項目名稱醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護理模式在腦梗死患者中的應(yīng)用與評價

1、項目名稱：醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護理模式在腦梗死患者中的應(yīng)用與評價一、 立項的背景和意義腦梗死（即缺血性腦卒中）是臨床最為常見的腦血管疾病，約占全部腦卒中的60%-80%，具有高發(fā)病率、高病死率和高致殘率的特點，是世界第三大死因，嚴重威脅人類健康1,2。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示3，2008年腦血管病已成為我國居民首位死亡原因，其中腦梗死的發(fā)病率在7-135/10萬之間，各大城市分布略有不同。全國現(xiàn)有500余萬腦梗死幸存者，但75%以上有不同程度的肢體功能障礙，大多數(shù)患者生活不能自理，并易出現(xiàn)心肌梗死、肺部感染、尿路感染、褥瘡、關(guān)節(jié)攣縮、繼發(fā)性癲癇和精神癡呆等并發(fā)癥及后遺癥，給患者自身造成很大的痛苦，也

2、給家庭和社會帶來了沉重負擔(dān)。因此, 如何減少患者的并發(fā)癥，提高患者的自理能力，以改善其生存和生活質(zhì)量，是護理工作者亟需解決的重要課題。二、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢醫(yī)院-社區(qū)-家庭(Hospital-Community-Home,HCH)護理模式是適應(yīng)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展需要的新型護理模式。近年，HCH護理模式在國內(nèi)外已逐漸應(yīng)用于各種疾病管理。2009年Morin等4針對心臟外科手術(shù)患者實行HCH全程護理管理模式。研究表明，接受全程護理管理的患者較一般患者其精神狀態(tài)、健康評分及生活質(zhì)量等各項指標(biāo)均有明顯改善，統(tǒng)計分析顯示各組間比較具有顯著性差異（P0.01），同時也減少了不同個體間的護理

3、差異，研究認為HCH全程護理管理模式對于改善心臟手術(shù)患者的預(yù)后有著積極作用，可望納入心臟手術(shù)臨床路徑的治療體系。Schulz等5研究顯示，由社區(qū)-家庭護理中心提供藥物管理服務(wù)的患者，其遵醫(yī)行為明顯改善，能有效降低患者的意外損害和再次入院比率。李牧等6對糖尿病患者也進行了類似的醫(yī)院-社區(qū)一體化護理模式的研究，發(fā)現(xiàn)接受該模式管理的患者其自我護理能力、糖尿病代謝自控指標(biāo)及生活滿意度等均有明顯提高。盧少萍等7對120例老年性癡呆患者進行HCH護理模式管理的探索性研究，結(jié)果表明全程管理組患者的精神狀態(tài)（焦慮、抑郁）及日常生活能力均明顯好于常規(guī)護理組，且并發(fā)癥（肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等）的發(fā)生率明顯

4、低于常規(guī)組，表明實施全程護理管理可提高患者的遵醫(yī)行為，改善精神狀態(tài)，提高患者的生活能力和生活質(zhì)量。在腦血管病相關(guān)護理模式研究中，Cowman等8在全國范圍內(nèi)隨機選取30家社區(qū)護理中心，對其中的腦卒中患者進行調(diào)查性研究，發(fā)現(xiàn)73%腦卒中患者需接受高度護理干預(yù)，其中部分患者還需接受特殊治療（需接受抗抑郁或鎮(zhèn)靜藥物治療的患者約50%、抗凝血藥物約為21%，抗血小板藥物約為42%，降膽固醇藥物約36%），但目前尚缺乏系統(tǒng)性的腦卒中康復(fù)治療指南。Horgan等9對2570名腦卒中患者進行醫(yī)院-社區(qū)-家庭的連續(xù)調(diào)查研究，結(jié)果顯示醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式對于腦卒中患者的預(yù)防、治療及預(yù)后具有重要意義，但當(dāng)前大

