臨床診斷的辯證思維

1、第四章臨床診斷的辯證思維 第一節(jié)臨床診斷的基本思想和發(fā)展趨勢 臨床診斷是醫(yī)生對病人所患疾病的認(rèn)識和判斷，也就是對病人所患疾病做出結(jié)論。因此，一個正確的診斷可以反映出疾病發(fā)生發(fā)展的實質(zhì)，也必然反映出醫(yī)生的思想水平和思維能力。所謂正確的診斷，應(yīng)該包括病變發(fā)生的解剖部位、病理的性質(zhì)以及局部病變對整體的影響。此外，病因診斷也是一個完整診斷的組成部分，這就構(gòu)成診斷在概念上的內(nèi)涵。為了說明臨床診斷的基本思想，在此分別加以討論。 一、局部定位思想 臨床診斷中局部定位思想，即在對疾病的認(rèn)識過程中，主要是以局部組織結(jié)構(gòu)上的定性為基礎(chǔ)，來判定病變在解剖上的特異性。以結(jié)核病為例，在作出診斷時應(yīng)考慮是哪一個臟器的結(jié)核

2、，如肺結(jié)核、腎結(jié)核等。如果結(jié)核呈彌漫性播散到多數(shù)臟器，則診斷為粟粒性結(jié)核。在局部定位思想的指導(dǎo)下，有的病不僅診斷病變發(fā)生在哪一部分，還要進(jìn)一步診斷病變發(fā)生在臟器的哪一部分，如腎小球腎炎和腎盂腎炎，就是兩種病因完全不同的疾病。當(dāng)臨床醫(yī)師進(jìn)行診斷時，病變部位和性質(zhì)是不可分的。在定位的同時，常常把性質(zhì)考慮在內(nèi)，除急性和慢性以外，還要指明病理性質(zhì)，如胃潰瘍、胃炎、胃癌等。如果不能明確病變的性質(zhì)，則只診斷部位，如腹部腫物、頸部腫物、腸梗阻等。應(yīng)指出的是，許多診斷是習(xí)慣用術(shù)語，看起來似乎不包括診斷的全部內(nèi)涵，但概念是明確的，如地方性甲狀腺腫，必然是指慢性的全部甲狀腺組織的結(jié)節(jié)性病變。由于疾病本身的復(fù)雜性，

3、診斷也必然層次繁多，常常不是一個疾病名稱就能概括的。但不管診斷如何復(fù)雜，總是以局部定位作為診斷的基礎(chǔ)，這就是當(dāng)前在臨床醫(yī)學(xué)上作出任何診斷的一個基本思想。 局部定位思想的形成：局部定位思想的產(chǎn)生是由于人們試圖從解剖結(jié)構(gòu)上來尋找疾病的根源，認(rèn)為任何疾病都必然和一定的解剖結(jié)構(gòu)相聯(lián)系。 十七世紀(jì)，西頓納姆（Sydenham,T. 16241689）為了便于防治疾病，收集了各種病人的疾病表現(xiàn)并加系統(tǒng)化，按患者的病狀和機(jī)體條件區(qū)分為不同病種，這種分類形成了疾病的實體觀念。十八世紀(jì)，由于解剖學(xué)的發(fā)展，對人體的正常結(jié)構(gòu)已經(jīng)有了相當(dāng)清晰的認(rèn)識，因而有可能在這個基礎(chǔ)上認(rèn)識到若干異常的形態(tài)學(xué)變化進(jìn)而尋求疾病的實體所

4、在。意大利病理解剖學(xué)家莫干尼仔細(xì)描述了疾病影響下的器官變化，開始用“病灶”來解釋癥狀的出現(xiàn)及其相互間的關(guān)系。這樣，就初步形成了臨床診斷中的局部定位思想。 十九世紀(jì)中葉，德國病理學(xué)家魏爾嘯，從尸體解剖和病人活體檢查中收集了大量材料。在顯微鏡下觀察到細(xì)胞的病理變化，由此建立起細(xì)胞病理學(xué)，充實和發(fā)展了形態(tài)病理學(xué)。魏爾嘯根據(jù)具體和確切的細(xì)胞形態(tài)變化，向當(dāng)時占統(tǒng)治地位的體液學(xué)說進(jìn)行了挑戰(zhàn)。魏爾嘯認(rèn)為細(xì)胞是機(jī)體中基本的和自主的生命單位，“細(xì)胞本身和與其它連接的區(qū)域是病理過程發(fā)生的場所”，因此，一切病理均為細(xì)胞病理，疾病是由疾病細(xì)胞的內(nèi)部引起，并在某一組織內(nèi)擴(kuò)散。所以，“細(xì)胞的不正?；顒邮歉鞣N疾病的根源”，

5、“疾病的本質(zhì)是機(jī)體的一部分改變，更確切地說，是一個或一群細(xì)胞的改變”。 由此，形態(tài)診斷學(xué)在臨床上取得了重要的地位。人們借助顯微鏡和X線等技術(shù)，研究機(jī)體的液體部分和固體部分的組織結(jié)構(gòu)和有形成份，如血液、骨髓和腫瘤組織，包括排泄物如尿及滲出物等等。這樣，使診斷學(xué)從直接觀察病人轉(zhuǎn)入有實驗科學(xué)根據(jù)的一門學(xué)科，從而提高了鑒別診斷的水平。總之，魏爾嘯的細(xì)胞病理學(xué)使臨床診斷中的局部定位思想有了實驗的，并在臨床中得到實踐證明。 局部定位思想的合理性：局部定位思想強(qiáng)調(diào)病變局部的病理改變，使疾病認(rèn)識具體化，對臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到積極的促進(jìn)作用。人們的認(rèn)識從局部或病灶開始，才能使研究深入。例如，當(dāng)我們觀察某一個器官的

6、疾病時，首先要了解這個器官的正常解剖與生理功能發(fā)生了何種異常變化，然后再確定是哪一種疾病。 整體是由局部以及局部相互之間的有機(jī)聯(lián)系所構(gòu)成的。如果沒有對局部變化的深入認(rèn)識，也就無從認(rèn)識整體和整個疾病過程，而只能是一個籠統(tǒng)的、模糊的甚至是抽象的認(rèn)識，正如恩格斯所指出的：“我們要是不知道這些細(xì)節(jié)，就看不清總畫面?！痹谂R床上，局部病變也常常是決定整個疾病進(jìn)程的主要矛盾方面。例如，肺炎可引起感染性休克，雖然肺炎是局部的病變，但它又是全局性的，決定著整個疾病過程的發(fā)展。因此，根據(jù)局部定位思想，把握病變局部的病理變化，對了解整個疾病過程和有針對性地采取有效的治療措施，都是具有重要指導(dǎo)意義的。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展

7、，要求繼續(xù)對機(jī)能失調(diào)、代謝紊亂、免疫缺陷、腫瘤發(fā)生、遺傳性疾病的發(fā)生和發(fā)展作局部深入的研究。例如，十九世紀(jì)中葉以來，人們雖然已經(jīng)注意到產(chǎn)生腫瘤的原因是癌細(xì)胞出現(xiàn)和喪失，但是對癌細(xì)胞的病因?qū)W、發(fā)生發(fā)展的規(guī)律性以及對其有效的特異性治療方法等等，目前認(rèn)識還很不夠。這些問題在很大程度上只能依靠微觀研究才能有所了解。對各種新型藥物的藥理作用機(jī)理的研究，也要求深入到亞細(xì)胞和分子的水平。 現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展，已使過去無法觀察到和進(jìn)行定量分析的復(fù)雜變化，諸如功能表現(xiàn)中生物大分子的結(jié)構(gòu)和相互作用，代謝過程中細(xì)胞內(nèi)外物質(zhì)交換的調(diào)控和酶的作用，免疫過程以及腫瘤發(fā)生中染色體基因的變化，藥理進(jìn)程中受體的作用等，日益成為重

