發(fā)一份腰椎間盤突出癥患者的病歷

1、發(fā)一份腰椎間盤突出癥患者的病歷，請大家修改補充，討論完善 入 院 記 錄 姓名:*     發(fā)病節(jié)氣：立夏 性別：男   病史陳述者：患者本人 年齡：40歲 可靠程度：可靠 民族：漢 工作單位：無 婚況：已婚 長住地址：甘肅省靈臺縣西屯鄉(xiāng)* 村*社 職業(yè)：司機 入院日期：2010-05-18 9：30am 出生地：甘肅靈臺  記

2、錄日期：2010-05-18 9：30am 主訴：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 現(xiàn)病史：患者汽車修理工，長期彎腰工作，自述1年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸増，時痛如刀割火燿，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未見好轉(zhuǎn)，以后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。4天前，勞累過度，致腰痛加生，今日來我院，行X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生，門診以“腰痛-腰椎間盤突出癥L4-5、L5-S1”收住入院住院。癥見：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不溫

3、，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可，夜寐安，二便自調(diào)。 既往史：患者既往體健，否認有肝炎、結(jié)核等傳染病史；無外傷及手術(shù)史；無輸血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；預(yù)防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。 個人史：出生并成長于甘肅省，無異地長期居住史，居住條件可，無陰冷潮濕之弊，生活上無特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女體健。 家族史：無家族遺傳性疾病史。 體 格 檢 查 T：36  P ：76次/分 R：20次/分 BP：140

4、90/Hg 發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動體位。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及包塊，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，呼吸運動均等，語音震顫正常，雙側(cè)叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動位置正常，心濁音界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腸行及蠕動波，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征陰性，雙腎

5、區(qū)無叩擊痛。雙下肢無凹陷性水腫，脊柱四肢詳見專科情況。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。 ?？魄闆r:  （一）腰脊柱姿勢 腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。 （二）壓痛點 L4、L5,、S棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊檢查 右下肢直腿抬高試驗30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改變 右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活動（站位）

6、 前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。 （六）其他 骨盆擠壓試驗（-）、 雙側(cè)“4”試驗(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、發(fā)一份腰椎間盤突出癥患者的病歷，請大家修改補充，討論完善 入 院 記 錄 姓名:*     發(fā)病節(jié)氣：立夏 性別：男   病史陳述者：患者本人 年齡：40歲 可靠程度：可靠 

7、;民族：漢 工作單位：無 婚況：已婚 長住地址：甘肅省靈臺縣西屯鄉(xiāng)* 村*社 職業(yè)：司機 入院日期：2010-05-18 9：30am 出生地：甘肅靈臺  記錄日期：2010-05-18 9：30am 主訴：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 現(xiàn)病史：患者汽車修理工，長期彎腰工作，自述1年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸増，時痛如刀割火燿，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未見好轉(zhuǎn)，以后反復(fù)發(fā)作，腰部

8、酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。4天前，勞累過度，致腰痛加生，今日來我院，行X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生，門診以“腰痛-腰椎間盤突出癥L4-5、L5-S1”收住入院住院。癥見：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可，夜寐安，二便自調(diào)。 既往史：患者既往體健，否認有肝炎、結(jié)核等傳染病史；無外傷及手術(shù)史；無輸血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；預(yù)防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。 個人史：出生并成長于甘肅省，無異地長期居住史，居住條件可，無陰冷潮濕之弊，生活上無特殊嗜好。 

9、婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女體健。 家族史：無家族遺傳性疾病史。 體 格 檢 查 T：36  P ：76次/分 R：20次/分 BP：14090/Hg 發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動體位。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及包塊，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，

10、呼吸運動均等，語音震顫正常，雙側(cè)叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動位置正常，心濁音界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腸行及蠕動波，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無凹陷性水腫，脊柱四肢詳見?？魄闆r。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。 ?？魄闆r:  （一）腰脊柱姿勢 腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。 （二）壓痛點 L4、L5,、S棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。

11、 （三）特殊檢查 右下肢直腿抬高試驗30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改變 右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活動（站位） 前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。 （六）其他 骨盆擠壓試驗（-）、 雙側(cè)“4”試驗(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。 3.輔助檢查: X線檢查：L4-5、L5-S1椎間

12、盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生。 4. 西醫(yī)鑒別診斷：凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應(yīng)與之相鑒別。其中較為常見的有下列一些疾?。?#160;1.強直性脊柱炎相鑒別 本病多見青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關(guān)節(jié)常是骶髂關(guān)節(jié)，腰椎?；濰LA_B2790%95%陽性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動后減輕。漸見腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強直，各方向活動均受限。，血沉較快，病程進行性發(fā)展。當(dāng)侵及肋椎關(guān)節(jié)時，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當(dāng)侵及胯關(guān)節(jié)時早期疼痛，漸見屈曲畸形，X線片早期可見骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏

13、松，間隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。 2.與椎管內(nèi)腫瘤相鑒別：其特點1）腰痛呈進行加重，夜間疼痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛藥物，2）脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺和運動障礙，及大小便功能喪失， 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4L5、L5S1） 診療計劃： 1.中醫(yī)康復(fù)科二級護理常規(guī) 2.普食 3.避風(fēng)寒，防外感，臥硬板床休息 4.完善入院各相關(guān)檢查，進一步明確診斷 5.中醫(yī)治療如下： 1)針灸、紅外線理療 1次日 辯證經(jīng)絡(luò)選穴：大腸俞 關(guān)元 腎俞 腰陽關(guān)

