六義眼座暴露

1、羥基磷灰石義眼座植入后暴露的原因分析及處理羥基磷灰石（hydroxyapatite，HA）義眼座，是一種具有良好的生物相容性的人工合成生物材料，其成分與人類骨成分相似，內(nèi)聯(lián)多孔為纖維血管等軟組織提供生長支架，與眶內(nèi)軟組織融為一體，具有對人體無毒、無排斥、無炎癥反應(yīng)和不被吸收等特點，其球體輕，可直接吸附軟組織，有利于植入物的固定，作為一種新型眶內(nèi)充填物，在眼球摘除或眼內(nèi)容剜除術(shù)后眼窩重建中臨床療效顯著，近年來得到廣泛應(yīng)用。HA在植入眼眶內(nèi)2周后就有纖維血管長入，6-8周可達到完全血管化，一般在6個月左右就可以與周圍組織形成一體化，從而大大提高了手術(shù)的成功率，使患者術(shù)后獲得滿意的療效（如圖1）。但

2、HA廣泛應(yīng)用于臨床后，其并發(fā)癥也逐漸被人們所認(rèn)識。HA義眼座植入的并發(fā)癥有結(jié)膜裂開、感染、義眼座暴露、排斥等，其中以義眼座的暴露（如圖2、圖3、圖4）在臨床中最為常見，可發(fā)生于術(shù)后1 周至30 個月, 大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后6 個月內(nèi)。國外學(xué)者報告的植入物暴露發(fā)生率為1.6-21.6。義眼座暴露的位置全部是在結(jié)膜囊的中央部位, 也就是原來切口的位置。義眼臺暴露的原因復(fù)雜, 有很多誘發(fā)因素，總結(jié)如下： ( 1) 術(shù)前準(zhǔn)備不足，手術(shù)時機選擇不當(dāng)。 術(shù)前長期使用激素、曾接受過放射治療、 多次手術(shù)、曾使用絲裂霉素或其他抗代謝藥物、 因眼內(nèi)炎、化學(xué)傷而摘除眼球、 結(jié)膜囊收縮牽引以及合并有全身疾病如糖尿病、類風(fēng)

3、濕疾病等，術(shù)后容易出現(xiàn)植入物暴露。故近期有炎癥者應(yīng)將炎癥盡量控制后再行手術(shù), 從而避免嚴(yán)重的術(shù)后免疫反應(yīng)或造成術(shù)后感染影響傷口愈合, 增加組織溶解機會, 導(dǎo)致義眼座暴露。( 2) 義眼座選擇不當(dāng), 義眼座過大致球結(jié)膜、筋膜張力過大。選擇義眼座的大小應(yīng)略小于健眼，因其義眼座前方有鞏膜組織、筋膜、結(jié)膜組織以及義眼片覆蓋，即可接近正常的眼球直徑，過大可造成手術(shù)植入困難，結(jié)膜、筋膜張力過大，易致結(jié)膜、筋膜裂開，義眼座暴露。 ( 3) 筋膜分離不充分縫合時張力大, 眼座上諸直肌固定位置偏后, 使整個義眼座浮于筋膜囊淺表; 眼座前面組織偏薄, 眼座粗糙的表面對前部的結(jié)膜及眼球筋膜囊有刺激作用, 影響組織的

4、愈合。植入義眼座時充分后壓，使義眼座深入肌錐底部，術(shù)中充分分離球結(jié)膜和筋膜，分層嚴(yán)密縫合，筋膜做好埋藏式縫合，避免粗大線結(jié)對球結(jié)膜的直接刺激，防止摩擦致球結(jié)膜裂開?？p合球結(jié)膜時切口勿卷邊以免切口愈合困難。( 4)術(shù)中止血不徹底。術(shù)中剪斷視神經(jīng)后止血不徹底，慢性滲血造成筋膜囊內(nèi)壓力增大而影響切口愈合，同時也增加了感染的機會。故術(shù)中剪斷視神經(jīng)后應(yīng)用熱鹽水紗布充分止血，術(shù)后繃帶加壓包扎超過72小時，術(shù)后注意抗感染治療。( 5)結(jié)膜水腫、結(jié)膜下瘀血致結(jié)膜裂開。在植入義眼座后早期由于組織水腫，導(dǎo)致原來的空間變小，結(jié)膜的張力增加。故術(shù)后應(yīng)早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和加壓包扎，對預(yù)防結(jié)膜水腫有一定作用。( 6) 手

5、術(shù)方式選擇: 目前改良式羥基磷灰石義眼座植入方法很多，歸納為兩種方法，即鞏膜腔內(nèi)埋入法和鞏膜殼后埋入法，其中鞏膜殼后埋入法使植入物前面有兩層鞏膜加固，可減少術(shù)后植入物的外露。( 7) 二期義眼座植入暴露率大于一期植入暴露率。因為二期植入時眶組織萎縮，結(jié)膜囊狹小，球結(jié)膜、筋膜、眼肌等眼內(nèi)組織粘連嚴(yán)重，無法充分分離，以致縫合后球結(jié)膜筋膜張力過大。因此，除全眼球炎及惡性腫瘤外，義眼座應(yīng)盡量一期植入。（8）局部感染。如全身抵抗力下降，眼部有感染病灶，術(shù)前準(zhǔn)備不充分、消毒不徹底，術(shù)中污染，義眼座消毒不當(dāng)，眼內(nèi)炎時行眼內(nèi)容剜除并同期植入義眼座等，均有致局部感染可能。感染可致廣泛的炎癥細(xì)胞反應(yīng)，可致義眼座覆