8、要的研究課題，并取得了重大的進(jìn)展。這就使人們能夠在更深的層次上，提示出疾病內(nèi)在過程。因此，繼續(xù)對局部或病灶進(jìn)行深入的研究，仍然是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中的一個重要課題和途徑。 局部定位思想的局限性：局部定位思想雖然對推動臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要的意義，但它對于提示疾病過程的全部內(nèi)容和實質(zhì)，具有一定的局限性，需要補(bǔ)充和發(fā)展。 機(jī)體對任何疾病的反應(yīng)，總是由相應(yīng)的一系列局部變化構(gòu)成的。各種疾病的局部反應(yīng)及其發(fā)展變化，同時也是統(tǒng)一的整體變化過程。例如慢性腎功能衰竭，由于代謝產(chǎn)物排除功能的喪失和水、電解質(zhì)的紊亂，可以引起氮質(zhì)血癥、酸血癥、水腫或者脫水、低血鉀或高血鉀和鈉潴留、貧血、高血壓等一系列變化；并可能由此影響

9、心、肺、腦、消化道的功能，導(dǎo)致心力衰竭、肺部炎癥、腦水腫、嘔吐和腹瀉等?？傊?，疾病的表現(xiàn)和過程都是由一系列具有內(nèi)在聯(lián)系的局部變化構(gòu)成的。這就要求我們具體地分析局部變化的相互關(guān)系，從局部與整體的統(tǒng)一上，全面地認(rèn)識局部的內(nèi)容和本質(zhì)。如果離開了局部變化之間的相互聯(lián)系，不是把疾病作為一個整體動態(tài)過程來加以考察，就往往會導(dǎo)致對疾病認(rèn)識上的錯誤。在臨床上，兩方面，疾病過程是局部變化相互作用的結(jié)果；另一方面，局部變化又總是處于整體聯(lián)系之中，受整體變化的影響和制約，因此局部變化往往以整體變化為前提。例如在休克的早期，往往只有脈搏增快或脈壓差縮小，并無低血壓或少尿等表現(xiàn)，這是因為心臟輸出功能或血管運動功能或循環(huán)

10、血容量發(fā)生矛盾時，總是先由整體通過神經(jīng)和體液系統(tǒng)調(diào)節(jié)心臟搏動和血管運動來進(jìn)行代償?shù)?。只有在代償不足的情況下，才會出現(xiàn)循環(huán)障礙。但是，局部變化有時又可以是整體變化的結(jié)果，例如風(fēng)濕熱可以造成心瓣膜損害和局部關(guān)節(jié)病變，膿毒敗血癥可以繼發(fā)肝膿腫等。因此，魏爾嘯斷言：“除局部病變外，沒有任何其它疾病?！边@種把局部從整體中割裂開來的認(rèn)識，常會遇到以下一些困難。 一種情況是，局部病變與功能障礙之間不一致。例如，在不少情況下，心肌的病變與心臟的功能不全之間并不呈現(xiàn)正相關(guān)，例如風(fēng)濕性心肌炎患者發(fā)生肌功能不全，常不能只用心肌間質(zhì)的炎癥或范圍不大的心肌纖維營養(yǎng)不良去解釋；風(fēng)濕性心臟病患者和高血壓患者出現(xiàn)的心功能不全

11、，往往也不能證明患者的心肌已有明顯的能量生成減少和缺氧。這說明，單純以局部病理變化作為診斷依據(jù)是不夠的。 另一種情況是，局部病變與癥狀之間不一致。由于患者的代償功能不同，即使同一局部疾病，其癥狀表現(xiàn)也不盡不同，甚至相去甚遠(yuǎn)。例如冠心病患者，有的因側(cè)枝循環(huán)能夠充分建立，雖然冠狀動脈本身局部病變嚴(yán)重，但癥狀卻很輕。慢性腎小球腎炎患者，由于腎外因素引起代償失調(diào)，這時腎小球局部并無明顯的進(jìn)一步損害，而病情卻明顯加重。由于個體反應(yīng)性的不同，也會出現(xiàn)局部病變與癥狀之間的不一致。同是中毒性痢疾，下部腸道同樣都有廣泛的病變，有的出現(xiàn)休克，有的則不一定出現(xiàn)休克。 還有一種情況是，局部病變處于不同的整體聯(lián)系中可以

12、出現(xiàn)不同的后果。冠狀動脈硬化，可以引起心絞痛和心肌梗塞，也可以引起心律不齊和誘發(fā)心力衰竭；動脈硬化癥，有時導(dǎo)致腦溢血，有時又導(dǎo)致腎功能不全。諸如此類疾病過程中出現(xiàn)的不同情況，是因為患者的年齡、性別、既往病史、個人生活史和營養(yǎng)條件、精神神經(jīng)系統(tǒng)活動的特點、遺傳因素等多方面原因，從而造成個體反應(yīng)的顯著差異。用局部形態(tài)變化為根據(jù)來考慮診斷，則很難解釋疾病的復(fù)雜性。 總之，任何疾病既是局部的，又是整體的；各個局部的相互作用，構(gòu)成了疾病過程的復(fù)雜性。當(dāng)然，局部變化作為機(jī)體變化的原因或是結(jié)果，能夠在一定程度上反映整體的變化，但局部變化并不等同于整體變化。局部定位思想在認(rèn)識過程中有的忽略了復(fù)雜的整體聯(lián)系，不

13、能全面地反映局部形態(tài)變化與整體病情之間的有機(jī)聯(lián)系。在考慮診斷時，應(yīng)當(dāng)考慮到局部定位思想的局限性。 局部定位思想在現(xiàn)代診斷學(xué)中的地位：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是遺傳學(xué)、免疫學(xué)、神經(jīng)和激素調(diào)節(jié)以及代謝等領(lǐng)域的發(fā)展，日益提示出機(jī)體各個局部的相互關(guān)系及其與整體的關(guān)系。許多過去認(rèn)為沒有直接聯(lián)系的局部之間，也發(fā)現(xiàn)存在著互相節(jié)制或促進(jìn)的關(guān)系。例如，胃底與胃體部分泌一種內(nèi)因子，如果缺乏的話，則可造成巨幼紅細(xì)胞性貧血；肝臟需要一種可能來自胰腺的致肝因子作用，才能維持它的正常組織結(jié)構(gòu)和功能。不僅如此，人們在對組織結(jié)構(gòu)的微觀變化進(jìn)行深入研究時，逐步認(rèn)識到一些不同的疾病卻有著共同的發(fā)病基礎(chǔ)。例如臨床上幾乎毫無關(guān)系的多發(fā)性

14、內(nèi)分泌腫瘤，包括胰島素瘤、垂體瘤、甲狀旁腺瘤、甲狀腺腺瘤等的同時存在，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它們都有著共同的發(fā)病機(jī)理，它們都來源于外胚葉發(fā)生的一種特殊的具有內(nèi)分泌功能的APUD（amine precursor uptake and decarboxylation）細(xì)胞。這一事實生動地證明了的整體統(tǒng)一性。 隨著臨床實踐的發(fā)展，代謝性和功能性的疾病日益增多。許多疾病并不能找到明顯的病灶。它們的發(fā)生，主要是由于組織器官之間相互關(guān)系的紊亂。例如，閉經(jīng)、經(jīng)前腹痛等月經(jīng)異常，是由于大腦皮層、下丘腦、腦垂體前葉和卵巢之間相互關(guān)系的紊亂，從而使子宮內(nèi)膜的周期性變化失常。在臨床治療中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，在解決局部病灶的同時，必須兼顧整

