危重病患者的營養(yǎng)支持治療

1、危重病患者的營養(yǎng)支持治療杜斌(北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科I CU,北京100730中圖分類號:R56文獻標識碼:A文章編號:1008-1070(200602-0024-041概述營養(yǎng)支持治療被公認是I CU中的標準治療措施之一,通過提供營養(yǎng)物質(zhì)能夠防止營養(yǎng)不良的發(fā)生。營養(yǎng)支持治療能夠促進傷口愈合,降低機體在損傷時的分解代謝反應(yīng),提高免疫功能,改善胃腸功能,并改善患者臨床預(yù)后1。另一方面,使用大量的胃內(nèi)營養(yǎng),尤其在平臥位患者,可以增加呼吸機相關(guān)性肺炎的危險2。胃腸外營養(yǎng)能夠?qū)е挛葛つのs、過度喂養(yǎng)、高血糖,而且對免疫功能也有不良影響,感染并發(fā)癥發(fā)生率增加,危重病患者的病死率升高3。因此,營養(yǎng)支持治療是雙刃

2、劍,應(yīng)當盡可能發(fā)揮其優(yōu)點,避免危險。加拿大營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南(CPG是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則制訂的指南4,旨在提供有關(guān)危重病患者營養(yǎng)支持的推薦意見,以達到趨利避害的目的。近期的一項臨床觀察顯示,臨床工作符合上述指南的醫(yī)院能夠給予更充分的腸道營養(yǎng)5。該指南的最新修訂版本可在www.criticalcarenutriti 網(wǎng)址查到。本文的目的在于復(fù)習最近兩年內(nèi)有關(guān)危重病患者營養(yǎng)支持研究的進展,重點討論減少感染以及改善生存的措施。2營養(yǎng)支持的種類在過去兩年間,對于營養(yǎng)的適宜途徑進行了深入研究。綜合相關(guān)研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),在胃腸功能完整的危重病患者,與胃腸外營養(yǎng)相比,腸內(nèi)營養(yǎng)能夠顯著降低感染的危險(相對危險

3、度0.64;95%可信限0.470.87;P=0.004,但對病死率或住院日無影響6。根據(jù)CPG的建議,對于胃腸功能完整的危重病患者進行營養(yǎng)支持時,應(yīng)首先選擇腸道營養(yǎng)而非胃腸外營養(yǎng)。近期,有關(guān)營養(yǎng)支持的不同途徑對患者預(yù)后(包括感染的影響,其他作者也進行了系統(tǒng)的研究7,8。在一項比較I CU患者(包括擇期手術(shù)患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的薈萃分析中,Si m p s on等人也得到了類似的結(jié)果7。應(yīng)用腸外營養(yǎng)患者感染并發(fā)癥增加(比數(shù)比1.47,95%可信限0.902.38;P= 0.12。綜合所有臨床試驗的結(jié)果發(fā)現(xiàn),腸外營養(yǎng)患者病死率顯著降低(比數(shù)比0.51,95%可信限0.27 0.97,P=0

4、.04。顯然,這一結(jié)果與不包括擇期手術(shù)患者的臨床研究結(jié)果恰恰相反。另一項薈萃分析對比了所有住院患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)與早期腸外營養(yǎng)(住院或手術(shù)96小時內(nèi)。作者發(fā)現(xiàn)8,腸外營養(yǎng)患者感染并發(fā)癥(8%,P=0.001、導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染(3.5%,P=0.003以及非感染并發(fā)癥(4.9%, P=0.003均顯著增加。腸內(nèi)營養(yǎng)患者住院日縮短1. 2天(P=0.004。另外,兩組患者病死率并無差異,而腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生率顯著增加(P=0.001。但是,在上述兩項薈萃分析中7,8,作者都將不同患者人群的研究進行了綜合分析。既往的研究業(yè)已表明,危重病患者與擇期手術(shù)患者對不同營養(yǎng)支持治療的反應(yīng)存在差異3,9