5、多數(shù)的發(fā)展中國家尚未建立有效的醫(yī)院-社區(qū)一體化管理體系和協(xié)調(diào)機制，腦卒中患者的康復(fù)護理體系亟需建立和完善，以提高患者療效，改善預(yù)后。因而加強腦梗死患者住院期間以及出院后的護理和康復(fù)工作，對于降低腦梗死患者的致殘率，提高患者生存能力和生活質(zhì)量具有重要而深遠的意義。HCH全程護理模式作為臨床護理的有效延伸和補充，對于腦梗死患者后續(xù)的康復(fù)治療、預(yù)防保健及改善預(yù)后等顯得尤為重要，但有關(guān)HCH全程護理模式在多中心腦梗死患者中的應(yīng)用研究，國內(nèi)外尚未見報道。本項目將選取集團下屬3個院區(qū)的腦梗死患者作為研究對象，隨機納入觀察組和對照組；項目組設(shè)立醫(yī)院腦梗死護理小組、社區(qū)服務(wù)與訪視小組，制定專業(yè)小組管理制度，明

6、確崗位職責(zé)和工作流程。對于觀察組患者，實行HCH全程護理模式管理；對照組患者住院期間實行常規(guī)護理（同觀察組），出院后定期進行電話回訪2次。HCH全程護理模式計劃實施1年，期間設(shè)計各類調(diào)查問卷，采集數(shù)據(jù)并匯總分析，以評估兩組患者的精神狀態(tài)、健康狀況、日常生活能力及生活質(zhì)量的差異，從而明確醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護理模式對腦梗死患者預(yù)后及生存質(zhì)量的影響，評價其臨床應(yīng)用前景。同時，建立腦梗死患者HCH全程護理模式的管理體系，編制臨床護理路徑，為改善腦梗死患者預(yù)后，提高患者生活自理能力和生存質(zhì)量，進而減輕患者家庭和社會負擔(dān)，并為其他疾病護理管理模式的建立提供依據(jù)，為創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)和全國百佳優(yōu)質(zhì)醫(yī)院作

7、出貢獻。 參考文獻：1. Shiue I.Age of onset for stroke delayed in the 21st century: what is next?Clin Neurol Neurosurg. 2011;113(9):725-726.2. Feigin VL,Lawes CM,Bennett DA, et al. Worldwide stroke incidence and early case fiatality reported in 56 population-based studies: a systematic review. Lancet Neurol,

8、2009,8(4) : 355-369.3.方向華,王淳秀,梅利平等.腦卒中流行病學(xué)研究進展.中華流行病學(xué)雜志.2011,32 (9):847-853.4. Morin D, Aubin M, Vezina L, et al. From hospital to home after cardiac surgery: evaluation of a community nursingcare management model. Prof Case Manag. 2009; 14(4):167-175.5.

9、Schulz RM, Porter C, Lane M,et al. Impact of a Medication Management System on Nursing Home Admission Rate in a Community-Dwelling Nursing HomeEligible Medicaid Population. Am J Geriatr Pharmacother. 2011;9(1):69-79.6.李牧,許瑞珍,孫濤等. 糖尿病患者醫(yī)院、社區(qū)互動護理模式的建立及運行效果評價.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2010,4(13):3-5.7. 盧少萍,張月華,徐永能等.老年性

10、癡呆患者醫(yī)院-社區(qū)全程護理評價.中國臨床康復(fù).2005,9(28):70-73.8. Cowman S, Royston M, Hickey A, et al.Stroke and nursing home care: a national survey of nursing homes. BMC Geriatr. 2010;27(10):4.9. Horgan F, McGee H, O'Neill D.From prevention to nursing home care: a comprehensi

11、ve national audit of stroke care.Cerebrovasc Dis. 2011;32(4):385-392. 10.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-152.11. McCullough ML, Peterson JJ, Patel R,et al.Flavonoid intake and cardiovascular disease mortality in a prospective cohort of US adu

12、lts.Am J Clin Nutr. 2012 ;95 (2):454-464.12. Chen YH, Feng B, Chen ZW.Statins for Primary Prevention of Cardiovascular and Cerebrovascular Events in Diabetic Patients without Established Cardiovascular Diseases: A Meta-Analysis.Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2012;120(2):116-120. 三、 研究開發(fā)內(nèi)容和技術(shù)關(guān)鍵 研究目標(biāo)本項

