲使用家庭腸外營養(yǎng)的患者，因維生素缺乏導(dǎo)致代謝性酸中毒，經(jīng)靜脈維生素補(bǔ)充治療后，臨床癥狀改善經(jīng)靜脈維生素補(bǔ)充治療后，臨床癥狀改善3。 2012年，年，5例由于家庭腸外營養(yǎng)未添加靜脈用多種維生素而發(fā)生例由于家庭腸外營養(yǎng)未添加靜脈用多種維生素而發(fā)生Wernicke腦病腦病4。1. Shortage of Intravenous Multivitamin Solutionin the United States. The New England journal of medicine, 1997, 337(1):

18、 54-56.2. What Goes Around Comes Around? Wernicke Encephalopathy and the Nationwide Shortage of Intravenous Multivitamins Revisited. Journal of Clinical Oncology, 2012, 30(31): pp e318-320.3. From the Centers for Disease Control and Prevention. Lactic acidosis traced to thiamine deficiency related t

19、o nationwide shortage of multivitamins for total parenteral nutrition-United States. JAMA, 1997, 278(2): 109-111.4. Metabolic acidosis and thiamine deficiency. Mayo Clinic Proceeding, 1999, 74(3): 259-263.22中衛(wèi)信康醫(yī)藥 臨床營養(yǎng)治療方案中應(yīng)包含維生素臨床營養(yǎng)治療方案中應(yīng)包含維生素 ESPEN2009ASPEN2009CSPEN2008EN/PN基礎(chǔ)方案 宏?duì)I養(yǎng)素微營養(yǎng)素電解質(zhì)水脂肪乳氨基酸

20、維生素微量元素碳水化合物JSPENAuSPEN.23中衛(wèi)信康醫(yī)藥23每日微量營養(yǎng)素參考攝入量的應(yīng)用每日微量營養(yǎng)素參考攝入量的應(yīng)用營養(yǎng)素?cái)z入不足和過多的危險(xiǎn)性營養(yǎng)素?cái)z入不足和過多的危險(xiǎn)性EARRNIUL毒毒副副作作用用缺缺乏乏00.51.000.51.0中國營養(yǎng)學(xué)會(huì). 2001.24中衛(wèi)信康醫(yī)藥24中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的各種維生素?cái)z入量中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的各種維生素?cái)z入量年齡年齡Age Age / /歲歲YearYearVAVAVDVDVEVEVB1VB1VB2VB2VB6VB6VB12VB12VCVC泛酸泛酸葉酸葉酸 煙酸煙酸膽堿膽堿 生物素生物素RNIRNIRNIRNIAI AI RNIRNIRN

21、IRNIAI AI AI AI RNIRNIAI AI RNIRNIRNIRNIAI AI AI AI /mgRE/mgRE* */mg/mg / / mgmg-TETE* */mg/mg/mg/mg/mg/mg/mg/mg/mg/mg/mg/mg/mgDFE/mgDFE/mgNE/mgNE/mg/mg/mg/mg男 女男 女 男 女男 女1818800 800 7007005 514141.4 1.4 1.31.31.4 1.4 1.21.21.21.22.42.41001005.05.040040014 14 131350050030305050800 800 70070010101414

22、1.31.31.41.41.51.52.42.41001005.05.040040013135005003030中國營養(yǎng)學(xué)會(huì). 2013* RE 視黃醇當(dāng)量(Retinol equivalent)*-TE=-生育酚當(dāng)量(-Tocopherol equivalent).25中衛(wèi)信康醫(yī)藥25部分微量營養(yǎng)素的可耐受最高攝入量部分微量營養(yǎng)素的可耐受最高攝入量VAVDVEVCB1葉酸葉酸 鈣鈣鎂鎂鋅鋅硒硒鉻鉻煙酸煙酸膽堿膽堿/mgRE*/mg/mg-TE*/mg /mg/mgDFE/mg /mg/mg/mg /mg/mgNE/mg3000 0.02600 1000 5010002000700男男45女女