5、;因此,若希望了解對危重病患者如何進行營養(yǎng)支持治療,則不應(yīng)將擇期手術(shù)患者的研究與危重病患者的研究混為一談。所以,將上述兩項薈萃分析的結(jié)果應(yīng)用于危重病患者時應(yīng)當格外謹慎。近期沒有比較危重病患者腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的隨機臨床試驗。根據(jù)CPG的建議,對于胃腸功能完整的患者,強烈推薦應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。3早期與晚期營養(yǎng)支持在入I CU的最初數(shù)日,多數(shù)危重病患者血流動力學(xué)并不穩(wěn)定,因此臨床醫(yī)生常常面臨著何時開始腸內(nèi)營養(yǎng)的難題。CPG推薦危重病患者早期(入I CU24 48小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。在近期一項因腹膜炎接受急診手術(shù)患者的研究中10,早期腸內(nèi)營養(yǎng)(48小時內(nèi)開始應(yīng)用與靜脈輸液治療同樣安全,而且體重下降更少,

6、代謝呈現(xiàn)正氮平衡。盡管早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者肺炎、菌血癥、傷口感染及裂開的發(fā)生率均顯著降低,但病死率和住院日并無差異。近期另一項對燒傷面積10%20%的研究表明11,與延遲7天進行腸內(nèi)營養(yǎng)患者相比,24小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)并無任何臨床益處(感染、病死率或住院日。根據(jù)上述兩項研究結(jié)果對CPG進行修訂可以發(fā)現(xiàn),早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者感染并發(fā)癥及病死率下降,因此仍推薦早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。4添加精氨酸及其他營養(yǎng)素的免疫增強飲食除免疫營養(yǎng)或免疫增強飲食外,在營養(yǎng)支持治療中尚沒有其他問題引發(fā)了如此激烈的爭論。而很多接受廠家資助進行的臨床試驗則進一步影響了此類研究的可信度。有時,得到陰性結(jié)果的臨床試驗甚至不能發(fā)表,而

7、廠家仍在繼續(xù)銷售其產(chǎn)品12。盡管“免疫營養(yǎng)”一詞用于特指多種腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)素如精氨酸、谷氨酰胺、-3脂肪酸和核苷,但如有可能,CPG仍將上述營養(yǎng)素分別對待。需要指出的是,尚沒有單純添加精氨酸的臨床研究,有關(guān)的臨床研究均同時添加精氨酸及其他營養(yǎng)素。一些作者將在各種患者(兒童、成人、擇期手術(shù)及其他危重病患者中的研究進行綜合分析,而CPG則將危重病患者的研究結(jié)果單獨分析13。由于缺乏臨床資料證實添加各種營養(yǎng)素對感染并發(fā)癥和病死率的有益作用,而且考慮到對感染患者可能的危險以及醫(yī)療費用等因素,因此,2003年CPG推薦對危重病患者不使用添加精氨酸及其他營養(yǎng)素的飲食。最近發(fā)表了一項大規(guī)模多中心隨機雙盲對照

8、臨床試驗的結(jié)果14。共有597名危重病患者入選,試驗組應(yīng)用添加精氨酸及其他營養(yǎng)素的腸內(nèi)營養(yǎng),對照組接受了等熱卡非等產(chǎn)氮的標準腸內(nèi)營養(yǎng)。結(jié)果表明,兩組患者臨床預(yù)后(住院病死率、感染并發(fā)癥、I CU住院日及機械通氣時間并無顯著差異。另一項雙盲隨機臨床試驗入選了25名創(chuàng)傷患者15,對比添加精氨酸(30g/d的腸內(nèi)營養(yǎng)與等產(chǎn)氮標準腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。結(jié)果也未發(fā)現(xiàn)兩組患者感染并發(fā)癥、病死率或住院日存在差異。盡管病例數(shù)很少,但這項研究仍具有重要的臨床意義,因為有關(guān)單純添加精氨酸對危重病患者臨床預(yù)后影響的第一項隨機臨床試驗。一項臨床試驗對燒傷和創(chuàng)傷患者比較了Neomune (含精氨酸12.5g/L,魚油12.5

