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1、發(fā)一份腰椎間盤突出癥患者的病歷,請大家修改補充,討論完善 入 院 記 錄 姓名:*     發(fā)病節(jié)氣:立夏 性別:男   病史陳述者:患者本人 年齡:40歲 可靠程度:可靠 民族:漢 工作單位:無 婚況:已婚 長住地址:甘肅省靈臺縣西屯鄉(xiāng)* 村*社 職業(yè):司機 入院日期:2010-05-18 9:30am 出生地:甘肅靈臺  記

2、錄日期:2010-05-18 9:30am 主訴:間歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。 現(xiàn)病史:患者汽車修理工,長期彎腰工作,自述1年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木,晚間疼痛漸増,時痛如刀割火燿,并以蟻行感沿右下肢放射,在私人診所予“腰痛寧膠囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未見好轉(zhuǎn),以后反復(fù)發(fā)作,腰部酸軟困痛,喜揉喜按,遇勞加重,臥則減輕。4天前,勞累過度,致腰痛加生,今日來我院,行X線檢查:L4-5、L5-S1椎間盤突出,L34椎體骨質(zhì)增生,門診以“腰痛-腰椎間盤突出癥L4-5、L5-S1”收住入院住院。癥見:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不溫

3、,少氣乏力,上述腰痛癥狀仍存,納可,夜寐安,二便自調(diào)。 既往史:患者既往體健,否認有肝炎、結(jié)核等傳染病史;無外傷及手術(shù)史;無輸血、中毒等病史;高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳;預(yù)防接種史不詳;未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。 個人史:出生并成長于甘肅省,無異地長期居住史,居住條件可,無陰冷潮濕之弊,生活上無特殊嗜好。 婚育史:已婚。育一男一女,配偶及子女體健。 家族史:無家族遺傳性疾病史。 體 格 檢 查 T:36  P :76次/分 R:20次/分 BP:140

4、90/Hg 發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,表情痛苦,神志清楚,查體合作,自動體位。舌質(zhì)淡, 苔白膩,脈遲緩。全身皮膚黏膜無黃染,各淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常,眼瞼無浮腫,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,耳鼻無異常,口唇無發(fā)紺,咽部無充血,扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,氣管居中,甲狀腺無腫大,未觸及包塊,頸靜脈無怒張。胸廓對稱,呼吸運動均等,語音震顫正常,雙側(cè)叩診清音,雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動位置正常,心濁音界不大,心率76次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦,無腸行及蠕動波,未觸及包塊,無壓痛及反跳痛,未觸及肝脾,莫非氏征陰性,雙腎

5、區(qū)無叩擊痛。雙下肢無凹陷性水腫,脊柱四肢詳見專科情況。前后二陰未查。生理反射存在,病理反射未引出。 ??魄闆r:  (一)腰脊柱姿勢 腰椎生理前突消失,腰椎輕度側(cè)右彎畸形。 (二)壓痛點 L4、L5,、S棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛(+),用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。 (三)特殊檢查 右下肢直腿抬高試驗30(+),左側(cè)(-)。腹壓增高則且右下肢麻木加重。 (四)腱反射改變 右膝腱反射減弱,右跟腱反射消失,右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活動(站位)

6、 前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。 (六)其他 骨盆擠壓試驗(-)、 雙側(cè)“4”試驗(-),雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、發(fā)一份腰椎間盤突出癥患者的病歷,請大家修改補充,討論完善 入 院 記 錄 姓名:*     發(fā)病節(jié)氣:立夏 性別:男   病史陳述者:患者本人 年齡:40歲 可靠程度:可靠 

7、;民族:漢 工作單位:無 婚況:已婚 長住地址:甘肅省靈臺縣西屯鄉(xiāng)* 村*社 職業(yè):司機 入院日期:2010-05-18 9:30am 出生地:甘肅靈臺  記錄日期:2010-05-18 9:30am 主訴:間歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。 現(xiàn)病史:患者汽車修理工,長期彎腰工作,自述1年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木,晚間疼痛漸増,時痛如刀割火燿,并以蟻行感沿右下肢放射,在私人診所予“腰痛寧膠囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未見好轉(zhuǎn),以后反復(fù)發(fā)作,腰部

8、酸軟困痛,喜揉喜按,遇勞加重,臥則減輕。4天前,勞累過度,致腰痛加生,今日來我院,行X線檢查:L4-5、L5-S1椎間盤突出,L34椎體骨質(zhì)增生,門診以“腰痛-腰椎間盤突出癥L4-5、L5-S1”收住入院住院。癥見:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不溫,少氣乏力,上述腰痛癥狀仍存,納可,夜寐安,二便自調(diào)。 既往史:患者既往體健,否認有肝炎、結(jié)核等傳染病史;無外傷及手術(shù)史;無輸血、中毒等病史;高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳;預(yù)防接種史不詳;未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。 個人史:出生并成長于甘肅省,無異地長期居住史,居住條件可,無陰冷潮濕之弊,生活上無特殊嗜好。 