15、體。例如，惡性腫瘤的治療，無論是采用手術(shù)方法還是化學(xué)療法，效果都不滿意，目前已開始注意到提高機(jī)體的免疫機(jī)能。此外，對免疫缺陷病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、自身免疫性疾病、血液病、傳染病以及寄生蟲病等，也開始從局部和整體的聯(lián)系上進(jìn)行研究。 人們對事物的認(rèn)識總是不斷發(fā)展的。局部定位思想的產(chǎn)生是由于客觀上具備了觀察細(xì)胞病理變化的條件。而目前分子生物學(xué)的發(fā)展，使微觀的研究更為深入，卻發(fā)現(xiàn)了原來認(rèn)為毫不相干的局部病理變化卻有著驚人的聯(lián)系。同時，人們又發(fā)現(xiàn)局部定位的診斷方法已不能解釋豐富的臨床實踐所提出的日益增多的問題。于是，人們在更高的層次上開始研究疾病的整體過程。所謂對臨床診斷提出更高的要求，就是要求診斷更能反

16、映疾病的實質(zhì)。從今天的認(rèn)識來講，疾病的實質(zhì)應(yīng)包括局部、整體以及二者之間的聯(lián)系。因此，繼續(xù)深入探索局部的微觀變化，同時在洞悉微觀的基礎(chǔ)上加以更高層次的綜合，從而根據(jù)局部和整體的辯證關(guān)系來認(rèn)識疾病的實質(zhì)和整體過程，這就是局部定位思想在現(xiàn)代診斷學(xué)中的地位。 二、特異性病因觀念 病因診斷是人們對疾病實體認(rèn)識的進(jìn)一步體現(xiàn)。在對疾病的定位和定性問題解決之后，進(jìn)而對致病的原因加以思考，這就使診斷更為完善，在探索病因的過程中，特異性觀念一直對診斷有著重要的影響。 所謂特異性病因觀念，就是認(rèn)為疾病的發(fā)生有其特異性致病因素。自十九世紀(jì)中葉以來，細(xì)菌或微生物侵入人體導(dǎo)致疾病發(fā)生的觀點，受到人們高度的注意，在醫(yī)學(xué)發(fā)展

17、中曾經(jīng)占有重要地位。 特異性病因觀念的形成：特異性病因觀念是隨著菌原說的確立而形成的。 十九世紀(jì)前半期，歐洲先后發(fā)生過天花、霍亂、斑疹傷寒的大流行。每次流行都造成數(shù)以十萬計的病人大批死亡。當(dāng)時，手術(shù)后死于化膿和敗血癥的比率也很高，這迫使人們必須和傳染病與感染作斗爭，促進(jìn)了微生物學(xué)的發(fā)展。巴斯德首先發(fā)現(xiàn)了葡萄球菌和鏈球菌，肯定了微生物對發(fā)生傳染病和感染的作用，發(fā)展了十八世紀(jì)的接觸傳染學(xué)說，開創(chuàng)了醫(yī)學(xué)的“細(xì)菌學(xué)”時代。 自十九世紀(jì)七十年代末到九十年代初，相繼發(fā)現(xiàn)了一系列傳染病的病原體，并開始研究它們的特性，對機(jī)體的致病作用和防治的方法。隨著菌原說的確立，人們能夠進(jìn)一步根據(jù)各種病原體的特點對病因進(jìn)行

18、分類，從而形成并加深了特異性病因觀念。 在臨床診斷上，特異性病因觀念促使病原菌的分離、特異性免疫學(xué)試驗及變態(tài)反應(yīng)等診斷方法得到了應(yīng)用。在疾病治療中，特異性病因觀念改變了以前只是使用一般對癥治療的狀況，推動了針對各種病原菌的特效藥物的研究。到本世紀(jì)三、四十年代，人們弄清楚了結(jié)核、傷寒、急性呼吸道感染等傳染病的致病原因，并發(fā)現(xiàn)了青霉素等特效抗生素，從根本上改變了傳染病死亡率極高的情況。當(dāng)前傳染病死亡率已從首位降低素心血管病、腦血管疾病、腫瘤等疾病的死亡率之后。此外，特異性病因觀念還促進(jìn)了無菌術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用，降低了傷口的感染率，促進(jìn)了外科手術(shù)的發(fā)展。總之，特異性病因觀念使臨床發(fā)生了一系列重大的變革，

19、幾乎控制了近百年臨床醫(yī)學(xué)的理論與實踐。 特異性病因觀念的合理性：特異性病因一般是指環(huán)境中的致病因素，常常是疾病發(fā)生的一個必要條件。環(huán)境中的病原體或微生物是重要的致病因素，而它們的不同性質(zhì)，對疾病過程的特點和程度有著重要的影響。例如：乙型腦炎病毒由蚊子作媒介侵入人體，所以乙腦多在夏秋季節(jié)發(fā)??；病毒主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，損害神經(jīng)細(xì)胞；腦脊液改變中先以中性白細(xì)胞增多為主，后以淋巴細(xì)胞增多為主，但糖和蛋白的變化不大。腦膜炎雙球菌經(jīng)呼吸道傳播，所以流行性腦脊髓膜炎多在冬春季發(fā)生；病變主要是腦膜的急性化膿性炎癥，腦脊液中糖明顯下降，而蛋白和中性白細(xì)胞顯著升高。由此可見，病原體不同，流行季節(jié)、病理損害和臨床

20、表現(xiàn)特點也都不同。從病變程度來說，它與病原體的關(guān)系也很密切。例如，金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的偽膜性腸炎，一般要比大腸桿菌引起的腸炎兇險得多。因此，不了解病原體或微生物的性質(zhì)和致病特點，也就不能全面認(rèn)識疾病的過程。所以特異性病因觀念認(rèn)為，疾病由于特異性病原體引起的特異性損害，而有其特殊的臨床表現(xiàn)。大量臨床實踐證明，這個論點有其合理的一面。于是人們對每種疾病都試圖找出其致病的微生物，并在此基礎(chǔ)上研究出特異性防治方法。在這方面人們已經(jīng)取得了巨大成就，許多傳染病因此而得到控制。 特異性病因觀念的局限性：疾病的發(fā)生是非常復(fù)雜的，特異性病因觀念雖有其合理性，但不能解釋疾病發(fā)生過程中許多復(fù)雜的現(xiàn)象。例如，大約50

21、的正常人，上呼吸道中有致病的肺炎球菌，但在大多數(shù)情況下并不致病。這表明，能否發(fā)病往往取決于機(jī)體抵抗力與病原體之間的相互作用。只有在病原體的致病作用超過機(jī)體抵抗力，或是機(jī)體抵抗力受到損害，如被覆的上皮細(xì)胞有破損，才能形成疾病。如果說病原體是疾病發(fā)生的條件，那么機(jī)體就是疾病發(fā)生的依據(jù)，病原體必須通過機(jī)體才能致病。機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，組織結(jié)構(gòu)的正常和免疫功能的健全，顯然是極其重要的。在自然災(zāi)害之后，常常接著發(fā)生傳染病的流行，可以充分說明這點。正是因為病原體是通過機(jī)體起作用的，所以在疾病發(fā)生和發(fā)展過程中，在發(fā)病、病理損害程度和臨床表現(xiàn)等許多方面出現(xiàn)不同的個體差異，這不但和與病原體的性質(zhì)、特點和數(shù)量密切相

22、關(guān)，也和人體的抵抗力、組織器官的功能和代謝特點有著密切的聯(lián)系。同是結(jié)核桿菌感染，有的人發(fā)生肺結(jié)核，有的人發(fā)生腸結(jié)核或腎結(jié)核；同是肺結(jié)核，有的人發(fā)生干酪樣或空洞型肺結(jié)核，有的則發(fā)生肺結(jié)核瘤。同一種病原體，因為機(jī)體的狀況不同，病理變化亦有所不同。有時，不同的病原體作用于同一組織器官，又可以發(fā)生相似的病變，出現(xiàn)相似的癥狀。阿米巴性肝膿腫和細(xì)菌性肝膿腫，并不一定在臨床表現(xiàn)上有顯著的區(qū)別。特異性病因觀念認(rèn)為一種病原體只能引起機(jī)體產(chǎn)生特異性疾病，所以，它解釋不了疾病過程中的這種復(fù)雜性和多樣性。特異性病因觀念在認(rèn)識疾病上的這種局限性，使它在診斷中難以充分說明疾病本質(zhì)的各個方面。 特異性病因觀念，把機(jī)體看成是

