傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請表

1、附件1：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請表姓 名性 別民 族照片出 生年 月籍 貫出 生地 點(diǎn)參加工作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué) 歷學(xué) 位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳 真電子郵件地址個 人 簡 歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位肄畢 業(yè)結(jié)指導(dǎo)老師姓名指導(dǎo)老師單 指導(dǎo)老師職稱指導(dǎo)老師工作年限指導(dǎo)老師聯(lián)系電話指導(dǎo)老師通訊地址指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專長指 導(dǎo) 老 師意 見簽 名： 年 月 日核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見印 章 年 月 日市級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門審核意見印 章 年 月 日省級中醫(yī)藥管理部門審核意見 印 章 年 月 日1、一律用

2、藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2、表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4、個人簡歷應(yīng)從小學(xué)寫起。附件2：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)確有專長考核申請表姓 名性 別民 族照片出 生年 月籍 貫出 生地 點(diǎn)參加工作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué) 歷學(xué) 位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳 真電子郵件地址個 人 簡 歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位肄畢 業(yè)結(jié)本人技術(shù)專長述評縣級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見印 章 年 月 日地、設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門審核意見印 章 年 月 日1、一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填

3、寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2、表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4、個人簡歷應(yīng)從小學(xué)寫起附件3：居民對技術(shù)專長的評議評價情況一覽表被評議評價者基本情況（由評議評價者本人填寫）：姓名性別年齡身份證號工作試用單位住址30名居民對技術(shù)專長的評議評價情況（上述被評議評價者的基本情況填寫完整后由參加評議的居民填寫）：姓 名住 址身 份 證 號對被評議評價者的評議評價內(nèi)容你認(rèn)為他的醫(yī)術(shù)專長是什么你認(rèn)為他醫(yī)術(shù)專長的治療效果如何(劃)好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( )

4、 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )患者對技術(shù)專長的評議評價情況一覽表被評議評價者基本情況（由評議評價者本人填寫）：姓名性別年齡身份證號工作試用單位住址30名患者對技術(shù)專長的評議評價情況（上述被評議評價者的基本情況填寫完整后由參加評議的患者填寫）：姓 名住 址身 份 證 號所患疾病對被評議評價者的評議評價內(nèi)容你認(rèn)為他的醫(yī)術(shù)專長是你

5、認(rèn)為他醫(yī)術(shù)專長的治療效果是(劃)好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )好( ) 較好( ) 一般( ) 差( )附件4：湖南省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師和確有專長人員考核匯總表 填報單位（市州衛(wèi)生局公章） 填報日期： 年 月 日序號姓 名性別身份證號碼師承/專長人員學(xué)歷