保險醫(yī)學(xué)課件

1、保險醫(yī)學(xué)內(nèi)容提要保險醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識認(rèn)識幾個重大疾?。?急性心肌梗塞、冠狀動脈搭橋術(shù) 、終末期腎病、腫瘤結(jié)合實例理解學(xué)習(xí)保險醫(yī)學(xué)的意義 學(xué)習(xí)保險醫(yī)學(xué)理解賠付和合理拒賠一、保險醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識保險醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的異同種類壽險醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)相同均是運用醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)了解受檢者既往病史、現(xiàn)癥及身體狀況等并對健康做出評價。不同對象被保險人集團疾病患者目的了解對死亡率的影響疾病的減輕或治愈均是運用醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)了解受檢者既往病史、現(xiàn)癥及身體狀況等并對健康做出評價。對象被保險人集團疾病患者目的了解對死亡率的影響疾病的減輕或治愈保險醫(yī)學(xué)在理賠工作中的作用識別風(fēng)險評價、估測風(fēng)險合理規(guī)避風(fēng)險 人壽保險承保的是人的壽命和身

2、體，是人身風(fēng)險。人身風(fēng)險主要包括來自身體上、健康上的風(fēng)險和道德風(fēng)險。在理賠實務(wù)中，理賠人員必須借助醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)，對被保險人現(xiàn)病史、既往史、家族史、流行病學(xué)史、各種檢查、診斷及治療進行分析，結(jié)合投保的相關(guān)信息作出準(zhǔn)確判斷。保險醫(yī)學(xué)就是利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新研究成果和技術(shù)，對理賠提供了更早、更可靠的信息，進行風(fēng)險的識別。 人的生命和身體與臨床醫(yī)學(xué)是密不可分的，保險醫(yī)學(xué)借助臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)手段，分析風(fēng)險的變化規(guī)律，可以及時有效地規(guī)避風(fēng)險，降低賠付率，提高壽險經(jīng)營質(zhì)量。保險醫(yī)學(xué)在理賠工作中的作用 人壽保險承保理賠風(fēng)險不僅需要定性分析，同時還需要定量評估。壽險公司只有對承保風(fēng)險進行量化，才能制定出公平合理的保險

3、費。在理賠工作中，應(yīng)對被保險人人群量化，運用概率分析和數(shù)理統(tǒng)計分析，再結(jié)合有關(guān)醫(yī)學(xué)知識和技能，進行壽命、健康、疾病、死亡、傷害等方面的評估測量，才能驗證其初始預(yù)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，以調(diào)整核保的等級評定、評分及查定標(biāo)準(zhǔn)、理賠給付標(biāo)準(zhǔn)，保證核保政策和理賠政策的科學(xué)性、有效性。保險醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)概念死亡殘疾先天性疾病及遺傳性疾病常見疾病及重大疾病殘疾的定義永久喪失全部或部分勞動能力和身體器官機能 身體器官、組織的永久性殘缺 身體器官機能的永久喪失先天性疾病先天性疾病定義直視可見的先天性疾病如：多指趾、唇裂、腭裂、隱睪、副乳癥等。內(nèi)臟器管的先天性疾病如：先天性腦癱、先天性心臟病、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、腦血管畸形、雙

4、重腎、器官反位、副脾、先天性白內(nèi)障、先天耳聾等。先天性疾病是投保前固有的疾病。 隱睪多指趾先天性白內(nèi)障二、認(rèn)識幾個重大疾病重大疾病急性心肌梗塞冠狀動脈繞道手術(shù)慢性腎衰竭（尿毒癥期）惡性腫瘤急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等； （2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50。冠狀動脈搭橋術(shù) 或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)指為治療嚴(yán)重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路

5、移植的手術(shù)。冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。 認(rèn)識腫瘤 由于分子生物學(xué)的進展,使我們認(rèn)識到腫瘤是由許多組基因在分子水平發(fā)生異常的一組疾病.由于先天因素/環(huán)境因素的作用,導(dǎo)致控制細(xì)胞生長,分化及凋亡的多種基因發(fā)生變異,使正常細(xì)胞經(jīng)多階段演化而成為癌細(xì)胞.這些基因涉及癌基因,抑癌基因,DNA修復(fù)基因,控制細(xì)胞生長周期的基因及凋亡基因等.生長失控的細(xì)胞可抑制或逃避機體免疫機制的監(jiān)控,最終侵襲或轉(zhuǎn)移至重要的器官危及生命.認(rèn)識腫瘤 少數(shù)腫瘤是遺傳的(約占1%-5%),這是由于變異的基因存在于生殖細(xì)胞。大部分腫瘤是散發(fā)的，基因的異變是后天獲

