眼科病歷模版

1、三江萬山醫(yī)院眼科住院病歷姓名性別年齡籍貫省市/縣街/鄉(xiāng)號/村職業(yè)婚配民族入院日期年月日工作單位病史采集日期年月日現(xiàn)在住址病史敘述者聯(lián)系人與患者關(guān)系可靠程度聯(lián)系人住址電話藥物過敏史主訴：現(xiàn)病史：既往史:平素全身健康狀況:良好一般較差高血壓病史：無 有（年）糖尿病史：無有（年）外傷史：無有（ ）傳染病史：無有（ ）手 術(shù) 史： 無有（ ）藥物過敏史：無有（ ）預(yù)防接種史：無隨社會進行個人史:文化程度（）外地長期居住史:無有（年 ）疫 區(qū) 或疫 水接 觸 史：無有（ ）嗜煙（無 有時間 量支/日）嗜酒（無有 時間 量mL/ 日）婚姻史：無有配偶身體狀況（體健較差疾病：）月經(jīng)及生育史:月經(jīng)（一）生育（

2、G P ）無此項身份證號:住院號:病房號:床號:家族史:父母健康狀況:（兄弟姐妹健康狀況（子女健康狀況（家族性遺傳疾病史:無 有（同類病史 無 有)一般情況:體溫血壓體格檢查脈搏mm H g次/分 呼吸體重次/分Kg發(fā)育:正常不良超常營養(yǎng):良好 中等 不良惡病質(zhì)面容：無病容 急性病容慢性病容表情:自然體位：自動 神志:清楚 配合檢查: 皮膚粘膜:正常潮紅痛苦被動嗜睡合作憂慮恐懼淡漠興奮強迫昏睡 昏迷不合作蒼白紫蛇黃染澹妄色素沉著皮疹皮下出血水腫淋巴結(jié)：點：部位及特點：全身淺表淋巴結(jié)無腫大（部位頭面頸部:頭顱:正常）畸形（部位及特點:鼻：點:）常（部位及特 ）扁桃體:無腫大腫大【IIIII側(cè)）膿

3、性分泌物：無咽充血:無有甲狀腺:正常腫大口腔：正常異常胸部:胸廓:正常異常（桶胸II III （ 扁平胸）側(cè)）肺：扣診：正常常（過清音位:聽診：呼吸音正常異常（干羅音濕羅音位:心:心率次/分雜音心律（齊無不齊）質(zhì)腹部：外形:正常異常（膨隆包舟狀） 塊：無腹肌緊張:無點:肝臟:未捫及脾臟:未捫及肋下 腎區(qū)叩痛:無肋下有（cm劍突下cm脊柱四肢:正?；紊窠?jīng)系統(tǒng):生理反射:存在消失c m側(cè))病理反射:未引出引出?？茩z查視力遠光色紅（）遠光色組）近定覺綠（）近定覺綠（）矯位藍（）矯位藍（）眼別右眼左眼眼瞼正常 紅腫氣腫皮下淤血充 血水腫硬結(jié) 壓痛下垂 其它：正常 紅腫 氣腫皮下淤血充血水腫硬結(jié) 壓痛

4、下垂其它：淚器淚點：開放狹窄閉塞外翻內(nèi)翻 溢膿淚囊區(qū)：正常 皮膚壓痛 充血水腫 痿管破裂淚腺:正常腫大（約mm質(zhì)軟、硬）其她：淚點： 開放狹窄 閉塞外翻內(nèi)翻 溢膿淚囊區(qū)：正常皮膚壓痛充血水腫痿管破裂淚腺:正常腫大（約mm質(zhì)軟、硬）其她：結(jié)膜正常 充陽淺深混合）水腫分泌物出血:無有（部位：）其她：正常充血（淺深 混合）水腫分泌物出血:無有（部位：）其她：池正常黃染充血壓痛隆起結(jié)節(jié) 其她：正常 黃染充血壓痛隆起結(jié)節(jié) 其她：角膜大小知覺減退消失透明混濁 浸潤 著色新生血管穿孔痿裂傷 mm異物KP:無有o（I IIHI） （ A大小知覺減退消失透明混濁浸潤 著色新生血管穿孔痿裂傷 mm異物KP:無有（

5、I II HD f A前房深度正常深淺滔天/閃光（） 積血積膿異物mm部位： 其她：深度正常深淺、而美閃光（） 積血積膿異物mm部位： 其她：紋理:清晰不清晰萎縮:無有（部位：）色澤:正常異常新生血管:無有前粘連后粘連虹膜根部膨隆/離斷異物 mm紋理:清晰不清晰萎縮:無有（部位：）色澤:正常異常新生血管:無 有前粘連后粘連 虹膜根部膨隆/離斷異物 mm瞳孔mm 大小 圓形 梨形D形 不規(guī)則居中移位瞳孔緣缺痕色素外翻殘膜 瞳 孔反應(yīng)正常遲鈍消失mm 大小圓形梨形 D 形不規(guī)則 居中移位瞳孔 緣缺痕 色素外翻殘膜 瞳孔反 應(yīng)正常遲鈍消失晶體透明 前囊著色混濁部位：核 皮質(zhì)囊混濁形態(tài):點片楔形 冠狀

6、 膜狀 全 混 ）脫位:全脫半脫虹膜投影存在消 失無晶體皮質(zhì)涌入前房晶體嵌頓異物透明 前囊著色 混濁部位：核 皮 質(zhì)囊混濁形態(tài):點片 楔形 冠狀膜狀 全 混）脫位:全脫 半脫 虹膜投影存在消失 無晶體皮質(zhì)涌入前房晶體嵌頓異物玻璃體透明積血 積膿混濁:（塵狀 絮狀膜狀液化度混濁 積血 積膿 脫離）PVR無有（ ）透明積血積膿混濁:（塵狀絮狀膜狀液化度混濁積血積膿脫 離）PVR 無有（）眼底視乳頭:正常異常（）血管:正常異常（）黃斑:正常異常（）視網(wǎng)膜:正常水腫出血滲出 脫離 裂孔M 示:視乳頭:正常異常（）血管:正常異常（）黃斑:正常異常（）視網(wǎng)膜:正常 水腫出血 滲出脫離 裂孔M示:眼球位 置、運動飽滿突出內(nèi)陷萎縮隱眼缺如震顫內(nèi)斜外斜垂直斜運動自如運動