23、370.40.535 3500* RE 視黃醇當(dāng)量(Retinol equivalent)*-TE=-生育酚當(dāng)量(-Tocopherol equivalent)中國營養(yǎng)學(xué)會(huì). 2001.26中衛(wèi)信康醫(yī)藥26*單獨(dú)補(bǔ)充：獲益不明顯，可能存在負(fù)面影響單獨(dú)補(bǔ)充：獲益不明顯，可能存在負(fù)面影響提示：抗氧化微量營養(yǎng)素促使人體產(chǎn)生的對(duì)氧化壓力的防御反應(yīng)，在一定提示：抗氧化微量營養(yǎng)素促使人體產(chǎn)生的對(duì)氧化壓力的防御反應(yīng)，在一定范圍內(nèi)存在著抗氧化范圍內(nèi)存在著抗氧化- -過氧化的平衡，大量攝入單一的抗氧化劑可能打破這過氧化的平衡，大量攝入單一的抗氧化劑可能打破這種平衡，反而對(duì)人體有害種平衡，反而對(duì)人體有害結(jié)局結(jié)局維

24、維CC補(bǔ)充劑組（補(bǔ)充劑組（RRRR）心血管疾病1.20冠狀動(dòng)脈疾病1.20中風(fēng)1.51Am J Clin Nutr 2004; 80: 1194-1200IowaIowa研究：絕經(jīng)后糖尿病婦女使用研究：絕經(jīng)后糖尿病婦女使用VCVC與各種疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性與各種疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性.27中衛(wèi)信康醫(yī)藥27*補(bǔ)充復(fù)合微量營養(yǎng)素降低感染發(fā)生率補(bǔ)充復(fù)合微量營養(yǎng)素降低感染發(fā)生率感感染染發(fā)發(fā)生生率率（%）降降低低7676%對(duì)照組對(duì)照組補(bǔ)充組補(bǔ)充組Barringer TA, et al. Annals of internal medicine. 2003; 138 (5): 365-71 隨機(jī)對(duì)照研究表明，

25、隨機(jī)對(duì)照研究表明，T2DMT2DM患者補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)一年，顯著降低感染發(fā)生率患者補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)一年，顯著降低感染發(fā)生率.28中衛(wèi)信康醫(yī)藥1. Mette M . Berger, Vitamins and trace elements: Practical aspects of supplementation. Nutrition 22(2006) 952-9552.索伯斯卡.臨床營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)M.蔡威譯.上海：上海交通大學(xué)出版社，2013：137-145.3.武超，王新穎，劉思彤，等.多種維生素對(duì)腹部手術(shù)后患者氧化應(yīng)激及過度炎性反應(yīng)的影響J/OL.中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，201

26、3，8（2）：30-33.減輕全身炎癥反應(yīng)4促進(jìn)營養(yǎng)素的吸收和利用1 1改善免疫功能2促進(jìn)傷口愈合56縮短住院時(shí)間 節(jié)省治療費(fèi)用6提高機(jī)體抗氧化能力3維生素治療維生素治療獲益獲益1,2,31,2,3.29中衛(wèi)信康醫(yī)藥維生素是宏量營養(yǎng)素代謝的輔酶或輔基.30中衛(wèi)信康醫(yī)藥30VB6是體內(nèi)氨基酸代謝的輔酶.31中衛(wèi)信康醫(yī)藥31*各種抗氧化微營養(yǎng)素的作用機(jī)理各種抗氧化微營養(yǎng)素的作用機(jī)理抗氧化微抗氧化微營養(yǎng)素營養(yǎng)素作用機(jī)理作用機(jī)理硒硒硒主要通過參與谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）的合成，發(fā)揮抗氧化作用。鋅鋅鋅主要通過參與SOD的構(gòu)成，清除氧化自由基；作為核酸修復(fù)酶的必要成分，減輕DNA的受損。鉻鉻鉻作