13、目將建立腦梗死患者HCH全程護理管理體系，明確其對腦梗死患者預(yù)后及生存、生活質(zhì)量的影響。同時，編寫腦梗死患者臨床護理路徑，為其他疾病的全程護理模式的創(chuàng)建提供依據(jù)。研究結(jié)果將發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文23篇，協(xié)助12個臨床科室開展全程護理模式創(chuàng)建，研究成果作會議交流35次。 研究內(nèi)容1. 多中心收集腦梗死患者150例，設(shè)觀察組（HCH全程護理管理組）和對照組（常規(guī)護理組），建立病例資料數(shù)據(jù)庫；2. 觀察組、對照組分別實施HCH全程護理管理和常規(guī)臨床護理，待周期完成后，評估兩組患者的精神狀態(tài)、健康狀況、日常生活能力和生活質(zhì)量的差異；3. 分析并探討HCH全程護理管理對腦梗死患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響，制定腦梗

14、死患者HCH全程護理管理體系，并編制相應(yīng)護理路徑。 擬解決的問題1. 社區(qū)醫(yī)護人員的培訓(xùn)與指導(dǎo) 根據(jù)腦梗死患者的居住地分布情況，在臨海、椒江及路橋集中選取56社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心/服務(wù)站為協(xié)作點，招募社區(qū)醫(yī)生和護士，進行腦梗死HCH全程護理管理模式的專項業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強化社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的主動服務(wù)意識，規(guī)范診療行為及調(diào)查信息記錄，確保病例資料、數(shù)據(jù)的正確采集。2. 家庭訪視、電話訪談、門診咨詢等調(diào)查信息的記錄與歸檔 項目組將參考國內(nèi)外相關(guān)文獻，制定各類信息記錄表，并由專人負責(zé)整理與歸檔，保證病例資料按實記錄，準確錄入。四、預(yù)期目標(biāo)（主要技術(shù)經(jīng)濟指標(biāo)、應(yīng)用或產(chǎn)業(yè)化前景）當(dāng)前，我國及一些發(fā)達國家,人口老年化問

15、題越來越嚴重,老年人慢性疾病亦越來越多,心腦血管疾病的發(fā)病率增長最為明顯,其中腦梗死的發(fā)病率逐年增加，并呈年輕化趨勢11,12 。盡管隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，腦梗死患者的病死率有所下降，但是腦梗死的致殘率仍無明顯改善。因此，為了降低腦梗死患者的致殘率，提高患者的生存能力和生活質(zhì)量，患者住院期間以及出院后的護理和康復(fù)工作顯得尤為重要。HCH護理模式增添了新的護理工作內(nèi)容和職責(zé)，實現(xiàn)以護理疾病為中心向以人群整體健康服務(wù)為中心的轉(zhuǎn)變，使服務(wù)從醫(yī)院走向社區(qū)、走向家庭。HCH全程護理模式將在醫(yī)院、社區(qū)與家庭間建立無縫連接，為患者提供全程式的連續(xù)性的醫(yī)療護理服務(wù)，對于提高患者的治療信心,減少并發(fā)

16、癥的發(fā)生, 降低患者致殘率及改善生活質(zhì)量等有著重要意義，同時將減輕患者家庭的經(jīng)濟與精神負擔(dān)，有著良好的社會效益和經(jīng)濟效益。本研究將發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文23篇，協(xié)助12個臨床科室開展全程護理模式創(chuàng)建，研究成果作會議交流35次。五、項目實施方案、技術(shù)路線、組織方式與課題分解項目實施方案:1.病例收集與分組 選取本中心集團下屬的臨海、椒江、路橋3個院區(qū)2012年5月2012年12月收治的腦梗死住院患者150例（初次發(fā)??；年齡80歲；格拉斯哥評分GCS 8 分），同時收集病例資料，建立數(shù)據(jù)庫。將病例隨機納入觀察組（HCH全程護理管理）和對照組，每組75例。所有入組患者的診斷均符合中國急性缺血性腦卒中診治指

17、南201010，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。所有病例獲得患者知情同意和醫(yī)院倫理委員會審查同意。 排除標(biāo)準 排除發(fā)病2周有重度癡呆、失語、耳聾、意識障礙等影響恢復(fù)情緒表達的患者；排除合并心、肝、肺、腎等嚴重軀體疾??；排除精神病史及先天性智能障礙或既往有神經(jīng)功能障礙者。 臨床觀察指標(biāo) 患者性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟狀況、腦梗死類型、病變部位、神經(jīng)功能損傷程度及病程等。2.護理方法兩組患者住院期間均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理：（1）入院時責(zé)任護士仔細評估患者的病情及患者對疾病的認識程度和生活依賴程度，主動與患者進行溝通，了解患者內(nèi)心活動及心理需求，及時給予心理支持，讓患者樹立信息，以最佳心態(tài)接受治療和護理。

