進展期惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療

1、進展期惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療                 【關(guān)鍵詞】 腫瘤進展期腫瘤患者常存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良可減弱患者體質(zhì)，使其對各種治療的耐受力下降，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，降低患者的生存質(zhì)量，縮短患者的中位生存期。關(guān)注腫瘤患者的營養(yǎng)，積極采取有效措施進行干預(yù)，具有重要的意義。1 營養(yǎng)狀況的評估合理的評定患者的營養(yǎng)狀況，既有助于采取有效的營養(yǎng)支持治療，又能客觀的檢驗治療效果。臨床上最簡易的方法就是測量體重。體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重15%，

2、提示存在營養(yǎng)不良。體重在短期內(nèi)迅速下降，提示高分解代謝，應(yīng)高度警惕營養(yǎng)不良的發(fā)生。其他指標(biāo)有：三甲基組氨酸的測定，內(nèi)臟蛋白測定，淋巴細胞計數(shù)，氮平衡試驗，肌酐，身高指數(shù)等。但這些指標(biāo)常受到各種因素的影響，具有一定的局限性。Detsky等1設(shè)計的主觀全面評價法（Subjective Global Assessment，SGA）能較客觀的評估患者的營養(yǎng)狀況，具有操作簡便、重復(fù)性好等優(yōu)點。其內(nèi)容包括：詢問患者身高（目前、6個月前、3個月前、2周前）、1個月前攝食量、食欲狀況、惡心、嘔吐、便秘、口腔狀況、疼痛、口味改變及嗅覺敏感性的改變。再由護士、醫(yī)生或營養(yǎng)師填寫表格的剩余部分，包括診斷和代謝需求。然

3、后行物理檢查，評價皮下脂肪減少程度、肌肉消耗情況、踝骨和骶骨水腫以及腹水情況。最后對患者和醫(yī)務(wù)人員填寫的內(nèi)容進行評分，以確定患者營養(yǎng)不良的程度。2 營養(yǎng)不? ,進展期惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療 嫉牟?/STRONG>2.1 腫瘤本身的影響 消化道腫瘤或侵犯消化道的腫瘤患者由于禁食或者長期流質(zhì)飲食，常得不到充分的營養(yǎng)補給，在短期內(nèi)很容易發(fā)生營養(yǎng)不良。腫瘤刺激宿主分泌各種激素，如TNF-、IL-1、IL-6、CNTF、IFN-等能影響患者的食欲，干擾營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和代謝。腫瘤患者可發(fā)生糖類代謝異常：葡萄糖消耗增加、儲存減少，肝糖原異生活性增強，組織對胰島素抵抗等。Holroyde等2研究發(fā)現(xiàn)，在

4、正常情況下Cori循環(huán)僅占葡萄糖轉(zhuǎn)化的20%，而在癌性惡病質(zhì)患者中卻增加至50%。惡性腫瘤患者可出現(xiàn)脂肪動員增加，脂肪酸氧化增加，可以發(fā)生高脂血癥。惡性腫瘤患者也常發(fā)生肌肉蛋白分解增加、合成減少而導(dǎo)致體重減輕。Susanne等3發(fā)現(xiàn)丙氨酸過度轉(zhuǎn)化異生為葡萄糖與肺癌患者體重減輕顯著相關(guān)。腫瘤本身快速生長也需要消耗大量的營養(yǎng)和能量，而加重患者的代謝異常。2.2 各種治療影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝取和吸收 惡心和嘔吐是化療常見不良反應(yīng)之一。放射性腸炎可嚴(yán)重影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。手術(shù)創(chuàng)傷不僅可導(dǎo)致高分解代謝，術(shù)后并發(fā)癥如腹脹、腸粘連等也可以影響進食。鎮(zhèn)痛治療有時可以影響食欲。2.3 合并癥 合并有糖尿病的腫瘤患者

5、常需要限制碳水化合物的攝入，痛風(fēng)患者需要限制蛋白質(zhì)的攝入，肝、腎功能不全的患者對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入又各有限制，這些都會影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和代謝。2.4 情感因素 抑郁、焦慮、疼痛刺激、個人習(xí)慣和不良環(huán)境可以影響患者的食欲。3 營養(yǎng)不良的危害及營養(yǎng)治療的意義營養(yǎng)不良可以導(dǎo)致患者的免疫力下降，加速腫瘤的生長，并可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。如對手術(shù)的耐受力下降，甚至喪失手術(shù)機會；術(shù)后則易發(fā)生感染、吻合口漏、切口愈合不良等并發(fā)癥。有相當(dāng)部分患者由于營養(yǎng)不良而無法接受或堅持放、化療。營養(yǎng)不良的患者生存率和生存質(zhì)量顯著低于營養(yǎng)狀況良好的患者。Tian等4發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況良好的胃癌根治術(shù)后的患者生存質(zhì)量顯著高于營養(yǎng)不良的患

