傳染病學課間實習

1、第三次課一、實習目的（一）熟悉各型肝炎的流行病學特點，發(fā)病機制和主要特色，治療原則。肝功、肝癌生化檢查。掌握各型肝炎臨床特點，病原學特征，肝炎病毒標志的意義，診斷依據，（二）掌握腹瀉鑒別診斷。掌握傷寒的臨床表現，診斷依據，了解傷寒的流行病學特點，熟悉傷寒的發(fā)病機制，治療原則。（三）掌握菌痢的發(fā)病機制，臨床表現與診斷依據，治療方法，了解菌痢的流行病學特點，了解致賀菌屬的特征。（四）掌握霍亂的臨床表現，診斷依據，治療方法。了解霍亂弧菌的特征，熟悉霍亂流行病學特點，發(fā)病機制。（五）掌握阿米巴病臨床表現，診斷依據，治療原則。熟悉阿米巴病發(fā)病機制。了解阿米巴病流行病學特點，溶組織內阿米巴的生活史。（六）

2、熟悉艾滋病主要表現。二、實習內容（一）淤膽型肝炎、重型肝炎、肝炎后肝硬化臨床特點，治療原則。（二）甲、乙型等肝炎病毒血清標志意義，肝損害、肝癌的生化檢查。（三）腹瀉的鑒別診斷，常見消化道傳染病診斷、鑒別及治療。（四）病例討論，艾滋病錄像。第一節(jié)一 淤膽型肝炎1 淤膽型肝炎又稱膽汁淤積型肝炎。臨床表現為完全梗阻性黃疸。本病系肝細胞性黃疸，主要機制是肝細胞合成膽汁酸成分失調，不能有效形成親水性膽汁分子團，導致肝細胞分泌膽汁障礙，故應視為特殊類型的肝細胞性黃疸。5型肝炎病毒均可引起。診斷主要依靠以下幾點：a起病于急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，b完全梗阻性黃疸持續(xù)周以上最重要。皮膚瘙癢(可能是由一

3、種肝細胞合成的鴉片樣物質，隨膽汁排泄引起瘙癢)，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動度60%或應用維生素K1肌注后一周可升至60%以上，血清膽汁酸、谷氨酰轉肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，c并除外其它原因引起的肝內外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上發(fā)生上述臨床表現者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。2 鑒別肝內梗阻性黃疸：藥物性肝內膽汁淤積（有用藥史；無黃疸前期表現；有些藥物過敏表現，皮疹，E；與用藥相關；病毒指標陰性）、妊娠黃疸（于妊娠后期，總膽85.5mmol/L以下；ALT正?；?4倍升高；皮膚嚴重瘙癢，夜間尤重，

4、分娩后2周消失）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（抗線粒體抗體大都陽性）、先天性非溶血性黃疸Dubin-Johnson和Rotor綜合癥（時輕時重，持續(xù)黃疸，ALT、AKP正常，家族性）鑒別肝外梗阻性黃疸：胰頭癌，壺腹癌，膽管癌等，必需影像學檢查。3 淤膽型肝炎的治療黃疸較重，持續(xù)時間長，選用氫化潑尼松每日4060mg口服或氟美松每日1015mg溶于葡萄糖液內靜脈滴注。潑尼松口服30mg/日，5天，如血清膽紅素降40%以上，提示肝炎診斷。試用思美泰，熊膽（為親水性雙羥膽汁酸，作為拮抗劑用于淤膽時的置換療法），苦黃，茵陳等。瘙癢明顯者可口服消膽胺（一種樹脂，在小腸與膽鹽結合，服用后膽汁酸水平降低，影響脂溶性

5、維生素吸收）。二 重型肝炎1 重型肝炎診斷標準：(1)急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，周內出現極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現度以上（按度劃分）肝性腦病，凝血酶原活動度低于40%并排除其它原因者，肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深；或黃疸很淺，甚至尚未出現黃疸，但有上述表現者均應考慮本病。(2)亞急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現極度乏力，消化道癥狀明顯，同時凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度低于40%并排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升17.1mol/L或血清總膽紅素大于正常10倍，首先出現度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現腹水及其相關癥

6、候（包括胸水等）者，稱為腹水型。(3)慢性重型肝炎 其發(fā)病基礎有：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒攜帶史；無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學改變（如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；肝穿檢查支持慢性肝炎；慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其他肝炎病毒感染時要具體分析，應除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病時的臨床表現同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達到重型肝炎診斷標準（凝血酶原活動度低于40%，血清總膽紅素大于正常10倍）。 為便于判定療

7、效及估計預后，亞急性重型和慢性重型肝炎可根據其臨床表現分為早、中、晚三期：(1)早期 符合重型肝炎的基本條件，如嚴重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動度40%30%，或經病理學證實。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現腹水。(2)中期 有度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點或瘀斑），凝血酶原活動度30%20%。(3)晚期 有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴重感染、難以糾正的電解質紊亂或度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動度20%。2 鑒別診斷2.1 妊娠急性脂肪肝特點：初次妊娠末期；急性腹痛、血清淀粉酶升高；嚴重黃疸但尿膽

8、紅素陰性；B超脂肪肝波形。2.2 藥物引起的重型肝炎如利福平、撲熱息痛、酮康唑等，無黃疸前期表現，有用藥史。2.3 此外，在急性重型肝炎臨床黃疸尚不明顯時，應注意與其它原因引起的消化道大出血，昏迷、神經精神癥狀相鑒別。3 重型肝炎的治療 應及早采取合理的綜合措施，加強護理，密切觀察病情變化，及時糾正各種嚴重紊亂，防止病情進一步惡化。3.1 支持療法（1）嚴格臥床休息、精心護理，密切觀察病情，早期治療，防止繼發(fā)感染。（2）每日攝入熱量維持在67134KJ/kg。飲食中的蛋白質含量應嚴格限制（血漿蛋白低、腹水時成人100-120g/d，肝性腦病時小于40g/d），昏迷者禁食蛋白質。給予足量的維生素

