ECMO治療1例重癥肺炎患者的護理-精品文檔

1、ECM船療1例重癥肺炎患者的護理體外膜肺氧合（ECMO技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持療法，其核心部分是膜肺和血泵， 分別起到人工肺和人工心的作用， 可 為危重患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，有效地維持心、腦等重要臟器的血供和氧供， 為患者后續(xù)治療獲得寶貴時間。 我 院2012年2月成功應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO救治重癥肺炎患 者 1 例，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下：1 案例患者男性， 77 歲，因“突發(fā)頭昏、口齒不清伴小便失禁5天”于2012年2月9日門診診斷“腦梗死、高血壓病田期、2型糖尿病、冠心病、心功能IV級、肺部感染”入住我院神經(jīng)內(nèi)科。 患者既往有“高血壓、糖尿病”病史，服用格列奇特

2、、拜糖平等藥物， 血壓、 血糖不注意監(jiān)測。 入院后當天夜間患者因氣促明顯，SPO2低，急診胸部CT示兩肺肺炎轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，入室后予心電監(jiān)護、 氣管插管接呼吸機輔助呼吸， 化痰、 抗感染、 鎮(zhèn)靜、控制血壓、抗凝、營養(yǎng)支持等治療，密閉式吸痰，黃膿痰，量中等。為進一步明確病情， 2 月 10 日下午行左股動脈置管PICCO監(jiān)測：監(jiān)測結(jié)果提示心功能較差，有效血容量不足，肺水增多，血管通透性增高。故予擴容、強心，速尿等對癥處理。并予纖維支氣管鏡檢查：提示患者存在嚴重肺部感染、呼吸衰竭、ARDS，常規(guī)機械通氣治療效果欠佳，反復行血氣監(jiān)測氧合指數(shù)始終較低，最低僅為 40 左右，患者神志轉(zhuǎn)為淺昏迷，與家屬

3、溝通后于2月13日行右股靜脈、右頸內(nèi)靜脈 ECM道管治療，動態(tài)監(jiān)測凝 血指標及ACT（激活全血凝固時間）。15日患者開始予俯臥位通 氣、間斷膨肺。 患者自ECMOT療、間斷俯臥位通氣以及膨肺治 療后神志逐漸轉(zhuǎn)清，氧合指數(shù)逐步上升至250左右，PO2穩(wěn)定在100mmHgE右，肺水明顯減少，其余血流動力學指標也相應(yīng)好轉(zhuǎn)， 于2月20日停止PICCO監(jiān)測，并行ECM瓊氣試驗，氧合未有明 顯下降，逐步延長停氣時間，至2月22日ECMO1主呼吸試驗達 標，整體評價達到撤除ECMOi標，在手術(shù)室順利撤機拔除置管。2 月 29 日患者順利脫機拔除氣管插管。 3 月 1 日患者肺部感染基 本控制，肺功能明顯改

4、善，循環(huán)穩(wěn)定，順利出院。2 討論重癥肺炎導致的嚴重低氧血癥和ARDS勺治療原則是糾正缺氧， 提高全身氧輸送， 維持組織血液灌注， 防止組織進一步損傷。應(yīng)用ECM酸術(shù)，機體氧供不依賴于肺泡進行氣體交換，可迅速 改善全身組織的缺氧狀態(tài)，該患者由于ECMO）應(yīng)用，使患者在急性期氧合得以有效保證，為病人的救治贏取寶貴時間。3 護理3.1 心理護理 盡可能滿足患者需要。操作輕柔，任何操作前做好解釋及準備工作，減少焦慮、疼痛等因素對患者的影響， 適量鎮(zhèn)靜。3.2 ECMO管與轉(zhuǎn)流速度的觀察與護理 ECMO用中確保管路連接緊密，無打折扭曲，血路運行正常，儀器和管路都適當固定。穿刺點每日換藥，測量外露長度有無