6、者。Isenring等5研究表明采取積極的營養(yǎng)干預(yù)治療的門診惡性腫瘤患者在體重維持、營養(yǎng)狀況、生存質(zhì)量方面顯著優(yōu)于未進行營養(yǎng)干預(yù)的患者。4 營養(yǎng)不良的治療4.1 分析造成營養(yǎng)不良的原因，選擇合適的治療措施 營養(yǎng)支持的使用原則是，當(dāng)胃腸功能良好并且可以安全使用時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。盡量采取有效措施提高患者的食欲，合理配餐，增加進食量。普通膳食不足以補給營養(yǎng)和能量需要時，可輔以要素飲食。Hyltander等6指出在營養(yǎng)治療師的指導(dǎo)下，惡性腫瘤患者術(shù)后通過調(diào)節(jié)飲食補給營養(yǎng)療效不比腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)差，且更安全。Ravasco等7發(fā)現(xiàn)合理的膳食安排能顯著改善進行放療的頭頸部腫瘤患者的營養(yǎng)狀況、延長

7、生存期和提高生存質(zhì)量。無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不能充分補給營養(yǎng)時，可進行靜脈營養(yǎng)支持治療。全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition TPN）治療方案應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：（1）采取有效抗癌治療中的中重度營養(yǎng)不良者；（2）嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)如大手術(shù)、嚴(yán)重并發(fā)癥等；（3）經(jīng)消化道不能維持營養(yǎng)狀態(tài)7天；（4）輔助化療。Carol等8通過查閱MEDLINE回顧性分析1828例患者發(fā)現(xiàn)，管飼營養(yǎng)治療和常規(guī)營養(yǎng)治療（經(jīng)口進食與外周靜脈補給葡萄糖）比靜脈營養(yǎng)治療發(fā)生感染的風(fēng)險要小，但常規(guī)營養(yǎng)治療組的死亡率要顯著高于靜脈營養(yǎng)治療組，這可能與常規(guī)營養(yǎng)治療通常不能充分供給患者營養(yǎng)有關(guān)。4.2 根據(jù)

8、患者的身體狀況，充分補充營養(yǎng) 一般情況下，非消耗性體質(zhì)的患者每天的熱量需求以公斤體重計算，約為2535kCal。Harris-Benedict等設(shè)計的基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure，BEE）公式可用以參考。男性BEE（kCal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A；女性BEE（kCal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW體重（kg），H身高(cm），A年齡（年）。Shanbhogue等9根據(jù)患者的身體狀態(tài)加以改進設(shè)計了總能量消耗（total energy expendi

9、ture，TEE）公式可用來更合理的為患者供能。total energy expenditure=BEE×stress facto×activity factor，應(yīng)激指數(shù)（stress factor）在饑餓狀態(tài)時為0.85，中型手術(shù)時為1.01.2，感染情況下為1.41.8，腫瘤患者為1.11.45；活動指數(shù)（activity factor）在臥床休息時為1.2，自由活動時為1.3。但是對惡性患者給予營養(yǎng)支持時應(yīng)采取個體化方案，充分考慮腫瘤的異常代謝和治療活動導(dǎo)致的額外消耗 ,進展期惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療(2) ，根據(jù)療效及時調(diào)整。4.3 合理配比營養(yǎng)物質(zhì)，以期有效利用

10、腫瘤患者需要具有高能量、高蛋白、高脂肪及低糖的符合腫瘤代謝特點的營養(yǎng)支持，即在給正常機體提供充分營養(yǎng)的同時，減少腫瘤組織的能量供應(yīng)。由于惡性腫瘤患者的機體蛋白質(zhì)處于異常消耗的狀態(tài)，適當(dāng)攝入碳水化合物可以節(jié)約氮源，增加蛋白質(zhì)合成，補充熱量和氮量亦應(yīng)高于正常需要，熱氮比可高于正常狀況。一般每日補充氮量為0.120.15g/（kgd），糖脂比為（12）1為宜。瑞能作為一種新型腫瘤特異性腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑具有高熱量、高脂肪、高蛋白、低糖、富含-3脂肪酸、核苷酸等特點，能整體改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，增強機體免疫功能，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。肝功能不全的患者在補充營養(yǎng)時，可適當(dāng)增加支鏈氨基酸的補給，減