9、（E、C、B族、K）并予高滲葡萄糖溶液靜脈滴注，其中可加能量合劑和胰島素。入液量及糖量不可過多，以防發(fā)生低血鉀及腦水腫。但時間糖濃度過高時肝臟不能同化而以尿糖排出，脂肪乳是必要的。有條件可輸入新鮮血漿、白蛋白或新鮮血。注意液體出入量平衡，每日尿量一般以2000ml左右為宜。（3）維持電解質和酸堿平衡根據臨床和血液化驗以確定電解質的補充量。低鉀者每日應補鉀3克以上，低鈉早期一般僅限液體，可酌予生理鹽水，不宜用高滲鹽水糾正，使用利尿劑時注意防止發(fā)生低鉀血癥及堿中毒。3.2 阻止肝細胞壞死，促使肝細胞再生（1）胰高糖素一胰島素（G-I）療法：胰高糖素1mg及普通胰島素10U，加于葡萄糖液內靜脈滴注，

10、每日12次。（2）肝細胞再生因子靜脈滴注或人胎肝細胞懸液靜脈滴注，初步報告療效較好。3.3 改善微循環(huán)莨菪類藥物有改善微循環(huán)障礙的作用，丹參、低分子右旋糖苷，前列腺素E亦有改善微循環(huán)的作用。3.4 防治并發(fā)癥（1）肝性腦病的防治預防和治療氨中毒：(a)減少氨由腸道吸收：限制蛋白質攝入量（05克/公斤；口服乳果糖1520克一日3次，或食醋30ml+溫水100ml保留灌腸；禁用含氨藥物。(b)降低血氨：天門冬氨酸鉀鎂靜脈滴注。(c)還原型谷胱甘肽，其SH 鍵參與體內多種重要生化反應，如與化學毒物或活性氧代謝產物等有害物質結合，通過抗氧化反應而保護肝細胞膜及改善肝功能。糾正氨基酸比例失衡 

11、 提高血中支鏈氨基酸、亮氨酸、異亮氨酸的比例，可競爭性地減少芳香族氨基酸通過血腦屏障，從而減少神經抑制介質5-羥色胺的形成，有利于防治肝性昏迷。可予復方支鏈氨基酸制劑500ml/日靜脈滴注。（2）腦水腫的防治 如出現顱內壓增高的征象，應及時靜脈給予高滲脫水劑（如20%甘露醇、25% 山梨醇等）及利尿劑。并可給東莨菪堿或山莨菪堿以改善微循環(huán)。使用脫水劑時應注意維持水與電解質平衡以及防止心臟功能不全。（3）防治出血 給予Vit-k1肌注或靜脈滴注、凝血酶原復合物或新鮮血漿滴注等。如有胃腸道大出血，可給予新鮮全血靜脈滴注，胃粘膜糜爛或潰瘍引起滲血者可予三七粉或云南白藥口服。（4）防治肝腎綜合征 注意

12、避免各種誘發(fā)因素，如大量放腹水，過度利尿，消化道大出血導致引起的血容量下降，低鉀血癥，重度黃疸、繼發(fā)感染、播散性血管內凝血以及腎毒性藥物的使用等。當出現少尿時，可靜脈給予低分子右旋糖酐、白蛋白或血漿等以擴充容量，并可給予小劑量多巴胺靜脈滴注以增進腎血流量。有條件者早期采用透析療法。（5）防治腹水 靜脈滴注白蛋白、新鮮血漿等以提高血清白蛋白水平；使用利尿劑時注意并用具排鉀（如呋塞米）和潴鉀（如安體舒通、氨苯蝶啶）作用者，以避免引起電解質失調。（6）防治繼發(fā)性感染 精心護理，診療操作盡可能做到無菌；在病程中注意觀察有無腹膜炎、肺炎、尿路感染等征象；在使用皮質激素的患者，感染的臨床表現常不明顯，尤應

13、提高警惕。一旦發(fā)生感染，應及早選用敏感的抗感染藥予以控制，且注意藥物須對肝、腎無毒性或影響較小。3.5 抗病毒藥物（見慢性肝炎的治療）3.6 免疫增強及免疫調節(jié)療法（見慢性肝炎的治療）。3.7 腎上腺皮質激素 急性重型肝炎早期應用可能有益?？捎桤牾浠傻乃擅咳?00500mg加于葡萄液內靜脈滴注，57天為一療程。宜同時給予免疫調節(jié)劑。3.8 人工肝支持療法如血液透析、血漿交換、肝臟移植、交叉循環(huán)可部分除去血液中的有害物質，代償肝臟功能。但尚存在不少問題。3.9 肝移植三 肝炎肝硬化診斷標準：(1)肝炎肝纖維化 主要根據組織病理學檢查結果診斷，超檢查結果可供參考。超檢查表現為肝實質回聲增強、

14、增粗，肝臟表面不光滑，邊緣變鈍，肝臟、脾臟可增大，但肝表面尚無顆粒狀，肝實質尚無結節(jié)樣改變。肝纖維化的血清學指標如透明質酸（HA）、型前膠原（PC-）、型膠原（-C）、層連蛋白（LN）四項指標與肝纖維分期有一定相關性，但不能代表纖維沉積于肝組織的量。(2)肝炎肝硬化 是慢性肝炎發(fā)展的結果，肝組織病理學表現為彌漫性肝纖維化及結節(jié)形成，二者必須同時具備，才能診斷。代償性肝硬化 指早期肝硬化，一般屬Child-Pugh A級。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，尚無明顯肝功能衰竭表現。血清白蛋白降低，但仍35g/L，膽紅素35mol/L，凝血酶原活動度多大于60%。血清ALT及AST輕度升高，AST

