分級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、印江中醫(yī)院特級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值 100檢查方法質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因病情觀察30分5現(xiàn)場查看 一覽表、床頭牌標(biāo)記齊全 、清楚、正確，護(hù)理級(jí)別與病情、診斷、醫(yī)囑相符，24h有專人護(hù)理一項(xiàng)不符扣1分，查排班無專人負(fù)責(zé)扣5分15抽查護(hù)士1人 護(hù)士對(duì)危重患者八知道：姓名診斷主要病情（癥狀和體征、目前主要陽性檢查結(jié)果、睡眠、排泄等）心理狀況治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項(xiàng)）飲食護(hù)理措施（護(hù)理要點(diǎn)、觀察要點(diǎn)、康復(fù)要點(diǎn)）潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施 一項(xiàng)不知道扣2分，全不知道不得分 5現(xiàn)場檢查 床頭交接班內(nèi)容包括病情、治療、護(hù)理、皮膚情況等一項(xiàng)不符扣1分

2、5查護(hù)理記 錄 護(hù)理記錄客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。體現(xiàn)生命體征及病情變化、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理一項(xiàng)不符扣1分專科護(hù)理30分10查看患者輸液通暢、用藥及時(shí)準(zhǔn)確，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符。患者能按時(shí)服用藥物。各種治療（如吸氧、霧化、鼻飼等）及護(hù)理準(zhǔn)確及時(shí)。各種治療工作到位 一項(xiàng)不符扣2分 10現(xiàn)場檢查抽查護(hù)士1人根據(jù)病情備齊急救藥品、器材未備或不適用扣5 分，不齊全扣3 分 熟悉現(xiàn)用儀器（如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸器、輸液泵等）的操作規(guī)程、識(shí)別故障并能及時(shí)處理不能識(shí)別故障或不掌握操作規(guī)程扣5 分，出現(xiàn)警報(bào)回應(yīng)不及時(shí)或處理不當(dāng)各扣3分7查看患者特殊導(dǎo)管有標(biāo)識(shí)，記錄留置開始時(shí)間及更換敷料時(shí)間

3、。 管道護(hù)理做到：正確使用、妥善固定、管道通暢、清潔、按要求更換。護(hù)士知曉管道護(hù)理的相關(guān)知識(shí)導(dǎo)管脫落不得分，其他一項(xiàng)不符合要求扣1分3抽查護(hù)士掌握?？谱o(hù)理觀察指標(biāo)，如有異常及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施一項(xiàng)不符扣2分基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)40分20 查 看患 者床單位整潔、干燥。衣褲整潔。指（趾）甲短、清潔無污垢。頭發(fā)清潔、胡須短。皮膚、口腔清潔無異味。及時(shí)協(xié)助患者進(jìn)食、服藥 一項(xiàng)不符合要求扣2分 10查看患者及護(hù)理記錄患者體位舒適，符合病情需要和治療護(hù)理要求。意識(shí)障礙的患者有安全護(hù)理措施，無護(hù)理并發(fā)癥如燙傷、墜床、壓瘡（難免壓瘡除外） 一項(xiàng)不符扣2分，發(fā)生燙傷、壓瘡、墜床

4、不得分10查看患者及護(hù)理記錄做好壓瘡預(yù)防護(hù)理，護(hù)理措施妥當(dāng)。對(duì)不能自行翻身的患者定時(shí)翻身，有翻身記錄 一項(xiàng)不符扣2分 科室： 患者姓名： 床號(hào)： 責(zé)任護(hù)士： 檢查日期： 檢查者： 得分：注：90分為合格 印江中醫(yī)院一級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室： 患者姓名： 床號(hào)： 責(zé)任護(hù)士：檢查日期： 檢查者： 得分：項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值100檢查方法質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因病情觀察30分5現(xiàn)場查看一覽表、床頭牌標(biāo)記齊全、清楚、正確，護(hù)理級(jí)別與病情、診斷、醫(yī)囑相符 一項(xiàng)不符扣1分15抽查護(hù)士1人護(hù)士對(duì)患者八知道：姓名診斷主要病情（癥狀和體征、目前主要陽性檢查結(jié)果、睡眠、排泄等）心理狀況治療（手術(shù)名