11、少芳香族氨基酸的攝入，以免誘發(fā)或加重肝性腦病。機體能量代謝需要維生素、脂肪、微量元素、水等共同參與，因此也必須注意這些物質(zhì)的補充。4.4 免疫營養(yǎng)治療 免疫營養(yǎng)治療是通過使用一些特異性免疫營養(yǎng)物質(zhì)，不但能改善腫瘤患者的營養(yǎng)，而且能改善機體免疫機制，增強機體抗病能力。Klek S等10研究表明，對胃癌切除術(shù)后的患者實行免疫營養(yǎng)支持治療，能改善體質(zhì)、增強免疫功能、減少感染等并發(fā)癥、縮短住院時間。目前，研究及應(yīng)用較多的免疫營養(yǎng)物質(zhì)有：精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、-3脂肪酸以及硒等。硒是人體必需的微量元素，通過抗氧化作用，清除機體的脂質(zhì)過氧化自由基，提高機體免疫力，發(fā)揮抗癌作用。許多實驗表明，適量的補給

12、硒還能降低多種惡性腫瘤的發(fā)病率。精氨酸是人體必需氨基酸，能改善機體抗腫瘤的免疫功能。Yvonne等11研究表明，惡性腫瘤患者血漿精氨酸濃度顯著低于正      常對照組，加劇代謝異常級聯(lián)效應(yīng)而導(dǎo)致惡病質(zhì)。張俊等12發(fā)現(xiàn)，平衡劑量的精氨酸能促進腫瘤細胞的生長，一定劑量的增量精氨酸能抑制腫瘤細胞的生長，而大劑量的精氨酸則促進腫瘤細胞的生長。谷氨酰胺是人體半必需氨基酸，有利于維持腸道的屏障功能，能增強NK細胞的殺傷腫瘤細胞的活力。但谷氨酰胺是大多數(shù)腫瘤生長代謝的底物，高濃度的谷氨酰胺能促進腫瘤的生長。Roy等13研究發(fā)現(xiàn)使用谷氨酰胺代謝拮抗劑阿西維辛能下調(diào)VE

13、GF的表達而抑制腫瘤血管新生。Soh等14發(fā)現(xiàn)當(dāng)神經(jīng)母細胞瘤培養(yǎng)液中谷氨酰胺的濃度低于400mmol時，氨基酸的轉(zhuǎn)運和谷胱甘肽的合成就受到限制，進而促使腫瘤細胞凋亡。因此谷氨酰胺的臨床應(yīng)用仍存在爭議。Tashio等15認為-3脂肪酸的代謝產(chǎn)物能競爭性抑制花生四烯酸的代謝,削弱促炎炎性介質(zhì)的作用，減輕機體的炎癥反應(yīng)，保護免疫系統(tǒng)不受損害，-3脂肪酸是有效的免疫調(diào)理劑。Kato等16研究發(fā)現(xiàn)-3脂肪酸具有抑制 ( 進展期惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療(3) ) 腫瘤細胞增殖的作用。5 結(jié)語在有效的抗腫瘤治療的同時，科學(xué)合理的營養(yǎng)治療能顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，增強免疫力，抑制腫瘤細胞的生長。營養(yǎng)治療應(yīng)該貫徹

14、惡性腫瘤治療的整個過程，治療方案也應(yīng)該個體化。盡管營養(yǎng)支持治療可能會使腫瘤細胞由于吸收營養(yǎng)而生長加快，但亦能促使這些細胞從靜止期進入分裂期，對放療、化療的敏感性大大提高，因而腫瘤的治療效果也會得以提高。目前還沒有充分證據(jù)表明營養(yǎng)治療肯定能夠促進腫瘤的生長，但有證據(jù)表明營養(yǎng)不良能降低宿主免疫力，導(dǎo)致腫瘤快速發(fā)展，患者在短期內(nèi)即可出現(xiàn)惡病質(zhì)。系統(tǒng)地研究腫瘤細胞對宿主營養(yǎng)代謝的影響以及營養(yǎng)物質(zhì)對腫瘤細胞的作用，對惡性腫瘤患者的臨床營養(yǎng)治療具有重要意義?！緟⒖嘉墨I】1 Detsky AS, Mclaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective globa

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