27、為葡萄糖耐量因子的主要成分參與體內(nèi)糖脂代謝，可以增強(qiáng)胰島素的作用，抑制脂質(zhì)代謝，同時(shí)，降低血清膽固醇的含量。維生素維生素A A是各種自由基的有效萃滅劑和捕捉劑，可降低發(fā)生在細(xì)胞膜上的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而保護(hù)機(jī)體免受過氧化物的損傷。維生素維生素E E通過分布在生物膜上的活性基團(tuán)，捕獲自由基、清除過氧化物。維生素維生素CC是體內(nèi)有效的還原劑之一，在保護(hù)和維持體內(nèi)一些重要物質(zhì)處于還原狀態(tài)中起著非常重要的作用。曹文彬等.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào). 2006: 22(2): 73.32中衛(wèi)信康醫(yī)藥32* VC VC與與VEVE協(xié)同協(xié)同VCVC可抑制糖基化蛋白形成，可抑制糖基化蛋白形成，VEVE可抗氧化；可抗氧

28、化；VCVC和和VEVE的協(xié)同作用還可以防止脂質(zhì)的過氧化，達(dá)到避免的協(xié)同作用還可以防止脂質(zhì)的過氧化，達(dá)到避免心臟病的目的。心臟病的目的。 VE VE與硒協(xié)同與硒協(xié)同 VE VE和硒的抗氧化作用可以阻止糖基化蛋白自動(dòng)氧和硒的抗氧化作用可以阻止糖基化蛋白自動(dòng)氧化中的某些環(huán)節(jié)，化中的某些環(huán)節(jié)，VEVE可以促進(jìn)六價(jià)硒轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚愿梢源龠M(jìn)六價(jià)硒轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚愿叩亩r(jià)硒，兩種元素互相補(bǔ)充發(fā)揮更好的效果。高的二價(jià)硒，兩種元素互相補(bǔ)充發(fā)揮更好的效果。 VE VE、VCVC和硒和硒協(xié)同協(xié)同 硒作為谷胱甘肽過氧化物酶的成分，在體內(nèi)起抗氧硒作為谷胱甘肽過氧化物酶的成分，在體內(nèi)起抗氧化作用。硒和化作用。硒和VEVE使視

29、網(wǎng)膜上的氧化損傷降到最低，使視網(wǎng)膜上的氧化損傷降到最低，加上加上VCVC對(duì)微血管的保護(hù)作用，適量補(bǔ)充對(duì)微血管的保護(hù)作用，適量補(bǔ)充VEVE、VCVC和和硒可以使糖尿病人的失明得到較大改善。硒可以使糖尿病人的失明得到較大改善。各種抗氧化微量營養(yǎng)素之間有協(xié)同作用各種抗氧化微量營養(yǎng)素之間有協(xié)同作用.33中衛(wèi)信康醫(yī)藥*維生素的其他作用：抗氧化維生素的其他作用：抗氧化p 定義：定義： 是指一些具有抑制自由基產(chǎn)生、是指一些具有抑制自由基產(chǎn)生、清除自由基功能或抑制自由基清除自由基功能或抑制自由基對(duì)大分子的氧化損傷作用的微對(duì)大分子的氧化損傷作用的微量營養(yǎng)素，在體內(nèi)起到抗氧化量營養(yǎng)素，在體內(nèi)起到抗氧化的作用，維護(hù)

30、人體健康的作用，維護(hù)人體健康p 分類：分類： 抗氧化微量元素：鋅、硒、抗氧化微量元素：鋅、硒、鉻等鉻等抗氧化維生素：維生素抗氧化維生素：維生素CC、維生素維生素E E、維生素、維生素A A等等.34中衛(wèi)信康醫(yī)藥34維生素是抗氧化系統(tǒng)的組成成分酶類抗氧化系統(tǒng)酶類抗氧化系統(tǒng)非酶類抗氧化系統(tǒng)非酶類抗氧化系統(tǒng)超氧化物歧化酶（超氧化物歧化酶（SOD）過氧化氫酶過氧化氫酶硒谷胱甘肽過氧化物酶硒谷胱甘肽過氧化物酶不含硒的谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶不含硒的谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶脂溶性抗氧化劑脂溶性抗氧化劑VE、VA、輔酶、輔酶Q水溶性小分子抗氧化劑水溶性小分子抗氧化劑VC 、VPP、 谷胱甘肽等谷胱甘肽等抗氧化蛋白類抗氧化蛋