18、（2）重視患者日常基礎(chǔ)護理和康復(fù)訓(xùn)練，適時做好健康指導(dǎo)，提高患者生活自理能力。（3）患者住院期間，責(zé)任護士經(jīng)常與患者家屬進行有效溝通，積極做好家庭成員的心理疏導(dǎo)工作，使患者家屬能關(guān)心和支持患者的治療。（4）做好出院指導(dǎo)工作，發(fā)放健康教育手冊，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、功能鍛煉及病情自我判斷等事宜。出院后實行分組護理模式，內(nèi)容如下： 觀察組：患者在院外期間，由社區(qū)護士負責(zé)每2周家庭訪視1次，了解患者的遵醫(yī)行為，為患者的康復(fù)提供針對性的家庭護理指導(dǎo)；醫(yī)院專科護士負責(zé)每2周電話訪談1次，提醒和督促患者遵醫(yī)；?？谱o士實行每周1次的免費護理咨詢門診/熱線，方便患者及家屬進行問題咨詢；項

19、目組成員與社區(qū)護士每3個月舉辦1次健康宣教，并作現(xiàn)場指導(dǎo)等。 對照組：患者出院后1年內(nèi)作電話回訪2次。3.應(yīng)用評價本項目對觀察組和對照組患者實施護理干預(yù)，周期為1年，期間設(shè)計各類調(diào)調(diào)查表，采集數(shù)據(jù)并匯總分析，以評估兩組患者的精神狀態(tài)、焦慮及抑郁程度（漢密爾頓焦慮量表HAMA和抑郁量表HAMD）、一般健康狀況、肢體功能（FuglMeyer肢體功能評分表）、神經(jīng)功能（ASIA神經(jīng)功能評分表）、日常生活能力（Barthel指數(shù)評分表）及生活質(zhì)量的差異（部分評分表附后）。4.統(tǒng)計分析采用SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準差表示，計量資料采用配對樣本t 檢驗，計數(shù)資料比較用2

20、 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。5. 建立醫(yī)院腦梗死患者HCH全程護理模式管理體系綜合上述資料，建立腦梗死患者護理需求的評分體系，以及HCH全程模式的管理體系，為其他疾病護理管理模式的建立提供依據(jù)。技術(shù)路線:出院后臺州醫(yī)院（臨海）中心醫(yī)院（椒江）路橋院區(qū)（路橋）收集150例腦梗死患者，并建立病例資料數(shù)據(jù)庫觀察組對照組住院護理出院后社區(qū)護士家庭訪視聯(lián)合社區(qū)健康宣教?？谱o士電話訪談健康咨詢門診/熱線專科護士電話回訪評價HCH全程護理管理對腦梗死患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響，制定HCH全程護理管理體系，編制相應(yīng)護理路徑六、計劃進度安排2012年7月至2012年12月收集腦梗死患者病例及資

21、料信息,建立病例資料數(shù)據(jù)；培訓(xùn)?？谱o士及社區(qū)護士的專業(yè)知識及管理制度；設(shè)計信息調(diào)查表，并建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理管理的架構(gòu)體系；具體考核指標(biāo)：完成病例數(shù)據(jù)庫建立、護士業(yè)務(wù)培訓(xùn)及建立管理架構(gòu)；2013年1月至2013年12月?？谱o士對患者進行電話訪談；社區(qū)護士作家庭訪視；設(shè)立?？谱o士/醫(yī)生健康咨詢門診或熱線電話，提供信息咨詢服務(wù)；聯(lián)合社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進行健康宣教和診療指導(dǎo)；具體考核指標(biāo)：完成上述的電話訪談、家庭訪視、健康咨詢及宣教等任務(wù)；2014年1月至2014年12月完成數(shù)據(jù)采集、資料整理及歸檔；完成撰寫論文、項目結(jié)題和驗收、成果交流；建立并腦梗死患者HCH全程護理模式的管理體系，編制臨床護理路徑