15、可高于ALT，谷氨酰轉肽酶可輕度升高?？捎虚T靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。失代償性肝硬化 指中晚期肝硬化，一般屬Child-Pugh B、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，明顯黃疸，膽紅素35mol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動度60%?；颊呖沙霈F腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。根據肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區(qū)分為：活動性肝硬化 慢性肝炎的臨床表現依然存在，特別是ALT升高，黃疸、白蛋白水平下降，肝質地變硬，脾進行性增大，并伴有門靜脈高壓征。靜止性肝硬化 ALT正常，無明顯

16、黃疸，肝質地硬，脾大，伴有門靜脈高壓征，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像學診斷：超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實質回聲不均、增強，呈結節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內徑增寬，肝靜脈變細，扭曲，粗細不均，腹腔內可見液性暗區(qū)。 第二節(jié)一 肝炎病人示教，1 學生對指定病例進行重點的病史詢問 病史采集要點：起病緩急和病程長短，疼痛性質（隱痛、鈍痛、絞痛、），疼痛與體位變動、呼吸運動和活動的關系。是否伴發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、出汗、黃疸（出現時間、深淺、變化情況）。各主要癥狀的演變。一般狀況、體重改變、體力改變、大小便、既往史、腹瀉史、接觸史，其他傳染病史。2 體檢體格檢查要點：T，P

17、，R，BP，一般情況，面容，皮膚鞏膜有無黃染，各組淋巴結、頭頸部、心肺、腹部隆起、腹直肌緊張度、腹壁靜脈、肝濁音界（上界），肝脾大小，壓痛，質地，移動性濁音、脊柱四肢，下肢浮腫、神經反射。3 學生報告病史及體檢結果。由教師提供有關輔助檢查和實驗室資料，在老師指導下圍繞以下問題進行臨床討論教師核實、補充，介紹其他有關資料。4 結合病例進行討論。教師指導、啟發(fā)、提問及總結。5 討論參考題： （1）本病例有哪些臨床特點？實驗室檢查特點?肝炎病毒標志的意義。（2）應與哪些疾病相鑒別？診斷及診斷依據。（3）治療措施。二 講解：乙肝發(fā)病機制攜帶狀態(tài)發(fā)生的機制：乙肝病毒的復制呈出芽方式復制，病毒進入肝細胞，

18、復制后s蛋白與c蛋白出肝細胞，不引起肝細胞病變。由免疫機制引起肝損害，而攜帶狀態(tài)時機體對乙肝病毒發(fā)生免疫耐受。目前正在尋求打破免疫耐受。急性肝炎推測的發(fā)病機制：1. 感染HBV的肝細胞表達(HBcAg、HBsAg和聚合酶)抗原肽-HLA-1復合體；2. 游離的HBV被抗原提呈細胞吞噬，降解為抗原肽片段，APC表面表達MHC-類分子和病毒抗原，并分泌IL-6，之后Th活化。在IL-4、IL-10作用下，Th對自體B細胞提供特異性輔助以產生抗體應答，抗體與肝細胞表面抗原結合，一方面中和抗原，一方面通過補體或發(fā)揮抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用（ADCC）使肝細胞受損。3. 活化的Th在IL-2和IF

19、N-作用下， CD8+CTL被激活?；罨?CTL細胞識別感染肝細胞，通過殺傷途徑和非殺傷途徑清除病毒。當分泌穿孔素或誘導肝細胞Fas-FasL途徑引起肝細胞破壞同時清除病毒，呈自限性急性肝炎。慢性肝炎發(fā)病機制：機體對乙肝病毒發(fā)生不全耐受；病毒變異逃避免疫清除；自身免疫參與。 三討論：乙肝病毒血清標志物意義乙型肝炎病毒（HBV） 是一種DNA病毒。乙型肝炎患者血清在顯微鏡的觀察下可查見3種顆粒：直徑22nm的小球形顆粒；管狀顆粒，長約100700nm，寬約22nm;直徑為42nm的大球形顆粒。小球形顆粒。小球形顆粒及管狀顆粒均為過剩的病毒外殼，含表面抗原，大球形顆粒即病毒顆粒，有實心與空心兩種

20、，空心顆粒缺乏核酸。HBV的抗原復雜，其外殼中有表面抗原，核心成分中有核殼抗原和分泌型e抗原，感染后可引起機體的免疫反應，產生相應的抗體。1 乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和表面抗體(抗-HBs) HBsAg于感染后2-12周，丙氨酸轉氨酶(ALT)升高前，即可由血內測到，一般持續(xù)412周，至恢復期消失，但感染持續(xù)者可長期存在。抗-HBs對同型感染具有保護作用。乙型肝炎前S抗原及前S抗體 前S1及前S2蛋白具有與HBsAg不同的抗原性。完整的HBV顆粒含有S蛋白及前S2蛋白，而缺陷病毒顆粒則無前S2蛋白。血清中出現前S1、前S2抗原是HBV活動性復制的標志。前S2蛋白具有較S蛋白更強的免疫原性

21、，含有前S2蛋白的HBsAg誘生的抗-HBs，其滴度明顯高于不含前S2蛋白的HBsAg所誘生者。與侵入肝細胞機制有關。2 乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和核心抗體（抗-HBc）血液中一般不能查到游離的HBcAg。血中的Dane顆粒經去垢劑處理后可以查到其核心部分的HBcAg和DNA聚合酶?？?HBc，在HBsAg出現后2-5周，臨床癥狀未出現前，即可由血內測到。早期（發(fā)病第一周）出現者主要是抗-HBcIgM。抗-HBcIgM一般在血內維持6-8個月，是近期感染的重要標志；血清中抗-HBcIgM陽性表明有肝細胞損害，體內有HBV復制（不是可靠的）；若抗-HBcIgG陽性且滴度高，伴以抗-HBs陽