23、各種外因作用的被動場所，因此，在治療中過份強(qiáng)調(diào)消除病因。盡管在某些疾病的治療中，特效藥物能使疾病被控制，但由于機(jī)體本身的條件不同，并不是都能起到特效的作用。如果根據(jù)患者機(jī)體的條件，在使用特效藥物的同時，注意改善機(jī)體的防御能力，則常能取得更好的治療效果。以燒傷患者防治敗血癥來說，除了注意無菌環(huán)境和有針對性地使用特效抗生素藥物以外，還需要積極設(shè)法消滅創(chuàng)面和增強(qiáng)患者的體質(zhì)，因為只要創(chuàng)面存在，加以病人伴有嚴(yán)重的消耗，細(xì)菌容易大量繁殖并引起敗血癥。單獨強(qiáng)調(diào)消除病因，還會產(chǎn)生不良的副作用。例如，抗生素藥物通過負(fù)反饋作用，可抑制機(jī)體本身的免疫功能；被動輸入特異性抗體，可抑制機(jī)體對特異性抗原產(chǎn)生特異性抗體的應(yīng)

24、答能力等等，這些都反映了消除病因的對因治療是不全面的。 特異性病因觀念在現(xiàn)代診斷學(xué)中的地位：二十世紀(jì)以來，巴甫洛夫的高級神經(jīng)學(xué)說和塞里的應(yīng)激學(xué)就，開始探討大腦皮層和體液機(jī)制在發(fā)病以及抗病中的作用。發(fā)現(xiàn)在急性感染、燒傷、創(chuàng)傷等不同病理刺激下，都出現(xiàn)相同的應(yīng)激狀態(tài)。因此在疾病過程中既包括病原體引起的特異性損害，又包括應(yīng)激所造成的非特異性損害。免疫學(xué)說的發(fā)展進(jìn)一步說明，過去認(rèn)為完全取決于病原體的各種傳染病，只是在免疫系統(tǒng)功能低下時才會造成疾病。近年來還有越來越多的資料證明，機(jī)體的遺傳因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展中也起著重要的作用。例如，目前體細(xì)胞雜交的實驗證明，疥瘡、結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎等疾病，都和第六對染色

25、體上的主要組織適合性復(fù)合體有著明顯關(guān)系。隨著免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的發(fā)展，人們認(rèn)識到還存在許多免疫缺陷病等由內(nèi)在因素起決定作用的疾病，這就突破了原來只講病原體致病作用的特異性病因觀念。 目前還發(fā)現(xiàn)在外界的致病因素中，除各種病原體，包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲等以外，物理和化學(xué)環(huán)境以及社會因素對發(fā)病也有重要的作用。環(huán)境的污染、生態(tài)平衡的破壞、生活經(jīng)歷的突變等，都對疾病的發(fā)生有著直接或間接的影響。所以疾病發(fā)生的外界致病因素，也決非特異性病原體學(xué)說所能概括。疾病發(fā)生和發(fā)展過程終究是人體的異常變化，即使是以病原體作為主要致病因素的傳染病，由于特異性損害與非特異性損害交錯發(fā)生、相互依存，所以病人的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、

26、體質(zhì)以及心理等因素，也明顯影響著機(jī)體對傳染病的易感性和發(fā)展過程。因此，認(rèn)識疾病過程不能單純尋找外界致病因素中的特異性病原體，還要對各個方面的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行廣泛的研究。 在臨床上有些疾病，如胃潰瘍、原發(fā)性高血壓等，長期找不到特異性病因；即使把特異性病因觀念擴(kuò)大到包括生物、物理、化學(xué)、神經(jīng)體液等引起疾病的其它許多病因在內(nèi)，也仍然不能解釋所有的疾病過程。因為在復(fù)雜的疾病過程中，疾病的特異性原因常常是相對的或者是綜合性的。例如胃潰瘍，從病理生理學(xué)上講是由于胃粘膜的粘液屏障減弱，使粘膜容易受到胃酸侵蝕；而從精神神經(jīng)因素上來看，是由于迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致胃酸分泌過多的結(jié)果；從遺傳學(xué)上考慮，則是由于遺傳因素造成的

27、個體易感性。這些病因可能都存在，而且可能是互相補(bǔ)充的。癌癥、心血管疾病、精神病也都是如此。隨著認(rèn)識的發(fā)展，這類問題還會日益增多。由于人們對于疾病過程中有關(guān)致病因素的認(rèn)識越來越深入，只根據(jù)線性決定論將很難做出結(jié)論。因此，進(jìn)一步研究病因?qū)W診斷是十分必要的。 從發(fā)病機(jī)制上研究病因?qū)W診斷，彌補(bǔ)了特異性病因觀念的不足，對于認(rèn)識疾病有一定的指導(dǎo)意義。例如，腎性高血壓是由于腎臟在慢性缺血的情況下，不能產(chǎn)生相應(yīng)的高血壓素酶以對抗腎素在肝臟中形成的高血壓素，二者失去平衡，遂使血壓升高；血壓的升高又使腎小動脈痙攣，更加重了腎臟缺血，惡性循環(huán)的結(jié)果，導(dǎo)致腎性高血壓。而高血壓性腎炎的高血壓，主要是由神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)發(fā)生

28、障礙和抗原抗體反應(yīng)產(chǎn)生的血管緊張素所造成，這種高血壓與腎性高血壓不同，它并非腎臟內(nèi)在因素比例失調(diào)的結(jié)果。我們必須了解它們不同的發(fā)病機(jī)制，才能深刻地理解其不同的本質(zhì)和發(fā)展變化。不僅如此，由于疾病進(jìn)程中因果交替的發(fā)展，病情還可以因發(fā)病學(xué)的主導(dǎo)環(huán)節(jié)發(fā)生變化而變化。例如，當(dāng)肺炎并發(fā)中毒性心肌炎或阿米巴性肝膿腫繼發(fā)化膿性感染時，病情的演變就大不相同。 目前臨床治療中，針對特異性病因的治療仍占據(jù)主要的地位。隨著對疾病過程中內(nèi)在聯(lián)系的深入了解，人們?nèi)找嬷匾曇瑫r通過促進(jìn)機(jī)體自身的防御、代償和調(diào)節(jié)適應(yīng)能力來獲得持久而穩(wěn)定的療效。機(jī)體自身的抗病能力，是使機(jī)體由疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榻】禒顟B(tài)的又一條重要途徑，也是各種治療

29、措施取得療效的基礎(chǔ)。人們通過調(diào)動和增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，使機(jī)體在主動的活動中達(dá)到治愈的目的。例如，由于性激素分泌紊亂而造成的功能性子宮出血，使用激素藥物治療，雖然可以暫時止血和調(diào)整月經(jīng)周期，但激素藥物不能代替機(jī)體自身的生理功能，療效不穩(wěn)定?，F(xiàn)在從調(diào)整和恢復(fù)卵巢正常排卵功能上著手，結(jié)合必要的激素藥物治療，使療效得到提高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也正在為臨床治療提供越來越多的調(diào)動機(jī)體抗病能力的有效治療手段，諸如對重癥衰弱病人的要素飲食和靜脈高營養(yǎng)方法，對某些疾病的免疫療法以及運動療法等等，臨床實踐已開始改變了特異性病因治療的程式。 三、現(xiàn)代臨床診斷學(xué)的發(fā)展趨勢 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，已經(jīng)突破了局部定位思想和特異性