5、改變，防止置入過深造成渦流或意外脫出。初始流速可設(shè)置為成人5075mL/（ kg-min ）?；颊卟∏榉€(wěn)定后， 可根據(jù)其心肺功能逐漸減低流速。 離心泵運轉(zhuǎn)期間，保持血流速穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常時報告醫(yī)生。同時進行血流動力學監(jiān)測， 如有創(chuàng)動脈血壓， 中心靜脈壓、 肺嵌楔壓、 左房壓等，維持動脈氧分壓（PaQ達到90mmH蟻上。3.3 呼吸機的參數(shù)調(diào)整與護理 密切觀察病人的呼吸、血氧飽和度， 根據(jù)血氣分析的結(jié)果調(diào)整呼吸機的參數(shù)， 持續(xù)監(jiān)測動靜脈飽和度，維持動脈血氧飽和度97%，靜脈血氧飽和度應(yīng)55%。在使用呼吸機期間，觀察氣道壓、氣道峰壓、平臺壓等，以免發(fā)生氣壓傷。注意吸痰，加強濕化及翻身拍背以利痰液排除

6、。定期復查胸部 X-ray ，了解肺部情況。3.4 常規(guī)出凝血時間監(jiān)測 ECM朝間，由于ECM邸路中需持 續(xù)滴注肝素抗凝，既要避免出血，又要防止血栓或栓塞形成，應(yīng)每天常規(guī)檢測出凝血功能，調(diào)整肝素用量。部分凝血時間（ACT）維持在150200s,血小板100 x 10 /L ,紅細胞壓積（HCT 40% 必要時補充全血或輸成分血。3.5 下肢制動由于ECM圖管置入股靜脈，因此要求下肢制動， 防止導管脫出。 同時注意觀察下肢血運情況： 下肢有無僵硬、 蒼白、腫脹；足背動脈搏動；足溫。如有異常，及時報告醫(yī)生。3.6 體溫監(jiān)測護理由于ECM（W應(yīng)用將患者的血引流到了體外進行氧合， 一般室溫只有22-2

7、4 度， 血液受室溫影響回心時溫度由于消耗低于正常人體溫度， 所以要使用復溫毯， 每 2 小時監(jiān)測并記錄一次患者體溫情況， 根據(jù)患者實際溫度來調(diào)節(jié)復溫毯的水溫，確?；颊唧w溫維持在正常水平。3.7 俯臥位通氣的護理患者行ECMO1間為了促進肺功能的恢復和氧合的改善輔助以俯臥位通氣， 醫(yī)護人員在給患者俯臥位過程中要注意各導管的妥善安置， 防止滑脫， 俯臥位翻身時要動作協(xié)調(diào)一致，頭部、胸部、腹部、髖部、腿部墊軟枕，以防病人壓傷。 俯臥位時心電監(jiān)護導聯(lián)應(yīng)連接在背部， 既能連續(xù)監(jiān)測又避免了導聯(lián)線壓傷。3.8 并發(fā)癥的護理3.8.1 出血和凝血ECMO專流病人全身各處都能發(fā)生出血，出血是最常見的并發(fā)癥。

8、通過動脈留置管采集血氣分析標本， 以減少穿刺點；加強巡視，密切觀察穿刺部位出血情況，監(jiān)測系統(tǒng)出血、顱內(nèi)血腫等嚴重出血并發(fā)癥。注意觀察局部（穿刺點、皮膚、粘膜）和全身（胃液、大便）等有無出血。3.8.2 腦水腫 在ARDS寸，患者均存在不同程度的腦水腫。在體外膜氧合治療時，應(yīng)密切觀察神志、瞳孔的變化，如有煩躁不安、神志恍惚、昏睡和雙側(cè)瞳孑 L 縮小，是腦缺氧、顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，需要及時調(diào)整治療方案。3.8.3 空氣栓塞和血栓形成 ECMO一個體外環(huán)裝置，同樣存在著空氣栓塞問題。 由于中空纖維膜的使用， 空氣栓塞并發(fā)癥已明顯減少。 為防止意外情況的發(fā)生， 我們在上機前嚴格檢查血路管，排盡空氣；保持各管道連接嚴密，無漏氣，防脫落；控制好氧流量，防止由氧流量過大引起破膜。同時密切觀察有無血栓形成癥狀： 觀察術(shù)側(cè)肢體足背動脈搏動， 皮膚顏色、 溫度， 肢體有無腫脹。 評估意識狀況， 防止腦部血栓的產(chǎn)生。如果有異常及時匯報醫(yī)生，并嚴格做好交接班工作