31、白類銅藍(lán)蛋白銅藍(lán)蛋白 清蛋白清蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白等轉(zhuǎn)鐵蛋白等維生素E是體內(nèi)最強(qiáng)和最主要的脂質(zhì)過氧化抗氧化劑；維生素C是體內(nèi)最主要的水溶性抗氧化劑，是血液循環(huán)中最主要的抗氧化劑；.35中衛(wèi)信康醫(yī)藥維生素維生素B1缺乏的診斷缺乏的診斷Brin M. Journal of the American Medical Association 1964;187:762-766Group of students volunteered for a 6 week studyNormal diet but deficient in thiamin (200ug/day, EAR 1000 ug)Test eryth

32、rocyte thiamin pyrophosphate TPP Effect measures increase in enzyme activity when thiamin is added to blood sample Time in daysClinical PictureTPP EffectDr Brins Term5None. IntakeRequirement1.1Biochemical21- 28Fatigue, loss of appetite, nausea, insomnia, calf pain, anxiety 1.2Physiological30Ankle sw

33、elling, cardiac enlargement, significant weight loss1.35Clinical30-300Cardiac failure, loss of balance/co-ordination, mental declineEst 1.5Anatomical.36中衛(wèi)信康醫(yī)藥*評(píng)價(jià)機(jī)體內(nèi)維生素營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)機(jī)體內(nèi)維生素營養(yǎng)狀況方法方法微量營養(yǎng)素微量營養(yǎng)素常用指標(biāo)常用指標(biāo)評(píng)價(jià)示例（缺乏）評(píng)價(jià)示例（缺乏）VAVA血清VA水平；視覺暗適應(yīng)功能測定；血漿視黃醇結(jié)合蛋白血清VA120gVDVD血漿1,25-(OH)2D3水平25nmol/L (10ng/mL)VEV

34、E血清VE水平；紅細(xì)胞溶血試驗(yàn)血清VE50%14%RFS發(fā)病率RFS國外國外流行病學(xué)數(shù)據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)1,2,3.43中衛(wèi)信康醫(yī)藥43危重癥老年患者腸瘺識(shí)別率低10年報(bào)道年報(bào)道54例例我國我國RFSRFS：識(shí)別率低：識(shí)別率低 預(yù)防和治療不足預(yù)防和治療不足 .44中衛(wèi)信康醫(yī)藥44RFS預(yù)后預(yù)后1：如未能積極及時(shí)治療，：如未能積極及時(shí)治療，可致命可致命系統(tǒng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)猝死；心律失常；心衰；休克；低血壓呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭；呼吸異常、脫離呼吸機(jī)失敗神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神錯(cuò)亂；感覺異常；癱瘓；癲癇發(fā)作；抽搐；韋尼克腦病血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)溶血、血小板計(jì)數(shù)下降肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼

35、系統(tǒng)橫紋肌溶解；肌肉疼痛，膈肌無力，肌病其它其它腎功能衰竭，酸中毒，膿毒癥，1.曹偉新. 再喂養(yǎng)綜合征的防治 第九屆全國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議 2015.5.北京.45中衛(wèi)信康醫(yī)藥ASPEN臨床營養(yǎng)實(shí)踐-成人微營養(yǎng)素臨床實(shí)踐考量2009（1）參與代謝過程：糖代謝、蛋白質(zhì)合成等消耗維生素B1、維生素B2等。（2）機(jī)體氧化應(yīng)激：自由基過多產(chǎn)生時(shí)，大量消耗機(jī)體抗氧成分，如維生素E、維生素C等。（3）調(diào)控細(xì)胞生長與分化：調(diào)節(jié)某些基因表達(dá)，維持細(xì)胞生長與分化，消耗維生素A、維生素D。（4）丟失：出汗、嘔吐、排泄等，水溶性維生素易丟失。多種維生素貯多種維生素貯備耗竭，維生備耗竭，維生素素B1缺乏是發(fā)缺乏是