30、病因觀念，要求臨床診斷能夠更全面、更準(zhǔn)確地說明疾病的實質(zhì)。在當(dāng)前臨床診斷中，至少有以下幾個發(fā)展趨勢是舍得注意的： （一）要求綜合性診斷。所謂綜合性診斷就是在做出診斷時，要兼顧病因、病理和機(jī)體對疾病反應(yīng)各個方面。例如，對病毒性肝炎的診斷，不但要求確定病因（甲型、乙型、非甲非乙型）、病理（急性、慢性、遷延性、慢性活動性等），而且還應(yīng)注意人體免疫狀態(tài)以及遺傳因素等。也就是把致病的生物、心理和社會的因素，組織結(jié)構(gòu)的變化和器官機(jī)能的改變等等綜合在一起，判斷它們相互之間的關(guān)系，從而全面反映疾病的實質(zhì)，這是迫切需要解決的問題。 （二）要求反映動態(tài)變化。疾病是一個動態(tài)的過程，在疾病的不同時期所需要解決的問題有

31、所不同。因此，診斷不能只反映某一階段的情況，還要求能夠反映動態(tài)的變化。這個動態(tài)變化，由于病人的健康狀況、診斷和治療的水平以及疾病的特點而有所不同。所以動態(tài)的診斷，對于決定治療和判斷預(yù)后是有著重要意義的。為了在診斷中反映動態(tài)變化和貫徹個體化原則，目前臨床診斷中開始重視分型和分期診斷以及病情轉(zhuǎn)變等問題。 （三）要求早期診斷。早期診斷是治愈疾病的重要前提。就傳染病來說，早期診斷更有利于及時控制蔓延。因此，長期以來，人們著重研究各種疾病的早期癥狀和體征，力圖發(fā)現(xiàn)對疾病早期診斷有意義的特殊征象。但早期診斷的難點，在于同一疾病的早期具有不典型性和不同疾病的早期具有共同性。所以，很多疾病難以根據(jù)其早期癥狀來

32、解決早期診斷問題。而一般的檢查方法，也往往難以發(fā)現(xiàn)早期疾病或不能肯定診斷。目前，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和先進(jìn)科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，為早期診斷提供了更為有利的條件?，F(xiàn)代診斷學(xué)的檢查項目日益增多，方法也越來越精細(xì)，形態(tài)學(xué)的檢查深入到亞微結(jié)構(gòu)，機(jī)能的檢查進(jìn)展到超微量物質(zhì)的測定，這都使早期診斷成為可能。早期診斷的概念，甚至擴(kuò)展到早期發(fā)現(xiàn)對健康的危險因素，以防患于未然，這將推動人們進(jìn)一步從根本上預(yù)防疾病。 此外，電子計算機(jī)在診斷中的應(yīng)用，也是一個值得注意的動向。把廣泛而豐富的臨床經(jīng)驗用數(shù)學(xué)的方法加以處理，使之轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮佑嬎銠C(jī)的邏輯程序，通過實際運用，具體解決診斷，特別是早期診斷的問題，將會給現(xiàn)代診斷學(xué)提供新的診斷

33、手段，提高早期診斷的水平。 第二節(jié)診斷過程中的辯證思維 臨床診斷是一個復(fù)雜的認(rèn)識過程。在這個過程中，能否辯證地分析診斷過程中所收集到的資料，這對于正確的診斷與治療具有決定性的意義。 一、臨床思維認(rèn)識論特點 臨床思維是醫(yī)生在臨床實踐中，使用一系列診察手段，運用一定的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗，判斷和認(rèn)識疾病的認(rèn)識過程。臨床思維作為一種具體的思維活動，具有自己的特點。研究這些特點，對于認(rèn)識臨床思維的一般規(guī)律，進(jìn)而指導(dǎo)臨床診斷是有其意義的。 （一）臨床思維由于認(rèn)識的對象不同，認(rèn)識的方式、方法不同，因而在認(rèn)識的主體與客體之間的具體關(guān)系方面也就不同。自然科學(xué)的認(rèn)識對象，不論如何復(fù)雜和多變，對象本身沒有主觀能動性

34、，不會干擾認(rèn)識主體的實踐和思維活動。然而，臨床診斷過程中，認(rèn)識的主體（醫(yī)生）與客體（病人）之間的關(guān)系與上述情況不同，主體與客體均易受主觀因素的干擾，從而影響到臨床資料的真實性。此外，自然科學(xué)的研究方法，基本是實驗觀察方法，即使用一定的儀器、設(shè)備對研究對象施加一定的作用和影響，排除自然過程中各種偶然的和次要的因素，使研究對象的自然過程以簡化和純化的形態(tài)表現(xiàn)出來，以利于發(fā)現(xiàn)其本質(zhì)和規(guī)律。臨床醫(yī)學(xué)的服務(wù)對象是病人。臨床思維的直接目的是診斷和治療疾病，解除或減輕病人痛苦，使之恢復(fù)健康或延長壽命。因而，臨床醫(yī)生病人進(jìn)行的診察活動，是以不損害或盡可能少損害病人為前提條件的。這就使臨床醫(yī)生對疾病的認(rèn)識受到了

35、極嚴(yán)格的條件限制。臨床醫(yī)生除使用對病人無損傷或較少損傷的輔助檢查方法外，臨床診查目前主要還是通過問、望、觸、叩、聽等來獲取資料的。這就使所獲得的臨床資料很容易受各種因素的干擾，因此臨床醫(yī)學(xué)到目前為止還很難用物理、化學(xué)定律或數(shù)學(xué)公式來歸納其規(guī)律。 （二）病史和癥狀是病人向醫(yī)生提供的主要診斷依據(jù)，然而，因病人對疾病的耐受性不同、心理狀態(tài)不同、文化修養(yǎng)不同，而使其陳述的資料中混雜著主觀因素。比如，有些病人出于對醫(yī)生的不信任情緒，從而掩蓋了部分病情；有些病人或認(rèn)為過去的某些病征與現(xiàn)實病情無關(guān)，或沒有注意過去出現(xiàn)的重要病情和征兆，因而未加陳述；有些病人受主觀愿望的影響，主訴帶有某種程度的傾向性，甚至勾劃

36、出與某病相似的癥狀。諸如此類的情況，使病人的主訴中往往摻雜著主觀因素。這些主觀因素則干擾和影響著臨床資料的真實性和系統(tǒng)性。當(dāng)然，醫(yī)生對疾病不是被動的感知，而是主動的獲取，在病史和癥狀的采集過程中既有分析也有識別。即使這樣，有時也難免誤入歧途，做出錯誤的判斷。 （三）醫(yī)生作為認(rèn)識的主體，也容易受自己主觀因素的干擾，影響臨床資料的客觀性和系統(tǒng)性。因為病人的病癥是靠醫(yī)生的知識和經(jīng)驗來判斷的，知識和經(jīng)驗的差別則會對癥狀和體征作出不同的判斷，以致可能發(fā)生錯誤。并且，臨床醫(yī)生的診斷思維一般是在診察過程中形成的，然后，以此作為指導(dǎo)去進(jìn)一步采集病史和進(jìn)行檢查。這個初步形成的診斷思路，可以幫助醫(yī)生有重點的去采集

37、病史和獲取體征。但是，這個初步形成的診斷思路，又往往成為采集病史和體檢的框框，這就容易使一些有重要診斷價值的病史和體征被遺漏，從而造成誤診或漏診。因此，一個有經(jīng)驗的醫(yī)生，在診斷過程中，不會受固定思路的束縛，一旦發(fā)現(xiàn)能夠推翻原先診斷假設(shè)的臨床表現(xiàn)，多能立即放棄原有設(shè)想，再尋別的思路。即使這樣，也不能完全排除主體和客體的主觀因素對臨床思維的干擾和影響。所以，臨床診斷就必然具有某種近似性和認(rèn)識的反復(fù)性?？傊R床診斷必須認(rèn)真詢問病史，系統(tǒng)進(jìn)行體檢，力求全面和客觀地收集臨床資料，才能使診斷思維有正確的依據(jù)，對疾病做出正確的診斷。 （四）臨床經(jīng)驗在診斷中有著獨特地位。當(dāng)然，實踐經(jīng)驗對任何科學(xué)認(rèn)識都是有意