14、 命門  環(huán)跳 秩邊 承扶 委中 昆侖 2）推拿、按摩 1次日 3）熱磁電治療 1次日 4）擇日行局麻下小針刀閉合松解術(shù) 5）中醫(yī)予溫補腎陽之法,方用右歸丸加減: 干姜6g 熟地15g 甘草6g 山藥15g 山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g 續(xù)斷15g 制附子6g附子6g 煎服方法：上方頭煎加水500ml,制附子文火先煎約60分鐘后,再入其

15、余藥物,煎至300ml取汁；二煎加水約300ml,煎至200ml取汁,二煎藥物混勻；飯后熱服.一日一劑,分兩次服. 6.西醫(yī)治療 以擴張血管，消除炎癥藥為主對癥治療。 7.婁氏專藥系列：風(fēng)濕骨痛丸 12粒 一日三次 飯后口服。醫(yī)師簽名：  病 程 記 錄 2010-05-19 9：00am 科主任查房記錄 患者*，男，40歲。昨日因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依據(jù)癥狀、體征、病史分析，初步診斷為中醫(yī)腰痛，西醫(yī)診斷腰椎間盤突出

16、癥。以中醫(yī)頸、腰椎病?？瞥Ｒ?guī)診療方案及護理方案處理。今日查房，見神清,精神可,納可，二便調(diào),舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。體查：腰部活動輕度受限，L4、L5, 、S棘右旁、棘間壓痛(+),右臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗30°(+)，直腿抬高加強試驗左(+)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(-)，雙梨狀肌牽拉實驗(-)，右側(cè)膝腱反射減弱。 科主任*查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示： （1）盡快完善各相關(guān)實驗室檢查，進一步明確診斷，以便制定出合理有效的治療方案。 （2）囑患者調(diào)整好情緒，明確醫(yī)院各項制度，積極配合醫(yī)師

17、的治療。   醫(yī)師簽名：副主任醫(yī)師查房記錄 2010-05-20 9：00am  副主任醫(yī)師查房 今日查房，該患者各項理化檢查均已匯報：X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L2、3椎體骨質(zhì)增生。癥見：右下肢放射痛較前稍有減輕，余無明顯不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查：神志清楚，表情痛苦，被動體位，各生命體征均平穩(wěn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。胸廓對稱，心肺均正常，腹平軟，肝脾均未觸及腫大，輕度右側(cè)彎，腰部活動輕度受限，L4、L5, 、S棘左旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛

18、、麻木，右下肢直腿抬高70°(+)，直腿抬高加強試驗(+)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(-)，雙梨狀肌牽拉試驗(-)。左側(cè)膝腱反射較弱，左足底感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常，雙下肢肌力正常，雙下肢無浮腫。  *副主任醫(yī)師查房后指示： （1）根據(jù)其病史、癥狀體征及各項檢查，中醫(yī)診斷：腰痛；西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4-5）。 （2）汽車修理工，長期重體力勞動，致腰脈失養(yǎng)，氣血運行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈沉細，均為腎陽虛之象，參合四診，屬腎虛腎陽虛之證。 （3）本病可與強直性脊柱炎相鑒別 

19、;后者中年男子多見，身體瘦弱，腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強直，各方向活動均受限。癥狀多與氣候變化有關(guān)，血沉較快，病程進行性發(fā)展。X線片早期可見骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊，后期脊柱呈竹節(jié)樣改變。 （4）本病臨床上應(yīng)以中西結(jié)合手法治療為主，配合藥物對癥處理。 （5）本病若積極正確的治療，予后尚可，囑其適當(dāng)配合功能煅煉。醫(yī)師簽名： 2010-05-24  9：00am 今日查房，患者癥見：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動不受限，余無何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查： L4、L5, 、S棘旁、棘間壓痛消失,余體征同前。&#

20、160;主治醫(yī)師*查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。    醫(yī)師簽名：2010-05-27 9：00am 今日查房，患者癥見：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動不受限，余無何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查： L4、L5, 、S棘旁、棘間壓痛消失,余體征同前。 主治醫(yī)師*查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。 醫(yī)師簽名： 2010-05-31 9：00am 今晨查房，患者神清

21、，精神可，腰痛癥狀消失，納可，夜寐安，二便自調(diào)，舌淡苔白，脈弦，查腰椎旁壓痛消失，直腿抬高試驗（-），直腿抬高加強試驗（-），右臀部及臀大肌附著處壓痛（-）。各項生命體征均正常，故今日帶藥出院回家繼續(xù)治療。 醫(yī)師簽名： 出院記錄 姓名 *  性別 男  年齡 40歲     職業(yè) 農(nóng)民  住院號100911 入院日期  2010年5月18日09：00am時  第

22、60;1 次住院 出院日期  2010年5月31日10：00am時  共住院 14天 入院情況：癥見患者腰及右下肢疼痛劇烈，痛處固定而拒按，夜寐不安，但納差，二便調(diào)。體查：神志清楚，精神差，表情痛苦，強迫體位，發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況良好，四大生命體征均正常，心、肺功能正常。?？魄闆r：腰椎輕度向右側(cè)彎，腰部活動受限，L4、L5, 、S棘旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗30°(+)，直腿抬高加強實驗右側(cè)200(+)，左側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(-)。右側(cè)膝腱反射減弱，右足底感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。輔助檢查: 腰椎正側(cè)位顯示：腰椎及椎間盤退行性改變。 入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