22、。具體考核指標(biāo)：完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、發(fā)表論文及成果交流；七、現(xiàn)有工作基礎(chǔ)和條件1已做的工作基礎(chǔ)（1）項目組前期已完成臨海地區(qū)10例腦梗死患者病例篩選和對比分析，著手編寫腦梗死患者護理路徑（臨床基礎(chǔ)護理部分），為后續(xù)腦梗死患者HCH全程護理模式管理體系的建立提供依據(jù)。（2）項目負責(zé)人就課題組的管理架構(gòu)及項目組織實施作了分解，并對組內(nèi)成員的?？谱o士進行了2次專項培訓(xùn)，統(tǒng)一實施路徑，為后續(xù)項目的推進奠定基礎(chǔ)。（3）項目負責(zé)人與中心醫(yī)院、路橋院區(qū)的協(xié)作成員達成共識，共同開展本項研究，為多中心數(shù)據(jù)的手機提供基礎(chǔ)。2主要研究成績（包括承擔(dān)的課題，取得的成果，發(fā)表的論文等） 近年課題：1.本科護生臨床實習(xí)評價

23、體系的構(gòu)建與實施 JGEL2010061 溫州醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革研究項目立項課題 盧愛金：第一作者2.、六西格瑪在護理質(zhì)量評價系統(tǒng)中的應(yīng)用研究 浙江省康恩貝醫(yī)院管理軟科學(xué)研究項目 盧愛金 第三作者 發(fā)表論文：1. 盧愛金.周世娟.吳曉燕等. 首席護士負責(zé)制模式在護理實踐中的應(yīng)用. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理 2010,9 2. 盧愛金.應(yīng)曉燕等. 細節(jié)管理在醫(yī)院服務(wù)中的運用.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理 2009,12 3. 盧愛金.高護生崗前培訓(xùn)需求調(diào)查分析.護理研究. 2007,21（2）:405 4. 盧愛金.應(yīng)蓮琴等.43例產(chǎn)后并發(fā)下肢深靜脈血栓患者的護理.中華護理雜志 2007,42（7）:645

24、-646 5. 盧愛金等.應(yīng)用六西格瑪管理減少護理缺陷的做法.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理 2006,26（1）:42-436. 盧愛金等.對實習(xí)中期招聘落選護生的就業(yè)指導(dǎo).護理學(xué)報.2006,13（1）75-77 7.陳巧玲 盧愛金 盧平麗等，突發(fā)群體傷患者的一體化急救護理管理 中華護理雜志 2008，43（5）：444-4458. 陳巧玲 盧愛金 繆滔等，“1+3”質(zhì)量改進模式在防范住院患者跌倒中的應(yīng)用解放軍護理雜志，2010，9. 陳巧玲 盧愛金，260例患者醫(yī)療投訴及原因分析 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理 ，2011，八、經(jīng)費預(yù)算支 出 科 目金 額（萬元）計 算 根 據(jù) 及 理 由合 計4.01.科

25、研業(yè)務(wù)1.00.5社區(qū)宣教、訪視等涉及的交通、通信和網(wǎng)絡(luò)費0.5論文發(fā)表版面費及學(xué)術(shù)交流費用支出2.實驗材料1.0數(shù)據(jù)庫軟件、健康教育手冊及信息調(diào)查表制作、硒鼓、打印紙等辦公器材3.儀器設(shè)備0.04.實驗室改裝0.05.協(xié)作費1.5社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)支出，每人每年3000元，5人6.項目組織實施費0.5項目組織實施過程中的其他相關(guān)費用支出附表1： 醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護理模式在腦梗死患者中的應(yīng)用與評價日常生活活動能力評價表（Barthel指數(shù)) 姓名住院號入組編號項目 評分標(biāo)準1大便 0分失禁或昏迷 5分偶爾失禁（每周1次） 10分能控制2小便 0分失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿 5分偶爾失禁（每24小時1次，每周1次） 10分=控制3修飾 0分需要幫助 5分獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須4用廁 0分依賴他人 5分需部分幫助 10分自理5吃飯 0分依賴他人 5分需部分輔助（夾菜、盛飯、切面包、抹黃油） 10分全面自理6轉(zhuǎn)移 0分完全依賴別人，不能坐（床與椅 5分能坐，但需要大量（2人）輔助 10分需少量（1人）幫助或指導(dǎo) 15分自理7活動（步行）（在病房 0分不能步行及其周圍，不包括走遠路 5分在輪椅上能獨立行動 10分需1人輔