36、發(fā)生再喂養(yǎng)綜合生再喂養(yǎng)綜合征的成因之一。征的成因之一。.46中衛(wèi)信康醫(yī)藥再喂養(yǎng)綜合再喂養(yǎng)綜合征高危人群征高危人群非人為的體重丟失非人為的體重丟失營養(yǎng)攝入低下營養(yǎng)攝入低下1個(gè)月內(nèi)丟失5%體重饑餓7d3個(gè)月內(nèi)丟失7.5%體重長期低能量攝入或禁食6個(gè)月內(nèi)丟失10%體重慢性吞咽問題和神經(jīng)功能障礙營養(yǎng)低下的兒童神經(jīng)性厭食慢性乙醇中毒營養(yǎng)素丟失增加營養(yǎng)素丟失增加/營養(yǎng)素吸收減少營養(yǎng)素吸收減少老年抑郁明顯嘔吐和（或）腹瀉癌癥患者胃腸道功能紊亂或炎癥慢性感染性疾?。ㄈ鏏IDS,結(jié)核）慢性胰腺炎術(shù)后患者慢性大劑量利尿劑使用者糖尿病高滲狀態(tài)肥胖患者術(shù)后病態(tài)肥胖者嚴(yán)重體重丟失流浪者，社會(huì)剝奪異食癖絕食者高分解代謝患

37、者.47中衛(wèi)信康醫(yī)藥RFS治療治療1：預(yù)防是關(guān)鍵預(yù)防是關(guān)鍵 提高認(rèn)識(shí) 更新知識(shí) 早期評(píng)估識(shí)別出高?；颊咴缙谠u(píng)估識(shí)別出高危患者 營養(yǎng)支持小組成員參與制定營養(yǎng)治療方案 監(jiān)測和糾正水、電解質(zhì)等代謝紊亂 加強(qiáng)臨床觀察：生命體征 臨床癥狀 認(rèn)真制定能量攝入量，并在4-10天內(nèi)逐步增加1.Nutrition in Clinical Practicethe refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. Journal of Clinical Nutrition (2008) 62, 68

38、7694.48中衛(wèi)信康醫(yī)藥48RFS高危人群營養(yǎng)方案中維生素的補(bǔ)充推薦高危人群營養(yǎng)方案中維生素的補(bǔ)充推薦（ESPEN指南）指南）1 在開始營養(yǎng)支持之前即應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充維生素和電解質(zhì)； 多種維生素劑量：按照2倍倍DRI供給； VB1的補(bǔ)充：開始營養(yǎng)支持前30min靜脈補(bǔ)充VB1 200-300mg,開始后的前3天每日靜脈或口服VB1 200-300mg； 礦物質(zhì)和微量元素按照DRI供給，第1-6天不易補(bǔ)鐵，第7天開始添加鐵劑；1、Nutrition in Clinical Practicethe refeeding syndrome: illustrative cases and guidelin

39、es for prevention and treatment. Journal of Clinical Nutrition (2008) 62, 687694.49中衛(wèi)信康醫(yī)藥49肝病肝病1,2,3 對(duì)有出血傾向的肝病患者除常規(guī)補(bǔ)充水溶性維生素和脂溶性維生素外，還應(yīng)補(bǔ)充維生素K； 使用利尿劑的肝硬化患者隨著尿量增加，水溶性維生素丟失增加，應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)充；1 Plauth M，Cabr E，Campillo B，et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition：hepatologyJ.Clin Nutr，2009，28（4）：436-444.21的缺乏

40、與補(bǔ)充J.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志，2013，20（2）：72-74.3中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分冊M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：77-80.50中衛(wèi)信康醫(yī)藥燒傷燒傷1,2 燒傷后由于創(chuàng)面丟失和大量滲出，燒傷后機(jī)體的高分解代謝和高氧化應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致大量維生素的丟失和消耗，應(yīng)增加維生素和微量元素的補(bǔ)充，并盡早開始； 研究發(fā)現(xiàn)，倍日推薦量的維生素C、E可降低燒傷患者的氧化應(yīng)激促進(jìn)傷口愈合； 關(guān)于維生素D的補(bǔ)充尚不確定：已知目前的每日推薦劑量200U（腸外）或400U（腸內(nèi)）并不充分；1 韓春茂主編. S燒傷管理診療常規(guī)與技術(shù)規(guī)范 M. 杭州：浙江大學(xué)出版社, 2014: 165.