6、蓋物壞死、溶解，致HA纖維血管化困難，最終致義眼座暴露。（9）術(shù)后義眼片選擇不合適。眼片型號過大、粗糙均可引起術(shù)后結(jié)膜切口裂開，義眼座暴露。合適的義眼片不僅能獲得良好的活動能力，同時起到防止義眼座暴露的作用，故術(shù)后做好能根據(jù)患者植入義眼座的大小、形狀及病人結(jié)膜囊的大小定制眼片。HA 義眼臺暴露處理: 義眼臺暴露的范圍不同采用的方法一般也不同, 對暴露直徑小于5 mm 的病例采用保守治療。方法：取出眼片, 滴用抗生素, 刮除結(jié)膜缺損區(qū)邊緣, 露出新鮮的結(jié)膜組織, 局部滴用貝復(fù)舒眼水、速高捷眼膏等促其修復(fù)，待其自然愈合。若發(fā)現(xiàn)暴露范圍有擴大趨勢應(yīng)及時行手術(shù)修補, 不能拘泥于一般原則, 早期手術(shù)修補

7、。暴露范圍6 10 mm 的病例可觀察3 個月, 使義眼臺充分血管化, 但應(yīng)注意結(jié)膜的愈合狀況, 不能愈合的常規(guī)采用手術(shù)治療。而暴露范圍 10 mm 的病例, 因自然愈合的可能性較小, 應(yīng)盡早手術(shù)修補, 以避免發(fā)生義眼臺感染。其手術(shù)方法有多種：（1）單純減張縫合。手術(shù)方法：局部球結(jié)膜、眼球筋膜囊下及穹窿部局部浸潤麻醉，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，去除裂口邊緣壞死組織。行近上穹窿部結(jié)膜筋膜切開松解轉(zhuǎn)移或修補術(shù)，后者于上穹窿部剪開結(jié)膜，向裂口方向分離結(jié)膜和筋膜，在穹窿部松解筋膜，在無張力狀態(tài)下將結(jié)膜和筋膜對位縫合，局部加壓包扎。（2）義眼座前部拋光聯(lián)合羊膜遮蓋法。手術(shù)方法：表面麻醉和局部浸潤麻醉后，分離暴

8、露緣球結(jié)膜及結(jié)膜下筋膜，刮除增生的結(jié)膜肉芽組織，用消毒無菌牙科渦輪鉆頭或耳科用細(xì)紋骨鉆將暴露義眼座前部打磨，使前暴露區(qū)義眼臺變平滑，再將保存羊膜覆蓋于前部缺損區(qū)，上皮朝上與殘存的球結(jié)膜行間斷縫合，用10-0尼龍線將羊膜牢固固定底部結(jié)膜上，術(shù)畢結(jié)膜囊擠入妥布霉素地塞米松眼膏，放置臨時帶孔透明眼模，加壓包扎5-7天。對于暴露面積較大者，在羊膜溶解后仍有義眼座部分暴露者，可重復(fù)行羊膜遮蓋術(shù)，一般時機選擇于首次術(shù)后30-45d。羊膜具有彈性好、無血管、神經(jīng)和淋巴組織，免疫抗原性低等特點，其粘附因子有利于移植后周圍正常結(jié)膜上皮細(xì)胞的爬行、覆蓋，因有抗纖維化作用，可減少結(jié)膜下疤痕的形成，提高手術(shù)的成功率。

9、（3）義眼座前方覆蓋自體唇粘膜或健眼球結(jié)膜。手術(shù)方法基本同羊膜覆蓋術(shù)。（4）義眼座前方覆蓋自體闊筋膜。自體闊筋膜取自大腿外側(cè)股四頭肌闊筋膜。手術(shù)方法：表面麻醉和局部浸潤麻醉后，分離球結(jié)膜及結(jié)膜下筋膜，刮除增生的結(jié)膜肉芽組織，將闊筋膜縫合固定在球結(jié)膜和筋膜深面、上下穹窿部之間、義眼座前表面，必要時縫合在上下方眶緣骨膜處，以加強自體闊筋膜的張力，阻止義眼座向前房突出，能起到較長時間的支撐作用，有利于義眼座暴露區(qū)周圍健康的結(jié)膜組織向缺損區(qū)生長。 （5）義眼臺前方植入保存的異體鞏膜。如能找到四直肌最好將直肌縫合于相應(yīng)異體鞏膜。盡可能分離出較厚的球筋膜和軟組織, 用6-0 可吸收線縫合于異體鞏膜表面。用6-0 可吸收線間斷縫合球結(jié)膜。鑒于異體鞏膜有排斥反應(yīng), 國外有人應(yīng)用顱骨骨膜作為移植材料, 自體顱骨骨膜可以克服排斥反應(yīng)。國內(nèi)有用心臟滌綸補片或采用自體mu lle肌帶蒂肌瓣修補,亦取得滿意療效。（6）若義眼座暴露因義眼座過大所致，則需手術(shù)將義眼座取出，換小號義眼座或?qū)⒘x眼座切削縮小后重新植入。（7）若義眼座暴露時間長、范圍大，繼發(fā)感染嚴(yán)重，則手術(shù)取出義眼座在所難免。（如