22、性，則為乙型肝炎恢復期；若抗-HBcIgG呈低滴度，抗-HBcIgM陰性，而抗-HBs陽性，則是既往感染的標志。HBVDNA聚合酶存在于Dane顆粒核心內，是一種依賴于DNA的DNA聚合酶，其功能與修補及延伸雙鏈DNA的正鏈有關?；颊哐逯蠬BVDNA聚合酶活性增高常伴有HBV復制。檢測復雜，已不常用。3 乙型肝炎e抗原（HBeAg）和e抗體 （抗-HBe）HBeAg是一種可溶性蛋白。在感染HBV后，HBeAg可與HBsAg同時或稍后出現于血中，其消失則稍早于HBsAg。HBeAg僅存在于HBsAg陽性者的血液中，通常伴有肝內HBVDNA的復制，血中存在較多Dane顆粒和HBVDNA聚合酶活性

23、增高，因此，HBeAg陽性是病毒活動性復制的重要指標，傳染性高。急性肝炎患者若HBeAg持續(xù)陽性10周以上，則易于轉為持續(xù)感染。前c基因突變則HBeAg不能產生，血液仍可具有傳染性?？?HBe在HBeAg消失后很短時間內即在血中出現，其出現表示病毒復制已減少，傳染降低?？笻Be在臨床恢復后尚可持續(xù)存在1-2年。4 HBVDNA 應用核酸雜交技術或PCR技術可直接檢測。即使在HBsAg是陰性患者中，尤其是在某些HBV發(fā)生突變，其相應的血清學標志消失的患者中，其血液仍具有傳染性。檢測HBVDNA是判斷HBV感染、復制、轉歸及藥物療效的最可靠指標。四 結合化驗單講講 生化檢驗 （一）血清酶活性的測定

24、1 常用來反映肝細胞損傷以及判斷損傷程度的酶有丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST） 。反映急性肝細胞損傷時，以ALT為最敏感，而反映損傷程度時AST較為敏感。一般認為AST大部分存在于肝細胞線粒體中（ASTm），當肝細胞損傷較嚴重時ASTm釋放入血液循環(huán)中，AST/ALT1。有人主張當AST、ALT活性增高（達正常20倍）情況下，AST/ALT的比值不同類型的肝細胞損傷其比值不同。急性病毒性肝炎、藥物性肝損傷時AST/ALT1；重癥肝炎、酒精性肝炎時AST/ALT1。ALT雖敏感但不特異。輕微的急性肝損傷就有ALT升高，但在肝炎恢復期，尚殘存較明顯的肝臟病變，ALT可正常。ALT超

25、過20倍，一般只能是肝膽系統的疾病，且常是肝細胞性損傷。不能以ALT水平來判斷病變的輕重和預后。慢性肝炎，肝硬化和肝癌，ALT僅低水平增高和波動。2 ALP 肝炎大多不超過2.5倍，明顯升高見于淤膽性肝炎，因肝細胞合成增多，膽汁酸刺激ALPmRNA轉譯增高。需先檢測-GT 升高以表明其來自肝膽系統。生長、妊娠和骨病時-GT不高。ALP在肝占位性病變持續(xù)增高可能與小膽管阻塞有關。對肝組織的肉芽腫浸潤性病變，如結核、結節(jié)病、某些真菌病，ALP有助早期診斷。然而也有明顯膽管阻塞而ALP不高的。 3 慢性肝細胞損傷的酶學指標-GT-GT在反映慢性肝細胞損傷及其病變活動時較轉氨酶敏感。-GT活性75存在

26、于肝細胞細膽管膜和光面內質網，當慢性肝病有活動性病變時，誘導微粒體酶合成增加。在急性肝炎恢復期ALT活性已正常，如發(fā)現-GT活性持續(xù)升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如-GT持續(xù)不降，在排除膽道疾病情況下，提示病變仍在活動；慢性持續(xù)性肝炎（CPH）-GT輕度增高；慢性活動性肝炎（CAH）-GT明顯增高。肝細胞嚴重損傷，微粒體破壞時，-GT合成減少，故重癥肝炎，晚期肝硬化時-GT反而降低。酒精性肝炎有-GT增高，認為酒精可造成肝細胞微粒體損傷，導致血清中-GT的活性增高。單獨升高見于酒精性可逆性肝損害，肝脂肪性變，肝組織見Mallory小體。檢測-GT的意義之一是鑒別ALP升高是否

27、與肝膽疾病相關，在膽汁淤滯和肝細胞損害時-GT升高。-GT升高也見于肝外疾病，如胰腺炎、充血性心力衰竭、心肌梗塞和糖尿病。（二）膽色素和膽汁酸 血清膽汁酸檢測 升高見于肝膽疾病，可能：膽汁中的返流入血，肝細胞攝取減少，門-體分流。而溶血性黃疸和某些先天性黃疸不高。（三） 慢性肝細胞損傷時血漿蛋白的變化血漿白蛋白可反映肝臟合成功能，代表肝的儲備功能。白蛋白半衰期17-23日，下降見于慢性肝炎合成減退及從腸道、皮膚、漿膜腔和腎臟丟失。此外前白蛋白（PA）及抗凝血酶（AT）亦能很好地反映肝臟的儲備能力，藉以判斷慢性肝細胞損傷的病變程度。-球蛋白增高的程度可評價慢性肝病的演變及預后，若-球蛋白增高達4