9、g/L,谷氨酰胺6.25g/ L的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與Trau maCal的作用,同樣未發(fā)現(xiàn)兩組患者病死率存在顯著差異16。作者未報告感染并發(fā)癥的發(fā)生率。近期有關(guān)嚴重全身性感染患者的一項臨床試驗在中期分析時發(fā)現(xiàn)17,與腸外營養(yǎng)相比,采用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者病死率顯著增加(44.4%vs 14.3%;P=0.039。與此相似,早期的臨床試驗也證實,危重病患者應(yīng)用含精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)后病死率升高12,18。綜合早期研究與近期三項臨床試驗的結(jié)果1416,添加營養(yǎng)素對不能降低病死率或減少感染并發(fā)癥。因此,CPG仍然認為,危重病患者不應(yīng)使用含精氨酸或其他營養(yǎng)素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。5谷氨酰胺谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸,具

10、有多種基本代謝功能。已經(jīng)證實,在某些患者補充谷氨酰胺是有益的19。綜合腸內(nèi)與腸外補充谷氨酰胺的臨床研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),燒傷及創(chuàng)傷患者應(yīng)經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑補充谷氨酰胺。近期發(fā)表了對嚴重燒傷患者經(jīng)腸內(nèi)補充谷氨酰胺的兩項臨床試驗的結(jié)果。其中一項研究對燒傷面積超過40%的患者應(yīng)用腸內(nèi)谷氨酰胺20,對照組應(yīng)用等熱卡等產(chǎn)氮的混合氨基酸制劑。結(jié)果發(fā)現(xiàn),谷氨酰胺治療組患者傷口感染率顯著降低(2/20vs6/20,P< 0.05,住院日縮短(67±4vs73±6,P=0.03,醫(yī)療費用降低(US D7593±747vs8348±1042,P=0.03。另一項研究也發(fā)現(xiàn),

11、與安慰劑對照相比,嚴重燒傷患者經(jīng)腸內(nèi)補充谷氨酰胺顯著縮短住院日(46.6±13vs 55.7±17.4,P<0.0521。綜上所述,盡管近期發(fā)表了多項研究的結(jié)果,但CPG有關(guān)危重病患者經(jīng)腸內(nèi)或腸外補充谷氨酰胺的推薦意見仍未改變。6改進腸內(nèi)營養(yǎng)效果的措施對于應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病患者而言,采取有效措施促進腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用,同時減少胃內(nèi)細菌定植、胃食管反流及誤吸的危險,有可能改善患者的臨床預(yù)后。這些措施包括經(jīng)小腸進行腸內(nèi)營養(yǎng)26及患者保持半臥位27,研究表明肺炎發(fā)生率均有顯著降低。近期沒有新的臨床研究比較經(jīng)小腸或胃進行腸道喂養(yǎng)或不同體位的區(qū)別,因此,針對上述措施的推薦意見并未

12、改變。盡管有關(guān)危重病患者采用腸道喂養(yǎng)方案也沒有新的研究結(jié)果,但一項隨機對照試驗表明,采取宣教措施能夠改進營養(yǎng)支持效果,并降低I C U患者的病死率28。7腸道正常菌群近期兩項研究觀察了補充腸道正常菌群對危重病患者腸黏膜屏障功能的影響。一項研究觀察了聯(lián)合應(yīng)用Trevis(嗜酸乳酸桿菌La5,乳酸雙歧桿菌Bb12,嗜熱鏈球菌和保加利亞乳酸桿菌及寡果糖29。補充腸道正常菌群的患者胃內(nèi)細菌定植明顯減少,但感染并發(fā)癥、病死率及住院日并無差異。另一項隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)30,應(yīng)用Pr oV iva(植物乳酸桿菌299v的患者病程晚期全身炎性反應(yīng)減輕(第15天的I L-6水平較低,P=0.04,但對臨床預(yù)后并無

13、影響。因此,尚無充分的資料推薦在危重病患者應(yīng)用腸道正常菌群。8腸外營養(yǎng)與標準治療根據(jù)CPG的推薦意見,胃腸道功能完整的危重病患者不應(yīng)常規(guī)使用腸外營養(yǎng)。近期一項研究發(fā)現(xiàn),與標準輸液治療相比,接受腸外營養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者的感染并發(fā)癥(11/21vs21/23及病死率(14% vs43%顯著下降24。對于不能接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者,仍推薦使用腸外營養(yǎng)。9聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)對于危重病患者,當腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求時,常常應(yīng)用腸外營養(yǎng)作為補充。聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)指兩者同時開始。盡管這種做法在部分I CU 中非常普遍,但近期的一項薈萃分析顯示31,與單純應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)相比,上述策略并不能減少感染并