6、得的。腫瘤發(fā)生與人類活動有關(guān)1/3與吸煙有關(guān),另1/3與食物有關(guān),其次感染有關(guān),如肝癌,宮頸癌,淋巴細(xì)胞癌,鼻咽癌,胃癌.5%的腫瘤與職業(yè)有關(guān),1%-5%的腫瘤與遺傳有關(guān). 腫瘤的分類及生物學(xué)特征 良性腫瘤 有包膜,與周圍組織分界清,不轉(zhuǎn)移,生長慢,治療效后佳.惡性腫瘤 樹根狀浸潤性生長與周圍組織分界不清生長快,轉(zhuǎn)移特性,經(jīng)血路,淋巴路,脫落種植,就地擴散.破環(huán)組織結(jié)構(gòu),治療效果不理想.交界性腫瘤,界于良性與惡性間,可發(fā)展為惡性. 腫瘤的命名 良性腫瘤:組織名稱加瘤,如纖維瘤,脂肪瘤.惡性腫瘤分:癌和肉瘤兩種:癌 起源組織細(xì)胞加癌,胃腺癌,宮頸腺癌肺腺癌,大腸腺癌.肉瘤 惡性程度高 肌肉.軟骨

7、.神經(jīng).骨.脈管等組織,稱軟骨肉瘤,骨肉瘤.習(xí)慣命名:如白血病.神經(jīng)母細(xì)胞瘤. 腫瘤的診斷 細(xì)胞學(xué)病理學(xué)定性診斷.B超診斷CT.MRI診斷胃鏡活檢.氣管鏡沖洗細(xì)胞學(xué)檢.體液細(xì)胞學(xué)鏡檢. 腫瘤的細(xì)胞學(xué)報告常規(guī)鏡檢： 癌、肉瘤、交界性腫瘤。低分化：顯示細(xì)胞分化為正常細(xì)胞極少，提示腫瘤的惡性程度很高。中等分化：細(xì)胞分化為正常程度為中等，提示腫瘤惡性程度為中等。高分化：細(xì)胞分化為正常程度為多數(shù)，提示腫瘤的惡性程度為較低。 腫瘤轉(zhuǎn)移情況：TNM 一起來看一個案例被保險人2009-3-11-3-19在中科院腫瘤醫(yī)院住院，出院時診斷為CIN-III；老年女性，住院期間行子宮全切術(shù)；調(diào)印病歷，病理結(jié)果：宮頸6

8、早期浸潤；向醫(yī)院病理科大夫咨詢后了解，此時病理記錄符合惡性腫瘤的診斷；經(jīng)與主治醫(yī)生核實，被保險人是宮頸癌I期,通過3月20日病理可以診斷，3月19日病人出院開的診斷書當(dāng)時沒有出病理結(jié)果，病人出院后沒有讓病人知道,故此診斷書沒有更改；5-4重新出具診斷書，診斷為宮頸癌Ia期。三、結(jié)合實例理解學(xué)習(xí)保險醫(yī)學(xué)的意義學(xué)習(xí)保險醫(yī)學(xué)理解賠付和合理拒賠保險公司是風(fēng)險的受讓者，也是保險資金的管理者。為了使大多數(shù)投保人的利益不受侵犯，保險公司會對少數(shù)不符合法律法規(guī)以及條款約定的理賠申請進行拒付。到底是因為哪些原因，讓有些人花錢買了保障卻得不到理賠服務(wù)呢？合理拒賠的9個原因不如實告知 超出保險責(zé)任范圍 屬免責(zé)條款范

9、圍 超出繳費寬限期不賠 他人代簽名觀察期內(nèi)發(fā)生保險事故 醫(yī)療費用重復(fù)索賠理賠材料不齊備 遺漏必要手續(xù) 不如實告知方女士患有多年的白內(nèi)障，且已由醫(yī)生確診并進行過一些治療。在購買重疾主險附加住院醫(yī)療險時，她并沒有意識到這與自己買保險有關(guān)系，也沒有告知給保險代理人。一年后，方女士感覺視力逐漸下降，到醫(yī)院檢查，結(jié)果是需要開刀住院。方女士的家人索賠時，保險公司以未如實告知為由拒賠住院醫(yī)療保險金。 不退保費故意隱瞞 解除合同并拒賠過失不如實告知 影響核保結(jié)論 退保費學(xué)習(xí)保險醫(yī)學(xué)，判斷不如實告知的性質(zhì)超出保險責(zé)任范圍李先生2007年底為自己購買了一份意外險(含意外醫(yī)療保障)。2008年春節(jié)期間，李先生駕車造成交通事故，導(dǎo)致其雙腿殘疾。在治療期間，某先生的親屬認(rèn)為李先生購買了意外險，因此決定使用昂貴的進口假肢。某先生的家屬在辦理完相關(guān)手續(xù)后來到保險公司進行索賠，可保險公司只承擔(dān)了某先生入院檢查、治療所花的費用，而其占比例最大的假肢費用缺不予賠付，理由