38、義的。就拿科學(xué)研究來說，從選題到實驗設(shè)計以及實驗過程和實驗結(jié)束后對實驗資料、數(shù)據(jù)的分析和評價，實踐經(jīng)驗都起著一定的作用。而臨床醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的實踐性，臨床思維是一種以臨床實踐經(jīng)驗為基礎(chǔ)的科學(xué)思維。一個醫(yī)生醫(yī)療水平的高低和他個人經(jīng)驗的積累是成正比的。具體來說，臨床經(jīng)驗的作用如下： 首先，有助于篩選臨床資料和指導(dǎo)診斷思維方向。疾病的臨床表現(xiàn)是錯綜復(fù)雜的，但一個有經(jīng)驗的醫(yī)生能在聽完病人主訴后有針對性地向病人提出問題，把病人認(rèn)為不重要的病史環(huán)節(jié)和癥狀進(jìn)行客觀、全面的采集，而且能恰當(dāng)?shù)靥岢鲞M(jìn)一步的檢查項目。這是因為他通過以往的實踐經(jīng)驗不斷的提高了識別和判斷能力，能根據(jù)所得到的資料進(jìn)行臨床思維，形成相關(guān)可能

39、性的假設(shè)；當(dāng)進(jìn)一步的檢查結(jié)果否定或改變原有設(shè)想時，則又可能及時提出新的假設(shè)并加以驗證，最終得出較明確的結(jié)論。 其次，可以幫助推理判斷。臨床診斷往往時間緊迫，特別在重病人的搶救過程中，必須分秒必爭。而且越是在這種情況下，醫(yī)生往往越難以獲得完整的臨床資料。這時，醫(yī)生要在有限的時間中和不完整的臨床資料的基礎(chǔ)上回答一系列問題。這些問題至少包括：1、按疾病分類學(xué)對病人的疾病病因、性質(zhì)、部位等進(jìn)行推斷；2、推斷有關(guān)的治療前景以及預(yù)后等情況。豐富的實踐對具體分析的判斷推理顯然是很重要的。在這里有些判斷推理甚至是以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的直覺的思維形式。 再次，能夠構(gòu)成直覺判斷的思維形式。在臨床診斷中，所謂直覺判斷的思維

40、形式，是臨床醫(yī)生一見到病人，或憑察覺到的病人的表情、神態(tài)等，當(dāng)即就判定病人患某種疾病。臨床診斷上的這種直覺的思維形式“是以經(jīng)驗為依據(jù)的，即以從前所獲得的實際知識為依據(jù)的，就是說這些知識提供了似乎突然正確地解決問題的可能性”。 總之，臨床經(jīng)驗是實現(xiàn)診斷認(rèn)識中不可缺少的重要組成部分，在診斷思維中有著特殊的地位。但臨床經(jīng)驗有它一定的應(yīng)用范圍，因而有一定的局限性。而且醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐都在不斷發(fā)展，我們既要充分認(rèn)識臨床經(jīng)驗在診斷思維中的重要性，又要防止把臨床經(jīng)驗的作用絕對化。 此外，臨床思維還有許多特點，如：臨床思維的個體化問題；臨床思維的時間緊迫性問題；臨床思維的醫(yī)、文、哲的知識結(jié)構(gòu)問題等等，也都有

41、待于進(jìn)行深入的研究和探討。 二、特殊病征和一般病征的診斷意義 臨床醫(yī)生收集到各種臨床資料，概括說來有兩類，即特殊病征與一般病征。所謂特殊病征是指某種疾病所特有的臨床表現(xiàn)；一般病征是是指幾種病或多種病共有的臨床表現(xiàn)。特殊病征與一般病征的診斷意義是不同的。一般來說，特殊病征由于能比較直接地反映病變的本質(zhì)特點，從而可以構(gòu)成診斷依據(jù)。一般病征則不具備上述意義，故不能直接作為診斷的依據(jù)。但在診斷思維過程中，為了全面地認(rèn)識疾病，對此也需要有一個辯證的認(rèn)識。 特殊病征具有重要診斷意義。例如，患者第十胸椎以下的上運動神經(jīng)原性截癱，各種感覺喪失，膀胱機(jī)能障礙。要想判斷發(fā)生第十胸椎節(jié)段的病變性質(zhì)，就要著眼于特殊病

42、征。若患者的截癱為急性或亞急性發(fā)病史，且無神經(jīng)根痛現(xiàn)象，這個特點提示為脊前動脈血栓形成；如患者先有一側(cè)下肢運動及感覺障礙，而后又出現(xiàn)另一下肢癱瘓并長期有胸心神經(jīng)根痛現(xiàn)象，則考慮為脊硬膜外良性腫瘤；如果截癱發(fā)生前有長時間的局部刺痛，脊椎壓痛或叩擊痛，后因病變侵蝕脊椎骨塌陷而發(fā)生截癱，應(yīng)考慮為脊椎結(jié)核；若有明顯外傷史，那就不難明確為脊椎骨折所致的截癱。這些就說明，在診斷思維過程中，具體分析疾病表現(xiàn)中的特殊病征，對于診斷疾病的本質(zhì)是十分重要的。 在錯綜復(fù)雜的疾病現(xiàn)象中，為了鑒別相似的病變，尤其要具體分析不同的特殊病征。例如，流行性出血熱，在發(fā)病期伴有皮膚粘膜出血點，血象可見白細(xì)胞明顯增加和核左移，很

43、容易與嚴(yán)重的敗血癥相混淆；在明顯出血的情況下，人們則會誤認(rèn)為是并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。如果抓不住特殊病征，忽視了病程中出現(xiàn)的“三痛”（頭痛、眼眶痛、腰痛）和腎臟方面的改變（少尿、血尿、血中尿素氮明顯增加），就會導(dǎo)致對疾病性質(zhì)的錯誤認(rèn)識。 但是，特殊病征對疾病實質(zhì)的反映，往往要在病情發(fā)展到一定階段才出現(xiàn)；而許多疾病當(dāng)特殊病征出現(xiàn)時，又往往是疾病的晚期，預(yù)后效果不好。例如，鉤端螺旋體病早期同一般傳染病一樣，只有感染的一般征象，待到黃疸出血型、肺出血型、腦膜腦炎型或腎功能衰竭型等的特殊病征出現(xiàn)，則已接近晚期，治療已很被動。并且，特殊病征的出現(xiàn)也不是絕對的。例如，發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)增加、中性分類比例升高、

44、核左移等，是一般感染的特殊病征，然則可因年老體衰等原因而缺乏臨床表現(xiàn)。又如，因為衛(wèi)生防疫、預(yù)防接種、免疫注射、抗生素的使用等原因，許多人的疾病過程發(fā)生了變異。例如，傷寒由典型變?yōu)椴坏湫停靼Y輕化，而并發(fā)癥突出且多樣化等。因此，對特殊病征的診斷意義不能絕對化。如果在診斷中拘泥于特殊病征，往往貽誤病情，甚至得不到正確診斷。為要把握病變的本質(zhì)，需要做全面的綜合分析。這就必須在重視疾病表現(xiàn)中的特殊病征的同時，也重視一般病征。 一般病征在進(jìn)行單獨評價時，通常不作為診斷的依據(jù)。但當(dāng)一個或幾個一般病征同特殊病征結(jié)合出現(xiàn)的時候，或多個一般病征結(jié)合出現(xiàn)的時候，則可具有診斷意義。這表現(xiàn)在診斷認(rèn)識過程中有如下幾種情

45、況： （一）以一般病征為前提，才能對疾病診斷做出初步歸類，才能可靠地根據(jù)特殊病征做出診斷。在某種意義上，一般病征甚至可以幫助醫(yī)生明確診斷方向。例如，要根據(jù)患者腦膜刺激征明顯，尤其以劇烈頭痛為主要特殊病征診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，那么，首先就要通過發(fā)現(xiàn)的一般病征，明確患者的疾病是腦血管意外，離開了一般病征的前提條件，以特殊病征做診斷依據(jù)，有時難免偏離方向或出現(xiàn)片面性。 （二）臨床上有許多疾病缺乏特殊病征，診斷只能依靠對一般病征的綜合。例如散發(fā)性的黃疸型病毒性肝炎，常無明顯的流行病學(xué)資料，而黃疸，肝大、發(fā)熱、消化道癥狀、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高等主要表現(xiàn)，都不是此病所特有的，可以說都屬于一般病征。對這種缺乏