41、2 AF，Losser MR，Ichai C，et al.ESPEN endorsed recommendations：nutritional therapy in major burnsJ.Clin Nutr，2013，32（4）：497-502.51中衛(wèi)信康醫(yī)藥51ASPEN 成人微營養(yǎng)素實(shí)踐考量（成人微營養(yǎng)素實(shí)踐考量（2009）危重疾病的維生素補(bǔ)充建議危重疾病的維生素補(bǔ)充建議1維生素維生素膳食推薦膳食推薦攝入量攝入量（日）（日）標(biāo)準(zhǔn)劑量（日）標(biāo)準(zhǔn)劑量（日）額外補(bǔ)充額外補(bǔ)充加強(qiáng)加強(qiáng) ENPN 制劑制劑EN 制劑制劑維生素A1 mg1 mg0.91.0 mg/LPN:3.5 mg/dEN:8

42、.6 mg/d1.54 mg/L維生素C7590 mg200 mg125250 mg/L5003000 mg/d80844 mg/L維生素E（-生育酚）15 mg10 mg2550 mg/LPN:400mg/dEN:401000 mg/d40212 mg/L維生素K150g150g40135g/L-注：EN 腸內(nèi)營養(yǎng)； PN腸外營養(yǎng)；SPN 補(bǔ)充腸外營養(yǎng)；ASPEN 美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)1. Sriram K，Lonchyna VA. Micronutrient supplementation in adult nutrition therapy：practical consideration

43、sJ.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2009，33（5）：548-562.52中衛(wèi)信康醫(yī)藥減重術(shù)史減重術(shù)史 ASPEN推薦意見1,2 有袖狀胃切除術(shù)、胃旁路手術(shù)、膽胰曠置術(shù)等限制性減重手術(shù)史患者 應(yīng)給予2倍DRI的維生素和微量元素； 維生素D攝入應(yīng)至少每日3000U，以使血清25-OH-D 30g/L; 應(yīng)每年測定葉酸、鐵、 25-OH-D的水平；1 Choban P，Dickerson R，Malone A，et al.A.S.P.E.N.Clinical guidelines：nutrition suport of hospitalized adult pati

44、ents with obesityJ.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2013，37（6）：714-744.2 Boullata JI，Gilbert K，Sacks G，et al.A.S.P.E.N. clinical guidelines：parenteral nutrition ordering，order review，compounding，labeling，and dispensingJ.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2014，38（3）：334-377.53中衛(wèi)信康醫(yī)藥 中國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)維生素推薦劑量1)健康成人參健康成

45、人參考攝入量考攝入量腸外營養(yǎng)推薦劑量腸外營養(yǎng)推薦劑量兒童成人維生素A800 IU2300 IU3300 IU維生素D3200 IU400 IU200 IU維生素E14 IU7IU10IU維生素K12g/kg0.2mg150g維生素C100 mg80mg200mg維生素B11.4mg(女1.3mg)1.2mg6.0mg維生素B21.4 mg1.4mg(1.9mg)3.6mg(4.9mg)維生素B314 mg17mg40mg維生素B61.2mg1.0mg6.0mg葉酸400g140g600g泛酸5 mg5 mg15 mg生物素30 g20 g60 g1)根據(jù)國內(nèi)中國居民膳食推薦指南、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨

46、床指南和臨床營養(yǎng)學(xué)專家意見，并參考FDA指南.54中衛(wèi)信康醫(yī)藥新生兒科和兒科新生兒科和兒科 新生兒和兒科患者均因營養(yǎng)狀況、伴隨疾病、生長階段的不同而產(chǎn)生不同的營養(yǎng)需求，腸外營養(yǎng)時(shí)維生素的補(bǔ)充劑量與成人有很大差別。 補(bǔ)充13種維生素 補(bǔ)充專用型多種維生素制劑（含維生素K）。1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)新生兒外科學(xué)組. 中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南 .中華小兒外科雜志, 2013, 34(10): 33-38.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組. 中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南 .中華兒科雜志, 2010,