5、稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項(xiàng)）飲食護(hù)理措施（護(hù)理要點(diǎn)、觀察要點(diǎn)、康復(fù)要點(diǎn)）潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施 一項(xiàng)不知道扣2分 ，一項(xiàng)知道不全扣1分 5現(xiàn)場檢查交接班內(nèi)容包括病情、治療、護(hù)理、皮膚情況等 一項(xiàng)不符扣1分5查護(hù)理記錄每小時(shí)巡視病房一次，觀察T、P、R、BP及病情變化、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，護(hù)理記錄客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、簽全名一項(xiàng)不符扣1分?？谱o(hù)理30分10查看患者輸液通暢、用藥及時(shí)準(zhǔn)確，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符 ?；颊吣馨磿r(shí)服用藥物。各種治療（如吸氧、霧化、鼻飼等）及護(hù)理準(zhǔn)確及時(shí)。各種治療工作到位 一項(xiàng)不符扣2分  

6、0;5現(xiàn)場檢查并抽查護(hù)士按病情需要，配備急救用物未配備扣5分，配備不齊全各扣 2分5熟悉現(xiàn)用儀器（如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸器、輸液泵等）的操作規(guī)程、識(shí)別故障并能及時(shí)處理不能識(shí)別故障不掌握操作規(guī)程扣5 分5查看患者特殊導(dǎo)管有標(biāo)識(shí)，記錄留置開始時(shí)間及更換敷料時(shí)間。管道護(hù)理做到：正確使用、做好固定、管道通暢、清潔、觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，記錄正確，按要求更換導(dǎo)管脫落不得分。其他一項(xiàng)不符合要求扣1分5抽查護(hù)士掌握專科護(hù)理觀察指標(biāo)，如有異常時(shí)及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施一項(xiàng)不符扣2分基礎(chǔ)護(hù)理30分10查看患者床單位整潔、干燥。衣褲整潔。指（趾）甲短、清潔無污垢。頭發(fā)清潔、胡須短。皮膚、口腔清潔無異味。及時(shí)協(xié)助患者進(jìn)

7、食、服藥 一項(xiàng)不符合要求扣2分 10查看患者并檢查記錄患者體位舒適，符合病情需要和治療護(hù)理要求。不能自理的患者有安全護(hù)理措施，無護(hù)理并發(fā)癥如燙傷、墜床、壓瘡（難免壓瘡除外）發(fā)生燙傷、壓瘡、墜床不得分，一項(xiàng)不符扣2分10做好壓瘡預(yù)防護(hù)理，護(hù)理措施妥當(dāng)。對(duì)不能自行翻身的患者定時(shí)翻身，有翻身記錄。未建翻身卡扣5分，無護(hù)理措施記錄扣5分教育1010查看患者及記錄提供健康教育資料，介紹有關(guān)藥物知識(shí)，飲食注意事項(xiàng)，患者手術(shù)或檢查前，向患者講解有關(guān)注意事項(xiàng)，疾病康復(fù)的方法，患者知曉患者不知道相關(guān)知識(shí)各扣1分，無記錄扣5分 注：90分為合格 印江中醫(yī)院二級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室