9、婚育史:已婚。育一男一女,配偶及子女體健。 家族史:無家族遺傳性疾病史。 體 格 檢 查 T:36  P :76次/分 R:20次/分 BP:14090/Hg 發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,表情痛苦,神志清楚,查體合作,自動體位。舌質(zhì)淡, 苔白膩,脈遲緩。全身皮膚黏膜無黃染,各淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常,眼瞼無浮腫,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,耳鼻無異常,口唇無發(fā)紺,咽部無充血,扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,氣管居中,甲狀腺無腫大,未觸及包塊,頸靜脈無怒張。胸廓對稱,

10、呼吸運動均等,語音震顫正常,雙側(cè)叩診清音,雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動位置正常,心濁音界不大,心率76次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦,無腸行及蠕動波,未觸及包塊,無壓痛及反跳痛,未觸及肝脾,莫非氏征陰性,雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無凹陷性水腫,脊柱四肢詳見??魄闆r。前后二陰未查。生理反射存在,病理反射未引出。 ??魄闆r:  (一)腰脊柱姿勢 腰椎生理前突消失,腰椎輕度側(cè)右彎畸形。 (二)壓痛點 L4、L5,、S棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛(+),用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。

11、 (三)特殊檢查 右下肢直腿抬高試驗30(+),左側(cè)(-)。腹壓增高則且右下肢麻木加重。 (四)腱反射改變 右膝腱反射減弱,右跟腱反射消失,右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活動(站位) 前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。 (六)其他 骨盆擠壓試驗(-)、 雙側(cè)“4”試驗(-),雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。 3.輔助檢查: X線檢查:L4-5、L5-S1椎間

12、盤突出,L34椎體骨質(zhì)增生。 4. 西醫(yī)鑒別診斷:凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應(yīng)與之相鑒別。其中較為常見的有下列一些疾?。?#160;1.強直性脊柱炎相鑒別 本病多見青少男子,有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關(guān)節(jié)常是骶髂關(guān)節(jié),腰椎?;濰LA_B2790%95%陽性,血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀,以晨起為甚,活動后減輕。漸見腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛,脊柱強直,各方向活動均受限。,血沉較快,病程進行性發(fā)展。當(dāng)侵及肋椎關(guān)節(jié)時,可出現(xiàn)呼吸困難,后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當(dāng)侵及胯關(guān)節(jié)時早期疼痛,漸見屈曲畸形,X線片早期可見骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊、粗糙,逐漸顯示局部骨質(zhì)疏

13、松,間隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。 2.與椎管內(nèi)腫瘤相鑒別:其特點1)腰痛呈進行加重,夜間疼痛明顯,常常需用鎮(zhèn)痛藥物,2)脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺和運動障礙,及大小便功能喪失, 西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥(L4L5、L5S1) 診療計劃: 1.中醫(yī)康復(fù)科二級護理常規(guī) 2.普食 3.避風(fēng)寒,防外感,臥硬板床休息 4.完善入院各相關(guān)檢查,進一步明確診斷 5.中醫(yī)治療如下: 1)針灸、紅外線理療 1次日 辯證經(jīng)絡(luò)選穴:大腸俞 關(guān)元 腎俞 腰陽關(guān)

14、 命門  環(huán)跳 秩邊 承扶 委中 昆侖 2)推拿、按摩 1次日 3)熱磁電治療 1次日 4)擇日行局麻下小針刀閉合松解術(shù) 5)中醫(yī)予溫補腎陽之法,方用右歸丸加減: 干姜6g 熟地15g 甘草6g 山藥15g 山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g 續(xù)斷15g 制附子6g附子6g 煎服方法:上方頭煎加水500ml,制附子文火先煎約60分鐘后,再入其

15、余藥物,煎至300ml取汁;二煎加水約300ml,煎至200ml取汁,二煎藥物混勻;飯后熱服.一日一劑,分兩次服. 6.西醫(yī)治療 以擴張血管,消除炎癥藥為主對癥治療。 7.婁氏專藥系列:風(fēng)濕骨痛丸 12粒 一日三次 飯后口服。醫(yī)師簽名:  病 程 記 錄 2010-05-19 9:00am 科主任查房記錄 患者*,男,40歲。昨日因間歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天住院,住院后依據(jù)癥狀、體征、病史分析,初步診斷為中醫(yī)腰痛,西醫(yī)診斷腰椎間盤突出

16、癥。以中醫(yī)頸、腰椎病??瞥R?guī)診療方案及護理方案處理。今日查房,見神清,精神可,納可,二便調(diào),舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細。體查:腰部活動輕度受限,L4、L5, 、S棘右旁、棘間壓痛(+),右臀部環(huán)跳穴壓痛,并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木,右下肢直腿抬高試驗30°(+),直腿抬高加強試驗左(+),右側(cè)(-)。雙側(cè)“4”試驗(-),雙梨狀肌牽拉實驗(-),右側(cè)膝腱反射減弱。 科主任*查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示: (1)盡快完善各相關(guān)實驗室檢查,進一步明確診斷,以便制定出合理有效的治療方案。 (2)囑患者調(diào)整好情緒,明確醫(yī)院各項制度,積極配合醫(yī)師