47、48(6): 436-441.我國新生兒兒童腸外營養(yǎng)維生素推薦攝入量維生素新生兒腸外營養(yǎng)推薦攝入量（/kg/d）嬰兒腸外營養(yǎng)推薦攝入量（/kg/d）兒童腸外營養(yǎng)推薦攝入量（/d）維生素A(g)a150-300(500-1000IU)150-300 (500-1000IU)150(500IU)維生素D (g) b 0.8(32IU)0.8 (32IU)10 (400IU)維生素E(mg)2.8-3.52.8-3.5 7 維生素K(g)10.010 200 維生素C(mg) c15-25 15-25 80 維生素B1(mg)0.35-0.5 0.35-0.5 1.2 維生素B2(mg)0.15-0

48、.2 0.15-0.2 1.4 維生素PP (mg)4.0-6.8 4.0-6.8 17 維生素B6(mg)0.15-0.2 0.15-0.2 1 維生素B12(mg)0.3 0.3 1維生素B5(mg)1.0-2.0 1.0-2.0 5 維生素H (g)5.0-8.0 5.0-8.0 20 葉酸(g)5656140a 1g視黃醇當(dāng)量( RE) =1g 視黃醇維生素Ab 10g維生素D=400IU生育酚維生素E1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)新生兒外科學(xué)組. 中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南 .中華小兒外科雜志, 2013, 3

49、4(10): 33-38.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組. 中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南 .中華兒科雜志, 2010, 48(6): 436-441.56中衛(wèi)信康醫(yī)藥臨床應(yīng)用設(shè)計(jì)臨床應(yīng)用設(shè)計(jì)建立研究隊(duì)列干預(yù)組手術(shù)PN+復(fù)合Vit觀察指標(biāo)對(duì)照組手術(shù)PN+NS觀察指標(biāo)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）（注冊號(hào)：）（注冊號(hào)：ChiCTR-TRC-13004015）AOD1POD1POD4POD6觀察指標(biāo)：觀察指標(biāo)： 主要指標(biāo)：代謝表型改變和代謝通路分析主要指標(biāo)：代謝表型改變和代謝通路分析 次要指標(biāo)：血清次要指標(biāo)：血清IL、MDA、Vit水平水平 臨床結(jié)局（并發(fā)癥、住院時(shí)間、住

50、院費(fèi)用）臨床結(jié)局（并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用） .57中衛(wèi)信康醫(yī)藥檢測方法檢測方法n 白介素白介素（IL-1a、IL-6、IL-8): AimPlex 流式高通量多因 子檢測；n MDA：ELISA-人丙二醛（MDA）試劑盒；n 水溶性維生素水溶性維生素(B1、B2、C)：電化學(xué)方法檢測；n 脂溶性維生素脂溶性維生素(A、D、E)：超高效液相色譜(UPLC)法；n 代謝組學(xué)分析：代謝組學(xué)分析：清華大學(xué)蛋白質(zhì)組學(xué)與代謝組學(xué)實(shí)驗(yàn)室 液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜（LC-MS/MS）采集 QExactive 非靶向分析與 TSQ 靶向分析 正、負(fù)離子DDA數(shù)據(jù)采集模式 .58中衛(wèi)信康醫(yī)藥研究結(jié)果研究結(jié)果-MDA*

51、 P59中衛(wèi)信康醫(yī)藥研究結(jié)果研究結(jié)果-脂溶性脂溶性Vit0102030405060AOD1POD1POD605101520AOD1POD1POD601234AOD1POD1POD605101520AOD1POD1POD6干預(yù)組（A組）對(duì)照組（B組）VitAVitD-VitE-VitE.60中衛(wèi)信康醫(yī)藥多變量數(shù)據(jù)分析多變量數(shù)據(jù)分析LC-MS/MS信息采集，生成變量數(shù)為信息采集，生成變量數(shù)為335*120的數(shù)據(jù)矩陣的數(shù)據(jù)矩陣偏最小二乘法偏最小二乘法-判別分析（判別分析（PLS-DA） 得分（得分（Score）圖）圖干預(yù)組（干預(yù)組（A組）組）對(duì)照組（對(duì)照組（B組）組）術(shù)前第1天術(shù)后第1天術(shù)后第4天術(shù)后第6天.61中衛(wèi)信康醫(yī)藥差異代謝物鑒定差異代謝物鑒定Compound NameE/MRT VIPA /B-POD6PA /B-POD1PKE