46、特殊病征的疾病，必須注意其同一般病征間的相互聯(lián)系，從總體上來考慮。對不典型病例的診斷，由于特異性病征不明顯或表現(xiàn)異常，一般病征的綜合分析就顯得更為重要。例如S-T段上升，T波倒置和異常Q波，是急性心肌梗塞的特異性心電圖的表現(xiàn)，但臨床上約有15的急性心肌梗塞病例，由于梗塞發(fā)生在心內(nèi)膜下或心外膜下或室壁內(nèi)，即非穿壁性梗塞，心電圖僅現(xiàn)T波的改變；而T波的變化，可見于多種病變。在這種不確定的情況下，綜合臨床所見的一般病征，即心前區(qū)持續(xù)性疼痛、白細(xì)胞增高、血沉增快、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高等以及冠心病史，那么急性心肌梗塞的診斷一般可以成立。所以忽視一般病征，經(jīng)常使和我們失去診斷的線索。 （三）重視對一般病征的

47、綜合分析，還可有利于疾病的早期診斷。為了做到早期診斷，常常需要注意對一般病征的綜合分析。胰頭癌的診斷依據(jù)是無痛性進(jìn)行性加重的阻塞性黃疸，這當(dāng)然是胰頭癌的特殊病征。但作為一般病征的膽道內(nèi)壓增高和代償性擴(kuò)張，要比黃疸的出現(xiàn)為早。所以，如果出現(xiàn)膽管擴(kuò)張，肝臟和膽囊腫大以及腹痛等一般癥狀，在排除其他原因的存在時，也就提示有胰頭癌的可能。再結(jié)合逆行胰膽管造影和超聲掃描等必要的檢查，是可以早期做出診斷的?？梢娨话悴≌髂軌驗檫M(jìn)一步認(rèn)識病變的性質(zhì)、部位和原因，提供深入思考的條件和方向。若不注意分析一般病征的臨床意義，拘泥于一兩個特殊病征，有時會使我們失去早期診斷的時機(jī)。 總之，在診斷認(rèn)識中要對特殊病征和一般病

48、征“具體情況具體分析”，切忌絕對化和片面性。 三、輔助檢查在診斷認(rèn)識中的意義 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和先進(jìn)科學(xué)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，用于診斷檢查的新技術(shù)、新方法日益增多。例如，B型超聲、CT、光導(dǎo)纖維內(nèi)窺鏡、各種穿刺造影、活檢技術(shù)、免疫學(xué)檢驗以及染色體及基因分析技術(shù)等等。這些新技術(shù)、新方法的應(yīng)用，作為快速、準(zhǔn)確的現(xiàn)代化手段，使醫(yī)生能在更大的范圍內(nèi)和更深的層次上，獲得關(guān)于疾病過程中形態(tài)學(xué)和機(jī)能學(xué)變化更加精細(xì)的資料，從而提高診斷疾病的能力，深化對疾病性質(zhì)、程度和轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識。因此，它們對診斷學(xué)的發(fā)展和診斷思維過程有著不可忽視的意義和影響。 （一）人們借助于各種新技術(shù)、新方法，不僅發(fā)現(xiàn)了許多新的疾病，而且對

49、某些疾病通過微觀層次的分析可進(jìn)行精細(xì)分型。例如，急性白血病可分為粒細(xì)胞型與淋巴細(xì)胞型；淋巴細(xì)胞白血病按形態(tài)學(xué)分類又有L1、L2、L3型，使用免疫學(xué)分型法可分為T淋巴細(xì)胞型、B淋巴細(xì)胞型、非T非B淋巴細(xì)胞型。非T非B淋巴細(xì)胞型的預(yù)后比前兩者要好同緩解率較高。掌握了疾病的分型，從而加強(qiáng)了治療的針對性。 （二）糾正了人們過去對某些臨床現(xiàn)象機(jī)制的錯誤認(rèn)識。例如過去對鉤端螺旋體病肺彌漫性大出血機(jī)制的解釋，是用一般出血機(jī)制來推論的，認(rèn)為肺彌漫性大出血是肺部大面積的毛細(xì)血管破裂所致。但經(jīng)過電子顯微鏡觀察，發(fā)現(xiàn)毛血管并無破損，血液成份是從血管內(nèi)皮細(xì)胞之間“滲”出來的。 （三）輔助檢查對于把握病變程度和轉(zhuǎn)歸頗有

50、幫助。例如，病人患急性黃疸性肝炎，可隨著黃疸的減輕或消失，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶的逐步下降，說明病變在逐步進(jìn)入恢復(fù)期；黃疸繼續(xù)加重，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶反而急劇下降，這種膽紅素與轉(zhuǎn)氨酶的分離現(xiàn)象，標(biāo)志著病情的惡化，可能發(fā)展為急性肝壞死。 輔助檢查的應(yīng)用和發(fā)展，對疾病的早期診斷也有著重要的意義。因為疾病早期常常沒有明顯的癥狀和體征可供鑒別，只有通過新技術(shù)、新方法的診斷檢查，才能確定診斷。例如，胎甲蛋白的測定，可以在臨床癥狀出現(xiàn)前較早地發(fā)現(xiàn)肝癌；用放射免疫分析方法對體內(nèi)激素進(jìn)行測定，可及時發(fā)現(xiàn)代謝異常。甚至可以這樣說，許多疾病的早期診斷有賴于新技術(shù)、新方法的進(jìn)一步發(fā)展。 綜上所述，輔助檢查在臨床診斷過程中具有重

51、要的作用。隨著新技術(shù)、新方法的不斷發(fā)展，尤其是無損傷檢查技術(shù)和電子計算機(jī)控制的多指標(biāo)綜合檢查技術(shù)的發(fā)展，將會使人們對疾病的認(rèn)識和判斷能力得到進(jìn)一步的提高。 先進(jìn)的檢查技術(shù)雖有其實用價值，但也不能過分夸大它的作用。由于不允許輔助檢查給病人造成嚴(yán)重的損傷，由此它不能象科學(xué)實驗?zāi)菢泳哂泻喕蚣兓匀贿^程的作用。一般的檢查也大多是間斷地進(jìn)行，只能反映某一瞬間的狀態(tài)，而且有些是偏重于局部檢查，而不是對病人的整體觀察。因此，輔助檢查有著自身的局限性和檢查結(jié)果的相對性。 輔助檢查的局限性，集中表現(xiàn)在缺乏特異性的檢查方法。絕對特異的檢查方法，必須同時滿足這樣三個條件：1、陽性結(jié)果說明必有該病存在；2、陰性結(jié)果

52、說明必?zé)o該病存在；3、結(jié)果的陰性和陽性的判斷必須十分明確，沒有交錯重迭。然而，現(xiàn)有的檢查方法都不可能全部達(dá)到這三條要求。凡屬功能性或定量的檢查方法，其結(jié)果一般都不能有截然分明的陰性和陽性的界限。因為其正常值與異常值是根據(jù)大量統(tǒng)計資料得出的一個大致范圍，因此不可避免地要有交錯重迭，陰性結(jié)果并不能完全排除某病的可能。例如肝臟的代償功能較強(qiáng)，即使各項功能檢查正常，也不能排除患肝病的可能；即使陽性結(jié)果能說明某病存在，也還是有條件的。我國正常人群的乙型肝炎病毒表面抗原攜帶率可達(dá)10，因此，不能認(rèn)為測定結(jié)果陽性就一定是乙型肝炎。至于形態(tài)學(xué)的檢查方法，陰性結(jié)果與陽性結(jié)果的界限雖較明確，但仍很難肯定陰性結(jié)果就