28、0時提示預后不佳。-球蛋白增高的機制是枯否細胞功能減退，不能清除血循環(huán)中內源性或腸源性抗原物質，后者刺激B細胞產生大量抗體IgG，以致-球蛋白增高。（四） 血清脂蛋白、脂質、ChE 膽固醇 幾乎見于所有細胞膜，是膽汁酸和類固醇激素的前體，在肝臟、小腸等處由乙酰輔酶A合成。膽汁淤滯時升高，主要因膽汁酸返流。低膽固醇見于重度肝功能不全。酒精肝時極低密度脂蛋白和甘油三酯高。ChE敏感反映肝細胞合成功能，在急性肝衰竭和失代償肝硬化病人ChE活性均值只有正常均值的1/3，如持續(xù)低水平提示病情嚴重。（五）凝血酶原檢測 肝臟疾病過程中合成減少，半衰期很短，能迅速反映暴發(fā)性肝衰竭。（六）肝癌的生化診斷1. 甲

29、胎蛋白（AFP）由胎肝、卵黃囊、肝癌細胞合成， 肝細胞癌、卵黃囊腫瘤、肝硬化、慢肝時增高，腫瘤臨界值為200g/L。肝炎時短暫性低滴度升高。2. -谷氨酰轉肽酶同工酶（-GT）在-GT中有三種同工酶（-GT，）與腫瘤有關，即-GT，肝癌時該酶基因脫抑制，導致富含唾液酸的-GT產生，電泳時即-GT增加診斷肝癌。不特異，在膽紅素和轉氨酶正常時考慮HCC。3. -L-巖藻糖苷酶（AFU） 是溶酶體中的一種酸性水解酶，參與含巖藻糖苷的糖蛋白、糖脂的降解、代謝，腫瘤組織中巖藻糖轉換率增加，AFU活性增高是原發(fā)性肝癌診斷標志，與AFP聯合檢測可提高肝癌檢出率。4. 癌胚抗原 （CEA）大多數慢性肝病時增高

30、，肝轉移癌時更高。第三節(jié) 腹瀉鑒別腹瀉的鑒別診斷一 什么是腹瀉？具備1.糞便性狀改變，變稀到完全水樣，或有不正常成分（粘液、粘液血、雪水、米泔水、膿血等）2.便次不正常，一般每日3次或以上。二 腹瀉原因 1腸道感染性腹瀉     (1)滲出性機理 侵襲性病原引起的腹瀉如菌痢，阿米巴痢疾，彎曲桿菌，出血性大腸桿菌腸炎引起腸道滲出過多導致腹瀉。鑒別：非感染性炎癥中如原因未明的非特異性潰瘍性結腸炎、克隆病、變態(tài)反應的嗜酸細胞性胃腸炎以及結腸憩室炎，也因滲出增多而引起腹瀉。腸道腫瘤 如小腸淋巴瘤，惡性網狀細胞增多癥，結腸、直腸癌，結腸、直腸絨毛狀腺瘤，多發(fā)性息肉等由于粘膜

31、受累尤其伴有腸炎時，也常引起腹瀉。(2)分泌性機理 產腸毒素病員引起的如霍亂、金葡菌、產毒性大腸桿菌腸炎、蠟樣芽胞桿菌腸炎。鑒別：血管活性腸肽瘤引起的非感染性的分泌性腹瀉，因腫瘤釋放的VIP能激活腸粘膜的腺苷環(huán)化酶，刺激小腸分泌故而出現嚴重水瀉。胃泌素瘤大量分泌胃泌素，胃液進入小腸，加速腸蠕動，引起水瀉，屬于分泌性腹瀉。特點：大量水樣糞便，含大量電解質，其滲透壓與血漿滲透壓及基本相同。進食后腹瀉不停止，一般無腹痛。    (3)滲透性機理 輪狀病毒胃腸炎、腺病毒胃腸炎可引起腹瀉。鑒別：高滲性藥物硫酸鎂，還有對食物的消化分解不全，不能被腸粘膜吸收，本身的滲透效應阻礙

32、了腸壁對水和電解質的重吸收，為維持其滲透梯度，粘膜細胞分泌大量水分入腸腔。特點：禁食后腹瀉停止，便中有大量未完全消化和分解的食物成分，糞中電解質含量不高。(4)抗生素相關性腸炎 包括金黃色葡萄球菌、偽膜性腸炎、念珠菌腸炎?？股叵霘缰虏【?，結果反使耐藥菌在體內繁殖生長，導致二重感染，如耐藥性金葡菌和其他革蘭氏陰性桿菌成為主要病原。2 . 腸道外感染性腹瀉 原發(fā)性腹膜炎、急性闌尾炎、肝炎引起吸收不良或反射地腸蠕動增加。3 .其它非感染性腹瀉(1)急性中毒   生物毒物：發(fā)芽馬鈴薯、毒蕈、白果、河豚、桐油等。   化學毒物：農藥、重金屬

33、、砷、有機磷、四氯化碳等。(2)瀉劑與藥物    瀉劑：硫酸鎂、巴豆、久服大黃、番瀉葉、果導等。    藥物：膽堿能藥物、洋地黃類、神經節(jié)阻滯劑、某些抗生素、抗酸劑、甲狀腺素、鐵劑、汞劑、消膽胺等。(3)   全身性疾病  胃腸道出血、過敏性紫癜、尿毒癥、變態(tài)反應性腸炎、甲狀腺危象、系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病、多發(fā)性動脈炎、糙皮病、惡性貧血。急性全身性感染如傷寒、副傷寒、肺炎、敗血癥、黑熱病等。 (4) 吸收不良 結合膽酸缺乏、嚴重肝病、長期膽道梗阻、膽汁性肝硬化、遠端回腸切除術后、回腸旁路等肝膽系統及