17、的治療。   醫(yī)師簽名:副主任醫(yī)師查房記錄 2010-05-20 9:00am  副主任醫(yī)師查房 今日查房,該患者各項理化檢查均已匯報:X線檢查:L4-5、L5-S1椎間盤突出,L2、3椎體骨質(zhì)增生。癥見:右下肢放射痛較前稍有減輕,余無明顯不適癥狀,納可,夜寐安,二便調(diào)。體查:神志清楚,表情痛苦,被動體位,各生命體征均平穩(wěn),舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦。胸廓對稱,心肺均正常,腹平軟,肝脾均未觸及腫大,輕度右側(cè)彎,腰部活動輕度受限,L4、L5, 、S棘左旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛,并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛

18、、麻木,右下肢直腿抬高70°(+),直腿抬高加強試驗(+),右側(cè)(-)。雙側(cè)“4”試驗(-),雙梨狀肌牽拉試驗(-)。左側(cè)膝腱反射較弱,左足底感覺減弱,末梢血液循環(huán)正常,雙下肢肌力正常,雙下肢無浮腫。  *副主任醫(yī)師查房后指示: (1)根據(jù)其病史、癥狀體征及各項檢查,中醫(yī)診斷:腰痛;西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥(L4-5)。 (2)汽車修理工,長期重體力勞動,致腰脈失養(yǎng),氣血運行不暢,經(jīng)脈不通,不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩,脈沉細,均為腎陽虛之象,參合四診,屬腎虛腎陽虛之證。 (3)本病可與強直性脊柱炎相鑒別 

19、;后者中年男子多見,身體瘦弱,腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛,脊柱強直,各方向活動均受限。癥狀多與氣候變化有關(guān),血沉較快,病程進行性發(fā)展。X線片早期可見骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊,后期脊柱呈竹節(jié)樣改變。 (4)本病臨床上應(yīng)以中西結(jié)合手法治療為主,配合藥物對癥處理。 (5)本病若積極正確的治療,予后尚可,囑其適當(dāng)配合功能煅煉。醫(yī)師簽名: 2010-05-24  9:00am 今日查房,患者癥見:腰腿疼消失,轉(zhuǎn)側(cè)靈活,功能活動不受限,余無何不適癥狀,納可,夜寐安,二便調(diào)。體查: L4、L5, 、S棘旁、棘間壓痛消失,余體征同前。&#

20、160;主治醫(yī)師*查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示:患者病情明顯改善,繼續(xù)前治療方案不變,既觀。    醫(yī)師簽名:2010-05-27 9:00am 今日查房,患者癥見:腰腿疼消失,轉(zhuǎn)側(cè)靈活,功能活動不受限,余無何不適癥狀,納可,夜寐安,二便調(diào)。體查: L4、L5, 、S棘旁、棘間壓痛消失,余體征同前。 主治醫(yī)師*查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示:患者病情明顯改善,繼續(xù)前治療方案不變,既觀。 醫(yī)師簽名: 2010-05-31 9:00am 今晨查房,患者神清

21、,精神可,腰痛癥狀消失,納可,夜寐安,二便自調(diào),舌淡苔白,脈弦,查腰椎旁壓痛消失,直腿抬高試驗(-),直腿抬高加強試驗(-),右臀部及臀大肌附著處壓痛(-)。各項生命體征均正常,故今日帶藥出院回家繼續(xù)治療。 醫(yī)師簽名: 出院記錄 姓名 *  性別 男  年齡 40歲     職業(yè) 農(nóng)民  住院號100911 入院日期  2010年5月18日09:00am時  第

22、60;1 次住院 出院日期  2010年5月31日10:00am時  共住院 14天 入院情況:癥見患者腰及右下肢疼痛劇烈,痛處固定而拒按,夜寐不安,但納差,二便調(diào)。體查:神志清楚,精神差,表情痛苦,強迫體位,發(fā)育正常,營養(yǎng)狀況良好,四大生命體征均正常,心、肺功能正常。??魄闆r:腰椎輕度向右側(cè)彎,腰部活動受限,L4、L5, 、S棘旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛,并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木,右下肢直腿抬高試驗30°(+),直腿抬高加強實驗右側(cè)200(+),左側(cè)(-)。雙側(cè)“4”試驗(-),雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(-)。右側(cè)膝腱反射減弱,右足底感覺減弱,末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。輔助檢查: 腰椎正側(cè)位顯示:腰椎及椎間盤退行性改變。 入院診斷:中醫(yī)診斷:腰痛         

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