53、必?zé)o該病存在。例如，不能單純以血中未找到瘧原蟲就否定瘧疾的存在。至于陽性結(jié)果也要加以分析。血中培養(yǎng)出細(xì)菌，需要排除檢查操作過程中的污染以后，才能確定是否為敗血癥。總之，臨床上沒有哪一種輔助檢查方法是絕對特異的，總有或多或少的假陽性或假陰性存在。所以就要結(jié)合臨床表現(xiàn)作全面的分析，而不應(yīng)單純依靠輔助檢查做出診斷。當(dāng)輔助檢查結(jié)果與臨床所見不一致時，應(yīng)持慎重態(tài)度進(jìn)行分析并重復(fù)檢查，而不應(yīng)輕易地下結(jié)論。 因為輔助檢查有其局限性，所以其結(jié)果也具有一定的相對性。 一方面，某項輔助檢查的結(jié)果，可以是多種疾病所共有的。例如，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性的測定，對早期診斷肝細(xì)胞損害有一定意義；但凡是能夠?qū)е陆M織細(xì)胞大量損傷

54、的疾病，諸如心肌炎、膽道疾病等，都可以有不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高。所以，對輔助檢查的結(jié)果，必須結(jié)合病情具體分析。 另一方面，同一種疾病的不同患者進(jìn)行同一種輔助檢查，所見也可以不相同。肺癌的X線檢查癥象，有的呈塊狀陰影，有的呈絮狀陰影；阿米巴肝膿腫如伴有繼發(fā)感染時，膿液可不呈巧克力色，且不易找到阿米巴原蟲；同時，化膿性感染，有的膿液培養(yǎng)可無細(xì)菌生長?？梢姡瑢o助檢查的結(jié)果，要結(jié)合臨床全面考慮才能評定其診斷意義。在某種情況下，輔助檢查的結(jié)果也不一定與病情及其變化相符，極易給人造成錯覺。一般來說，白細(xì)胞增多，說明有感染存在；但是極度衰弱或抵抗力很差的病人，白細(xì)胞可以不增多，甚至減少；再如同位素掃描，雖然

55、同位素分布不均勻，并不一定有占位性病變存在。輔助檢查對反映疾病的實質(zhì)，總還有其相對的一面。 此外，輔助檢查還受標(biāo)本采集、試驗環(huán)境、化學(xué)試劑純度、儀器精密度以及操作技術(shù)誤差等許多因素的影響，其結(jié)果可能出現(xiàn)偏差。 以上說明，輔助檢查的結(jié)果作為疾病的表現(xiàn)是不穩(wěn)定的，所以對疾病本質(zhì)的反映是相對的。如果過分依賴某項輔助檢查資料，不與癥狀、體征以及既往病史等結(jié)合起來全面地進(jìn)行分析而直接做出結(jié)論，那就難免會導(dǎo)致誤診。輔助檢查資料只能協(xié)助而不能代替人們思維的能動性。只有以人的能動思維為前提，才能對輔助檢查資料因病、因時、因人地做出正確判斷。可以說，輔助檢查手段的發(fā)展，是對人的能動思維提出了更高的要求，要求人們

56、更加深入、更加廣泛地進(jìn)行分析與綜合，以便更深刻地認(rèn)識疾病的實質(zhì)。 四、動態(tài)觀察和診斷過程中的預(yù)見 （一）動態(tài)觀察與診斷。疾病是一個發(fā)展變化的過程，其臨床表現(xiàn)受疾病內(nèi)在規(guī)律演變的制約。不僅有些疾病的特殊病征只有疾病發(fā)展到一定程度才表現(xiàn)出來，而且臨床資料的收集也不是一次能夠完成的，所以動態(tài)觀察就成為形成正確診斷的一個有效手段。比如，不少疾病可以先后損害多處組織或器官而出現(xiàn)復(fù)雜的癥狀。就阿米巴痢疾來說，若對其治療不及時，可以發(fā)展為阿米巴肝膿腫；若肝膿腫突破膈肌，又可引起阿米巴肺膿腫。這時，胃腸道、肝臟、肺部的癥狀先后出現(xiàn)而又同時存在。如不把疾病作為一個整體過程來考慮，通過連續(xù)的觀察獲得準(zhǔn)確的臨床資料

57、，就難以從它們的內(nèi)在聯(lián)系上揭示疾病的本質(zhì)。 要全面了解疾病的整個動態(tài)過程，必須了解病人前前后后的發(fā)病經(jīng)過，將既往病史與現(xiàn)病史密切聯(lián)系起來。這樣可為診斷認(rèn)識提供重要的線索和依據(jù)。例如起病較急，短暫地喪失意識后出現(xiàn)偏癱的患者，體檢發(fā)現(xiàn)心前區(qū)隆隆樣雜音及心房顫動，若過去有風(fēng)濕性心臟病史，即應(yīng)考慮到腦血栓塞。因為風(fēng)濕性心瓣膜病伴有心房顫動者，在左心房內(nèi)易于形成血栓，脫落后可以進(jìn)入體循環(huán)而栓塞腦血管。如果忽視疾病的過去史，則失去主要的診斷依據(jù)。 在了解疾病的整個動態(tài)過程時，還需要注意主要癥狀出現(xiàn)的先后順序，這常常能反映出疾病的本質(zhì)。例如先發(fā)燒后腹痛，往往是內(nèi)科急腹癥；而先腹痛后發(fā)燒多為外科急腹癥。癥狀之

58、間的不同聯(lián)系，還常常提示病變的部位。以局限性癲癇為例，如果發(fā)作時右手先開始抽動，稍后右下肢才抽動，最后達(dá)到全體抽搐，提示病灶在左大腦半球前中央回的中下部；如果先有右手感覺異常，而后才抽搐，病灶則可能在左大腦半球后中央回的中下部。 那么，動態(tài)觀察在臨床上有何重要意義呢？概括說來有以下幾個方面。 首先，有些疾病的早期癥狀和體征可以不十分明顯。例如脾損傷，如果是被膜下血腫，早期的全身癥狀往往不嚴(yán)重，一旦被膜破裂，大量的出血就會使病情急劇惡化。如果忽視動態(tài)觀察，只看暫時的現(xiàn)象，就會貽誤診斷。 其次，有些患者的疾病表現(xiàn)，因受各種因素的影響，可以呈現(xiàn)曲折的表現(xiàn)形式。例如老年人發(fā)生急性胃穿孔時，腹膜炎往往表

59、現(xiàn)不嚴(yán)重，白細(xì)胞升高也不明顯，加上腹部透視有時沒有膈下積氣存在，診斷有一定困難。這就需要在動態(tài)觀察中，進(jìn)一步認(rèn)識病情表現(xiàn)的曲折形式。 再次，在動態(tài)觀察中追蹤某一癥狀或某一體征，常能對診斷提供線索。例如長期發(fā)熱的患者，如果是持續(xù)低熱，有可能是結(jié)核或自身免疫性疾??；如果是弛張熱，則可能有深部化膿性感染。此外，特征性皮疹的出現(xiàn)，血清抗體的演變等等，對驗證某些疾病的初步診斷也是很有幫助的。 最后，有些疾病過程中產(chǎn)生的假象，需要在動態(tài)觀察中加以前后比較才能識別。例如，變異性心絞痛發(fā)作時，心電圖的S-T段可升至等電位線，或倒置的T波變?yōu)橹绷?，表現(xiàn)為改善的假象；而在疼痛的緩解期，心電圖反而不正常。因此，只有經(jīng)過前后對照，才能加以識別。 此外，對于療效的動態(tài)觀察也很重要。有些疾病的相互區(qū)別之點，需要在治療效果的觀察之中才能明確。例如，黃疸病人如果在使用激素治療后枘疸消退，則說明是病毒性肝炎而非梗阻性黃疸。通常把這種治療