34、回腸疾病。 胰原性：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺廣泛切除術后。 細菌過度生長：盲袢綜合征、小腸多發(fā)性狹窄、空腸憩室、胃結腸瘺、小腸結腸瘺、系統性硬皮病、口服新霉素等抗生素。 原發(fā)性粘膜細胞異常：雙糖酶和單糖酶缺乏癥。 小腸粘膜病變，乳糜瀉、熱帶性口炎性腹瀉、嗜酸性胃腸炎、腸道淀粉樣變、小腸缺血、腸原性脂肪代謝障礙，放射性腸炎。 小腸廣泛切除、胃大部分切除后。 淋巴梗阻、腸道淋巴瘤、腸系膜淋巴結核或腫瘤轉移、腸道淋巴擴張癥。 內分泌紊亂及其他：糖尿病、甲狀旁腺功能減退癥、腎上腺皮質功能減退癥、甲狀腺機能亢進癥、肥大細胞增多癥。類癌、胃泌素瘤、甲狀腺髓樣癌、凡-英氏綜合征等。(5) 功能性腹瀉 結腸過

35、敏等。三 腹瀉的鑒別診斷 1起病與病程 急性腹瀉，有不潔飲食史，多為急性菌痢、急性食物中毒性感染和急性阿米巴腸病。急性發(fā)作轉為慢性（2月以上）或時輕時重，多為慢性菌痢、潰瘍性結腸炎、克隆病、阿米巴腸病等。慢性起病、腹瀉與便秘交替者，多為腸結核、腸道易激綜合征、糖尿病性植物神經病變和結直腸瘤。胃腸手術后腹瀉常見于傾倒綜合征、迷走神經切斷后腹瀉、盲袢綜合征和腸間瘺。夜間腹瀉，使人覺醒而瀉多為器質性病變，夜安晝?yōu)a者，多為功能性腹瀉。禁食后腹瀉持續(xù)，多為分泌性腹瀉；禁食后腹瀉停止，常是滲出性腹瀉。服飲牛乳、麥乳精等營養(yǎng)品可誘發(fā)腹瀉者，多見于雙糖缺乏。血吸蟲病區(qū)的腹瀉應考慮血吸蟲腸病，山區(qū)腹瀉

36、應考慮腸道寄生蟲。2糞便形態(tài)  急性腹瀉糞便先為水樣后為膿血便，一日多次至數十次，伴里急后重，多為急性菌痢。 糞便為暗紅色，果醬色或血水樣，多為阿米巴腸病。糞便稀薄或如水樣，無里急后重，多為食物中毒性感染。急性出血性壞死性小腸炎的糞便呈紫紅色血便，帶有惡臭。膿血便常見于菌痢、阿米巴腸病、血吸蟲腸病、潰瘍性大腸炎、結直腸癌等，而克隆病、腸結核、腸道易激綜合征、成人乳糜瀉、結腸過敏等則少見膿血便。粘液便或便中粘液多常見于粘膜性結腸炎、結直腸絨毛膜腺瘤，若排出粘性乳白色牙膏樣物，或帶少量血液，則是潰瘍性結腸炎的特征。大便量多，呈油膩泡沫樣，味惡臭，提示為脂肪瀉，見于乳糜瀉、胰腺病

37、變等。糞便中僅見粘液呈透明狀，無膿血者常為結腸過敏癥。小腸疾病引起的腹瀉，糞便多呈水樣、泡沫狀、量多，含有脂肪，一般無血。結腸病變多帶粘液、膿血。直腸病變伴里急后重，下墜感。肛門病變，多伴排便帶鮮血、疼痛、脫出或肛周流膿。    3伴隨癥狀    (1)腹痛：小腸疾病腹痛位于臍周，結腸疾病位于中下腹，直腸疾病位于小腹，肛門疾病位于肛管及肛門周圍。急性腹痛應考慮闌尾炎、部分腸梗阻、潰瘍性大腸炎等；慢性腹痛，便后腹痛?？删徑饣驕p輕，應考慮腸道易激綜合征、潰瘍性結腸炎、菌痢、阿米巴腸病等。    (2)發(fā)熱：急

38、性腹瀉伴高熱，以菌痢、沙門菌屬食物中毒性感染等常見。腹瀉伴發(fā)、貧血、體重減輕者，多屬器質性病變，如潰瘍性結腸炎，克隆病、阿米巴腸病、腸結核及淋巴瘤等。    (3)體重減輕和貧血：常見于吸收不良、甲狀腺機能亢進，潰瘍性大腸炎、克隆病及結直腸腫瘤。    (4)皮膚結節(jié)紅斑或壞死性膿皮?。禾崾緷冃源竽c炎。皮膚有色素沉著，見于成人乳糜瀉、Wipple病或Addison病。泡疹性皮炎、牛皮癬或指端皮炎可伴有相應特異的小腸病變。    (5)關節(jié)炎：關節(jié)痛和關節(jié)炎，提示克隆病等炎癥性腸病。  

39、;  (6)肛門直腸周圍膿腫或瘺管：提示克隆病、潰瘍性大腸炎、晚期腸癌。    (7)喘息、潮紅綜合征：腹瀉伴肺部有哮鳴音、面頸部潮紅，是典型類癌綜合征。    (8)排便時間改變：腸道易激綜合征常在清晨發(fā)生腹瀉，也易在餐后腹瀉。胃切除術后傾倒綜合征總是在餐后腹瀉。糖尿病腹瀉主要在夜間。   四 腹瀉伴腹痛的鑒別腹痛伴隨胃腸功能紊亂如惡心嘔吐、排便次數多而無大量水樣便，無粘液膿血便（化驗便常規(guī)正常時考慮到非感染性腹瀉）內科腹痛特點：突發(fā)，反復發(fā)作；可用針刺、局部熱敷及解痙劑等緩解；疼痛缺乏明確定