8、： 患者姓名： 床號(hào)： 責(zé)任護(hù)士：項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值100檢查方法質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因病情觀察30分5現(xiàn)場查看一覽表、床頭牌標(biāo)記齊全、清楚、正確，護(hù)理級(jí)別與病情、診斷、醫(yī)囑相符 一項(xiàng)不符扣1分15抽查護(hù)士1人護(hù)士對(duì)患者八知道：姓名診斷主要病情（癥狀和體征、目前主要陽性檢查結(jié)果、睡眠、排泄等）心理狀況治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項(xiàng)）飲食護(hù)理措施（護(hù)理要點(diǎn)、觀察要點(diǎn)、康復(fù)要點(diǎn)）潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施 一項(xiàng)不知道扣2分 ，一項(xiàng)知道不全扣1分 5現(xiàn)場檢查交接班內(nèi)容包括病情、治療、護(hù)理、皮膚情況等 一項(xiàng)不符扣1分5查護(hù)理記錄每二小時(shí)巡視病房一次，觀察T、P、R、B

9、P及病情變化、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，護(hù)理記錄客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、簽全名一項(xiàng)不符扣1分專科護(hù)理20分10查看患者輸液通暢、用藥及時(shí)準(zhǔn)確，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符 ?；颊吣馨磿r(shí)服用藥物。各種治療（如吸氧、霧化、鼻飼等）及護(hù)理準(zhǔn)確及時(shí)。各種治療工作到位 一項(xiàng)不符扣2分   5管道護(hù)理做到：正確使用、做好固定、管道通暢、清潔、 觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，記錄正確，按要求更換導(dǎo)管脫落不得分。其他一項(xiàng)不符合要求扣1分5抽查護(hù)士掌握?？谱o(hù)理觀察指標(biāo)，有異常時(shí)及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施一項(xiàng)不符扣2分基礎(chǔ)護(hù)理30分20查看患者床單位整潔、干燥。衣褲整潔。指（趾）甲短、清

10、潔無污垢。頭發(fā)清潔、胡須短。皮膚、口腔清潔無異味。幫助和指導(dǎo)患者床上活動(dòng)或室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng) 一項(xiàng)不符合要求扣2分 10查看患者患者體位舒適，符合病情需要和治療護(hù)理要求。根據(jù)患者的情況設(shè)有安全護(hù)理措施，無護(hù)理并發(fā)癥如燙傷、墜床、壓瘡（難免壓瘡除外）發(fā)生燙傷、壓瘡、墜床不得分健康教育20分5詢問患者做好入院介紹：介紹病房環(huán)境、應(yīng)急通道、各種設(shè)施的應(yīng)用，便民措施，住院患者須知和相關(guān)醫(yī)院制度、科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等未介紹一項(xiàng)扣1分患者不知曉一項(xiàng)扣1分10詢問患者提供健康教育資料，介紹有關(guān)藥物知識(shí)，飲食注意事項(xiàng)，患者手術(shù)或檢查前，向患者講解有關(guān)注意事項(xiàng)，疾病康復(fù)的方法，患者

11、知曉患者不知曉1項(xiàng)扣2分，一項(xiàng)不符合要求扣1分5查看患者及記錄做好出院指導(dǎo)：與患者說明服藥的方法、注意事項(xiàng)、出院 后的休息、飲食、運(yùn)動(dòng)要求及?？瓶祻?fù)注意事項(xiàng)、復(fù)查的時(shí)間、地點(diǎn)等 患者不知道相關(guān)知識(shí)各扣1分，無記錄扣5分檢查日期： 檢查者： 得分：注：90分為合格印江中醫(yī)院三級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室： 患者姓名： 床號(hào)： 責(zé)任護(hù)士：檢查日期： 檢查者： 得分：項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值100檢查方法質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因病情觀察30分5現(xiàn)場查看一覽表、床頭牌標(biāo)記齊全、清楚、正確，護(hù)理級(jí)別與病情、診斷、醫(yī)囑相符 一項(xiàng)不符扣1分15抽查護(hù)士1人護(hù)士對(duì)患者八知道：姓名診斷主要病情（癥狀和體征、目前主要陽性檢查結(jié)

