附表1(村級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)申 請(qǐng) 單 位_(章)法定代表人_(章)（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期 年 月 日華容縣衛(wèi)生局制醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：開(kāi)業(yè)日期 年 月醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二名稱：登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)：設(shè)置審批機(jī)關(guān)： 設(shè)置審批文號(hào)：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：營(yíng)利性非營(yíng)利性(政府辦）非營(yíng)利性(非政府辦)（ ）設(shè)置單位： 組建負(fù)責(zé)人：機(jī)構(gòu)類(lèi)別： 機(jī)構(gòu)級(jí)別：所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其它 （ ）隸屬關(guān)系中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣(旗)屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 村屬 其它 （ ）主管單位名稱：服務(wù)對(duì)象： 社會(huì)內(nèi)

2、部境外人員社會(huì) + 境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：網(wǎng)址或電子郵箱：電話傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女證件號(hào)碼證件號(hào)碼職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷 專(zhuān)業(yè)最高學(xué)歷 專(zhuān)業(yè)占地面積 M2建筑面積 M2綠化率（%）建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 M2注冊(cè)資金：萬(wàn)元資金總計(jì)： 萬(wàn)元固定資金： 萬(wàn)元流動(dòng)資金： 萬(wàn)元服務(wù)方式 門(mén)診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他服務(wù)核定床位數(shù)觀察床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注業(yè) 務(wù) 科 室（多個(gè)業(yè)務(wù)科室之間請(qǐng)用半角“，”隔開(kāi)，如無(wú)業(yè)務(wù)科室請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)”）備注：注：業(yè)務(wù)科室指臨床科室和醫(yī)技科室。機(jī)構(gòu)分類(lèi)登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：服務(wù)

3、對(duì)象設(shè)置單位：資金性質(zhì)注冊(cè)資金總額，投資渠道來(lái)源和性質(zhì)：收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式：其他需要說(shuō)明的情況：注：投資渠道來(lái)源至政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人。資金性質(zhì)指財(cái)政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐贈(zèng)、貸款等。上一年度業(yè)務(wù)概況服務(wù)量門(mén)診診療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開(kāi)放病床數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來(lái)源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸 款其它經(jīng)常性撥款專(zhuān)款門(mén) 診收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品費(fèi)其中：西藥費(fèi)中成藥費(fèi)中草藥費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其 他住

4、院收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品費(fèi)其中：西藥費(fèi)中成藥費(fèi)中草藥費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其 他支 出（萬(wàn)元）人 員 開(kāi) 支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修大型儀器折舊其它基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng) 用門(mén)診病人管理 住院病人管理 病案首頁(yè)管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑管理 藥品管理 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 科研項(xiàng)目管理后勤管理 財(cái)務(wù)管理 人事管理 其他提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)、檢驗(yàn)人員意見(jiàn)申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交的文件、證 件1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū) （ ）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本 （ ）3、縣衛(wèi)生監(jiān)督中心日常監(jiān)督意見(jiàn)書(shū) （ ）4、主要負(fù)責(zé)人身份證、執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件（ ）村民委員會(huì)(街道居委會(huì))意 見(jiàn) 年 月 日所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院意見(jiàn) 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督員核查意見(jiàn)核查人： 年 月 日醫(yī) 政 股審核意見(jiàn) 年 月 日衛(wèi) 生 局主管領(lǐng)導(dǎo)意 見(jiàn)簽 字： 年 月 日校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)_年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期： 年 月 日校驗(yàn)結(jié)果(劃) 合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日暫緩原因 1、不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2、評(píng)審不合格3、未參加評(píng)審4、發(fā)布非法醫(yī)療廣告5、使用未經(jīng)