40、位，不能用手指尖定出痛點；病灶部位有深壓痛。外科急腹癥特點：1.腹痛+發(fā)熱+壓痛或腹肌緊張為炎癥性。2.突發(fā)持續(xù)腹痛+腹膜刺激征、氣腹、腸鳴音消失為穿孔。3.陣發(fā)性腹痛+嘔吐+腹脹+排泄功能障礙為梗阻。4.腹痛+失血性休克與急性貧血+隱性出血為出血性急腹癥。5.外傷+腹痛+腹膜炎或內出血癥候群為損傷性急腹癥。6.絞窄與扭轉性急腹癥可觸及包塊。7.功能性紊亂與全身疾病所致的急腹癥常無明確定位，呈間斷性，一過性或不規(guī)則性，癥狀呈嚴重，但體征輕，腹軟，無固定壓痛和反跳痛，如食管彌漫性痙攣，膽道運行功能障礙，肝（脾）曲綜合征，游走腎，腸道易激綜合征，過敏性紫癜。   &#

41、160;      五 試述感染性腹瀉病，傷寒，副傷寒，菌痢，霍亂，腸阿米巴病，成人輪狀病毒胃腸炎臨床特點？ （一）感染性腹瀉患者示教 1 實習目的： （1） 掌握常見腹瀉的診斷方法和治療原則。 （2） 培養(yǎng)學生對腹瀉的鑒別診斷及正確的臨床思維方法。 2、實習方式： 由學生全面系統客觀地詢問病史，做好體查，在教師指導下進行臨床討論。 3、實習要求： 學生收集臨床資料后進行課堂討論。 （1）病史詢問要點：起病緩急，有無畏寒、發(fā)熱、病程長短、腹瀉次數、糞便性狀、粘液、血量多少。里急后重感、腹脹、腹痛、疼痛性質與大便關系、反復發(fā)作情況、誘發(fā)因素（勞累

42、、受涼、飲食、環(huán)境改變、精神因素等）體力改變、體重及既往史、接觸史、預防接種史和傳染病史。 （2）體格檢查要點：T，P，R，BP、一般狀況，病容、貧血、皮膚彈性、各組淋巴結、頭部、眼眶、頸部、心肺、腹部形狀、腹部是否有腫塊、壓痛、反跳痛，肝脾大小，腸鳴音。 （3）教師提供有關化驗資料。 （4）課堂討論：（參考下列思考題）。4、 思考題：（1）根據病史、體格檢查和化驗室結果概括出本病例的臨床特點。（2）根據這些資料，考慮有哪些可能性的診斷？應和哪些疾病進行鑒別診斷？（3）該進一步做哪些檢查以幫助明確診斷？（4）訂出本例的治療方案？ (5) 細菌性痢疾與阿米巴痢疾有何異同。（二）傷寒掌握內容：（1

43、）臨床表現：1、幾個主要臨床表現的特點。熱型與病程關系。2、潛伏期、發(fā)病初期、極期、緩解期及恢復期表現。3、小兒傷寒及老年人傷寒的特點。4、臨床類型：輕型、普通型、暴發(fā)型、遷延型、逍遙型。5、復發(fā)與再燃。并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔、支氣管炎或支氣管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎等。（2）診斷：1、流行病學資料。2、臨床癥狀與體征。3、實驗室檢查：血象：白細胞減少，嗜酸粒細胞減少或消失。肥達氏反應的診斷意義及其評價。培養(yǎng)：血液、骨髓、大便等細菌培養(yǎng)取材時間及培養(yǎng)價值。（3）鑒別診斷：病毒感染、瘧疾、鉤體病、恙蟲病、血行播散性結核病、革蘭陰性桿菌敗血癥、惡性組織細胞病等。2 熟悉內容：傷寒的發(fā)病原理，

44、治療：1、一般治療2、抗菌治療。（三）痢疾 掌握內容：（1）臨床表現：1、潛伏期2、急性期：普通型（典型）：急性發(fā)作、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、腹部壓痛、里急后重、大便性狀及次數。輕型：中毒型：2-7歲多見，積驟起病，嚴重毒血癥、高熱、驚厥、昏迷、休克、循環(huán)和呼吸抑制，腸道癥狀輕或無。休克型。腦型?；旌闲?。3、慢性期：病程超過2個月，慢性變的因素。慢性遷延型：慢性隱匿型：急性發(fā)作型：（2）診斷：1、流行病學資料。2、臨床表現。3、實驗室檢查。血象。糞便：外觀及顯微鏡檢查。病原學檢查：細菌培養(yǎng)、免疫學檢測。慢性期可行乙狀結腸鏡檢查或鋇劑灌腸線檢查。（3）鑒別診斷：1、急性期：阿米巴痢疾，急性壞死出血性腸

45、炎，細菌性食物中毒，輕型霍亂。2、慢性期：慢性阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、直腸癌和結腸癌、潰瘍性結腸炎。3、中毒型：主要與流行性乙型腦炎鑒別。（4）治療：1、急性期：一般治療：隔離、飲食及輸液。病原治療：喹諾酮類藥物：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。磺胺制劑。等。2、慢性期：聯合用藥，藥物灌腸療法。3、中毒型：病原治療：頭孢菌素類藥物、氨芐西林等。高熱、驚厥治療：人工冬眠療法。循環(huán)衰竭治療。呼吸衰竭治療。 3 熟悉內容：菌痢的發(fā)病機制。（四）霍亂掌握內容（1） 臨床表現：1、潛伏期。2、病程經過：瀉吐期。脫水虛脫期。反應期及恢復期。3、臨床類型：輕型、中型、重型、“中毒型霍亂”。（2）診斷：1、