12、果、睡眠、排泄等）心理狀況治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項(xiàng)）飲食護(hù)理措施（護(hù)理要點(diǎn)、觀察要點(diǎn)、康復(fù)要點(diǎn)）潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施 一項(xiàng)不知道扣2分 ，一項(xiàng)知道不全扣1分 5現(xiàn)場檢查指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，各種治療及時(shí)準(zhǔn)確一項(xiàng)不符各扣2分5查護(hù)理記 錄每三小時(shí)巡視病房一次，觀察病情變化、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，護(hù)理記錄客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確簽全名一項(xiàng)不符各扣2分?？谱o(hù)理20分10查看患者輸液通暢、用藥及時(shí)準(zhǔn)確，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符  一項(xiàng)不符扣2分   10抽查護(hù)士握?？谱o(hù)理觀察指標(biāo)，如有異常時(shí)及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施一項(xiàng)不符扣2分

13、基礎(chǔ)護(hù)理20分10查看患者床單位整潔、干燥。衣褲整潔一項(xiàng)不符合要求扣3分 10查看患者及記錄督促病員做好日常護(hù)理 指導(dǎo)患者遵守院規(guī)，保證休息一項(xiàng)不符扣2分健康教育20分5詢問患者做好入院介紹：介紹病房環(huán)境、應(yīng)急通道、各種設(shè)施的應(yīng)用，便民措施，住院患者須知和相關(guān)醫(yī)院制度、科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等一項(xiàng)不符扣1分，未介紹一項(xiàng)扣1分，10詢問患者提供健康教育資料，介紹有關(guān)藥物知識(shí)，飲食注意事項(xiàng)，患者手術(shù)或檢查前，向患者講解有關(guān)注意事項(xiàng)，疾病康復(fù)的方法，患者知曉患者不知曉1項(xiàng)扣分2分 一項(xiàng)不符合要求扣2分5查看患者及記錄做好出院指導(dǎo)：與患者說明服藥的方法、注意事項(xiàng)、出院 后的休息、

14、飲食、運(yùn)動(dòng)要求及?？瓶祻?fù)注意事項(xiàng)、復(fù)查的時(shí)間、地點(diǎn)等 無記錄不得分，患者不知曉1項(xiàng)扣分2分注：90分為合格示范： 印江中醫(yī)院分級(jí)護(hù)理檢查、分析、整改反饋記錄時(shí)間： 2015年11月 檢查者： 分級(jí)護(hù)理檢查情況特級(jí)護(hù)理 0例 合格率 % 一級(jí)護(hù)理 8例 合格率 100%二級(jí)護(hù)理 0例 合格率 %三級(jí)護(hù)理 4例 合格率 100%存在問題1、護(hù)士不知道患者主要藥品注意事項(xiàng)，術(shù)后病人體位不符合治療護(hù)理要求。2、病人不知道疾病康復(fù)方法，入院宣教不詳細(xì)，病人不知道醫(yī)院陪護(hù)制度。3、一覽表護(hù)理級(jí)別標(biāo)示錯(cuò)，交班記錄無治療情況。4、危重患者無床護(hù)欄，護(hù)士不知道患者主要病情。5、導(dǎo)管病人未記錄引流量。原因分析1、分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)不到位。2、?？谱o(hù)理常規(guī)落實(shí)不到位。3、健康宣教落實(shí)不到位。4、護(hù)士對(duì)患者術(shù)后相關(guān)康復(fù)教育知識(shí)缺乏。整改措施1、科室加強(qiáng)護(hù)士專科健康教育知識(shí)培訓(xùn)。2、認(rèn)真落實(shí)手術(shù)前、后護(hù)理常規(guī)。3、護(hù)士長組織學(xué)習(xí)，護(hù)士充分認(rèn)識(shí)分級(jí)護(hù)理落實(shí)到位的重要性。 印江中醫(yī)院分級(jí)護(hù)理檢查、分析、整改反饋記錄時(shí)間： 年 月 檢查者： 分級(jí)護(hù)