14、發(fā)癥(相對危險度1.14,95%可信限0.661.96,P=0.6或病死率(相對危險度1.27,95%可信限0.821.94,P=0.3。沒有新的臨床研究比較聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)與單純應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的差別。對于沒有營養(yǎng)不良和(或胃腸功能完整的危重病患者,不推薦聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)。10改進腸外營養(yǎng)的措施由于腸外營養(yǎng)的危險性,因此有關(guān)腸外營養(yǎng)支持仍有爭議32,33。當有指征進行腸外營養(yǎng)時,應(yīng)采取相關(guān)措施以減少其危險,包括限制應(yīng)用脂肪乳劑、限制熱卡攝入、添加谷氨酰胺,以及嚴格控制血糖。已經(jīng)證實這些措施能夠減少危重病患者的感染并發(fā)癥。在一項前瞻性隨機對照研究中34,Van den Berghe

15、等人對危重病患者采取強化胰島素治療,將血糖水平維持在80110mg/dl(4.46.1mmol/L,而傳統(tǒng)治療組將血糖維持在180200mg/dl(10.0 11.1mmol/L。所有患者入I CU時均接受葡萄糖持續(xù)靜脈輸注,次日開始進行胃腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。結(jié)果發(fā)現(xiàn),強化胰島素治療可以明顯降低罹患率和病死率(4.6%vs8.0%。僅在住I CU超過5天的患者,強化胰島素治療才能顯著改善病死率。而且,住院病死率也明顯降低(10.9%vs7.2%。亞組分析顯示,感染誘發(fā)的MODS患者病死率下降最為顯著,其他病因患者的病死率并無顯著差異。強化胰島素治療組全身性感染發(fā)生率降低46%,且菌血癥患者病死

16、率(12.5%顯著低于傳統(tǒng)治療組(29.5%。此后,仍有證據(jù)表明采用強化胰島素治療能夠改善血糖的控制水平。但是,其中一些研究為前后對照35,36,其他研究的人群為冠狀動脈搭橋手術(shù)患者37,部分研究未報告臨床預(yù)后情況38。近期一項研究結(jié)果顯示39,高血糖(>7.7mmol/L的外科I CU患者通過嚴格控制血糖能夠顯著減少血行性感染的發(fā)生。盡管多數(shù)專家推薦對于危重病患者嚴格控制血糖水平,但除Van den Berghe外,其他作者多將血糖水平控制在80150mg/dl(4.48.3mmol/L,而最近的一項多中心研究則因強化胰島素治療組低血糖發(fā)生率顯著增加而被迫中止。因此,嚴格控制血糖雖然有

17、效,但適宜的血糖水平尚不清楚,且需要警惕并發(fā)癥的危險。11抗氧化劑、微量元素和維生素2003年10月,CPG認為尚缺乏充分的資料推薦危重病患者應(yīng)用抗氧化劑(包括硒。此后,有證據(jù)表明,補充微量元素和維生素能夠降低病死率(相對危險度0.65,95%可信限0.440.97,P=0.03,但感染發(fā)生率相似40。近期研究發(fā)現(xiàn)41,I CU患者每日補充500mg維生素C和400I U維生素E,病死率顯著降低(46%vs.68%,P<0.05?？紤]到這些新的臨床證據(jù),CPG建議可以對危重病患者補充微量元素及維生素,但仍不推薦腸外補充硒。12結(jié)論危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究表明,進行適當?shù)臓I養(yǎng)支持能夠降低感染發(fā)

18、生率。但是,進行營養(yǎng)支持治療時應(yīng)當權(quán)衡利弊。相關(guān)臨床指南(如CPG根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則,參考最新的臨床研究結(jié)果,對各種推薦意見進行了修訂,目的在于揚長避短,在保證營養(yǎng)支持治療效果的同時,盡可能減少其相關(guān)并發(fā)癥。參考文獻:1Heyland DK.Nutriti onal support in the critically ill patient,a criticalreview of the evidenceJ.Crit Care Clin,1998,14423-440. 2Mentec H,Dupont H,Bocchetti M,et al.Upper digestive int oleran

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