46、流行病學資料。2、臨床表現。3、病原學檢查。血液。尿液。糞便：常規(guī)檢查。細菌學檢查：糞便直接鏡檢。糞便培養(yǎng)。血清學檢查：凝集試驗、沙弧菌試驗。（3）鑒別診斷：細菌性食物中毒，急性菌痢，病毒性腸炎。（4）治療：1、強調補液療法的重要性。2、補液療法：液體種類、量、速度。靜脈補液：口服補液：適應癥，配方，補液量。3、抗菌藥物。4、并發(fā)癥治療。熟悉內容：霍亂的流行病學特點。發(fā)病機制。（五）阿米巴病掌握內容：（1）臨床表現：潛伏期。普通型：緩慢起病，腹痛、腹瀉，果醬樣大便，右下腹壓痛。無癥狀型：大便可找到溶組織阿米巴包囊而全無癥狀。暴發(fā)型：起病急，癥狀重登，易并發(fā)腸出血與腸穿孔。慢性型：病程2個月以上

47、，反復發(fā)作。（2）診斷：流行病學資料。臨床表現。實驗室檢查：糞便檢查：標本收集，肉眼觀察，直接涂片鏡檢，找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體與包囊。血清學檢查：特異性IgG與IgM抗體檢測。乙狀結腸鏡檢：線鋇劑灌腸檢查。（3）鑒別診斷：細菌性痢疾，血吸蟲病，結腸癌，非特異性潰瘍性結腸炎。（4）治療：一般治療與對癥治療。病原治療：甲硝咪唑（滅滴靈）。并發(fā)癥的治療。熟悉內容：阿米巴病的發(fā)病機制。六 理論考試1.高熱伴意識障礙的傳染病有哪些？舉出2種并鑒別2.菌痢和阿米巴痢疾的鑒別？3.熱程超過2周的傳染病有哪些？舉出2種加以鑒別4.流行性出血熱早期臨床表現？第四節(jié)一 病歷摘要1、 男性，38歲。一周來發(fā)熱，乏力，

48、納差，惡心，尿黃。近三天黃疸迅速加重，神志恍惚。肝功ALT 580 IU/L，Tbi1 280mol/L。進一步確診最有價值的輔助檢查是什么？病人最可能患何??？2、 女孩，6歲。近三天低熱37.8，伴納差，惡心，嘔吐2次，不愿活動。今日家長發(fā)現眼黃。肝功ALT 1460 U/L，TBi1 56mol/L。病人最可能患何?。?、 男性，52歲。5年前體檢發(fā)現 HBsAg陽 性，肝功能正常，未予理會。近2個月來感覺體力和食欲均減退。肝功ALT 240IU/L，TBil 40mol/L，HBsAg陽性。病人最可能診斷？4、 女性，26歲，近20天來皮膚發(fā)黃而住院。患者感輕微乏力，食欲略差，皮膚瘙癢，

49、尿深黃，大便色變淺。ALT 150IU/L，TBil 40mol/L，DBil 240mol/L，AKP400，GGP400。對患者黃疸進行鑒別診斷5、 男性，40歲。一周來發(fā)熱，伴乏力，食欲差，惡心，厭油，嘔吐2次，近三天來提問正常，尿黃，查體：T36.8，皮膚鞏膜中度黃染，肝肋下1.5cm，質軟觸痛，脾未及。ALT 1500IU/L，TBil 120mol/L，DBil 65mol/L，AFP 25ng/L。病人最可能診斷？6、 男性，21歲。林場工人。因4天來發(fā)熱，腹痛，腹瀉，于2月10日入院。T37.8神清，眼結膜充血，面，頸部潮紅，血WBC 25×109/L，尿蛋白3+，大

50、便稀，鏡下RBC 3-5/HP，WBC 6-7/HP。病人最可能診斷？7、 女性，22歲。農民。因發(fā)熱，腰痛，眼周圍痛于11月30日入院。T38.8，BP90/50 mmHg，眼結膜充血，水腫，兩腋下有散在出血點。血WBC 24×109/L，尿蛋白3+。病人最可能診斷？8、 男性，28歲。農民。因發(fā)熱4天于1月30日住院?；颊吒醒矗^痛，眼痛，嘔吐2次。查：T38.8，BP 54/30mmHg，兩腋下有散在針尖大小出血點。血WBC 18.2×109/L，PLT50×109/L 尿蛋白3+。病人最可能診斷？休克原因？9、 男性，25歲。近3個月反復出現口腔及舌部白

51、斑白膜，涂片有白色念球菌。既往體健，近5年吸毒?？笻IV陽性，診斷什么？處于哪一期？10、 男性，38歲。腹瀉1天入院。大便10多次，為少量粘液便。T38.8，BP 110/70mmHg，臍周腸鳴音活躍，大便鏡檢RBC 20-30/HP，WBC 6-7/HP，血WBC16.2×109/L。病人最可能診斷？11、 男性，50歲。8月10日來診。10小時來腹瀉20余次，稀水便，繼之吐6-7次。腹痛，不發(fā)熱。查體：BP 90/60mmHg，神清，輕度脫水，腹軟無壓痛。病人最可能診斷？12、 男性，23歲，7月16日來診。一天來腹瀉大便次數多，不可數，嘔吐多次，均為稀水，不發(fā)熱。精神萎靡，B

52、P50/30mmHg，心率124次/分，腹軟，腸鳴音活躍。病人最可能診斷?確診依據？13、 男孩，10歲，因2天來發(fā)熱，1天來頭痛，神志不清于7月25日入院。高熱，頭痛，抽筋3次后神志不清。查：T40，BP 140/80mmHg，神志不清，全身散在淤點，頸抵抗，克氏癥，布氏癥陽性。腦脊液檢查顱壓240mmH20，外觀混濁，WBC1200×106/L。病人最可能診斷？14、 男性，35歲，因2天來腹瀉于8月20日來診。患者外出旅游歸來，大便每日10多次，伴嘔吐多次，不發(fā)熱，口渴，BP100/70mmHg，P100次/分，腹軟無壓痛，腸鳴音活躍，大便鏡檢WBC 0-1/HP。病人最可能診斷？15、 8歲男孩，高熱10小時伴頭痛，嘔吐。