血液凈化中心各項規(guī)章章程制度

1、-/血液透析室感染控制制度1、從事血液透析工作人員應(yīng)嚴格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）、消毒管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)范。2、清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細菌應(yīng) 500cfu/m 3。3、為防止交叉感染，每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單，對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機外部、小桌板等）及地面進行擦洗消毒。4、物品表面細菌數(shù) 10cfu/cm2 。明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少500mg/L 的含氯消毒劑（如 5%的家庭漂白劑按 1:100 稀釋）消毒。5、乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車。護理人員相對固定。6、新入血液透析

2、患者要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對于HBV 抗原陽性患者應(yīng)進一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測； 對于 HCV 抗體陽性的患者， 應(yīng)進一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測。每 6 個月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和 HIV 感染指標(biāo)。7、透析管路預(yù)沖后必須 4 小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。8、重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。9、嚴格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。-/10、透析廢水應(yīng)

3、排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。11、廢棄的一次性物品具體處理方法參見中華人民共和國衛(wèi)生部2002年11月頒布的新版消毒技術(shù)規(guī)范。-/血液透析室管理制度1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度及透析室的各項規(guī)章制度。2、凡進入透析室的工作人員必須按規(guī)章著工作衣、帽、鞋。3、進入透析室應(yīng)保持安靜，室內(nèi)定期進行消毒，做空氣培養(yǎng)并記錄。4、室內(nèi)各種儀器、器械、被服等物品放在規(guī)定的位置上，嚴格遵守物品、設(shè)備的使用保管及檢查核對制度， 發(fā)現(xiàn)問題及時匯報，并記錄破損、維修、遺失情況。5、愛護公物， 室內(nèi)器械、物品均有專人負責(zé)， 不得擅自外借挪用，如有特殊情況及時請示。6、注意節(jié)約水、電、氣。7、提高警惕重視安全保衛(wèi)工作，注意防火、防盜

4、、防破壞、防事故，隨時注意消除隱患。8、嚴格執(zhí)行保密制度，在涉外活動中要做到內(nèi)外有別。9、禁止吸煙和隨地吐痰，治療區(qū)域內(nèi)禁止撥打手機。-/血液透析室工作制度1、以患者為中心，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。2、工作人員嚴格執(zhí)行各項工作制度和操作規(guī)程，各級各類工作人員需按規(guī)定履行各自的工作職責(zé)，不得擅離職守。3、醫(yī)師要嚴格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌證，積極收治病人，組織血液透析治療的實施和對危重病人的搶救。4、醫(yī)師在透析前后要認真檢查病人并做好醫(yī)療文件的書寫。5、嚴格查對制度，護士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，護士完成當(dāng)日工作后須認真復(fù)查， 并做好次日的工作準(zhǔn)備， 發(fā)現(xiàn)問題要及時報告。6、 保持透析

5、室內(nèi)醫(yī)療物品清潔整齊，定點分類放置，用后及時補充。7、定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進行。8、不得擅自將非本科室人員帶入治療區(qū)域，參觀人員如進入血透室需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)或科主任及護士長同意，更衣?lián)Q鞋后方可進入。9、加強進修生的管理和培養(yǎng)，指定專人教學(xué)，不盲目放手。10、 加強學(xué)術(shù)交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對新技術(shù)的開展應(yīng)做到有指證、有把握、有準(zhǔn)備。-/血液透析室護理工作制度1、血液透析室的工作人員進入工作區(qū)域需穿工作服，換工作鞋，規(guī)范洗手，戴口罩、帽子，防止交叉感染的發(fā)生。2、對首次透析的患者，要說明透析的目的及透析過程中可能出現(xiàn)的癥狀，消除患者的緊張情緒，以取得患者配合。3

6、、透析過程中，應(yīng)仔細觀察患者的病情變化并詳細記錄。注意有無透析并發(fā)癥出現(xiàn)，如有變化應(yīng)立即報告醫(yī)師，及時處理。4、 嚴格遵守各項操作規(guī)程和無菌原則，確?；颊叩耐肝鲑|(zhì)量及安全。5、了解患者的心理狀態(tài)，給予針對性的心理支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量，并將健康教育貫穿于治療全過程。6、 急救物品、物品齊全，透析機專人保養(yǎng)、正確操作，發(fā)現(xiàn)機器異常及時匯報，透析結(jié)束后，應(yīng)清洗消毒機器，確保其處于備用狀態(tài)。7、定期對透析用水、透析器出入口液、透析室空氣、醫(yī)務(wù)人員的手進行細菌學(xué)監(jiān)測。8、備齊搶救藥品、器材，定位、定量放置，專人保管。-/血液透析室消毒隔離制度1、劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，工作人員與

7、病人的進出分為兩個通道。工作人員進入透析室要更換工作衣、帽、鞋，操作時必須戴口罩，規(guī)范洗手，給患者行血管穿刺時戴手套。2、透析室內(nèi)無菌物品與污染物品應(yīng)分別放置。3、乙肝、丙肝病毒等感染陽性者與陰性者分室分機透析，所用透析機應(yīng)嚴格消毒，定期進行感染指標(biāo)的測定。4、透析機每完成一人次透析后應(yīng)進行消毒，棄去的透析器、管路要按照規(guī)定，放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)做毀形后集中處理。針頭等銳器放入銳氣盒內(nèi)統(tǒng)一處理。5、機器使用后表面用 500mg/L含氯消毒劑擦拭，如有血液污染用1500mg/L含氯消毒劑一次性布擦拭后丟棄，清水擦洗。6、血透病人的床單、被套、枕套應(yīng)做到一人一用。7、棉球、紗布、棉簽等醫(yī)用消費品，

8、用后按感染性廢物處理。一次性消耗品用后先毀形再浸泡消毒。8、嚴格限制非醫(yī)療人員及患者家屬進入血液透析室清潔區(qū)。9、血透室工作人員應(yīng)定期檢查肝炎免疫及肝功能，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。10、 保持室內(nèi)清潔， 每日空氣消毒 1小時。血液凈化室、 治療室應(yīng)定期做空氣培養(yǎng)，透析用水、透析液按規(guī)定進行檢測。-/血液透析室傳染病隔離制度1、設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域，配備空氣消毒設(shè)施。布局合理，內(nèi)設(shè)普通患者透析間（區(qū)）、隔離患者透析間（區(qū)）和治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室，各區(qū)劃分明確，嚴格管理。2、患者在透析前需做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關(guān)病原學(xué)檢查，并定期復(fù)查。傳染病患者應(yīng)當(dāng)在隔離透

9、析間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。急診患者應(yīng)專機透析。3、醫(yī)務(wù)人員進行診療操作時應(yīng)嚴格遵循無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生管理，加強自身防護，穿防護衣、戴手套，從事已知或可疑毒性或污染物濺灑的操作步驟時，應(yīng)戴面罩及口罩。為不同患者進行操作時，必須更換手套。4、建立健全消毒隔離和質(zhì)量控制制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監(jiān)測；加強透析液制備過程和進出透析機的透析液、透析用水等質(zhì)量檢測；定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，詳細記錄備查。5、嚴格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度。一次性空心纖維透析器不得重復(fù)使用。6、加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，應(yīng)觀察并記錄患者每次透析室的臨床情況，對透析

10、中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，及時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施，做好相應(yīng)的管理及監(jiān)測并及時報告。-/7、工作人員定期接受體檢，加強職業(yè)衛(wèi)生防護，必要時注射乙肝疫苗。8、嚴格探視和陪護管理，進入血液透析室的人員必須更衣、換鞋等，注意手衛(wèi)生。9、每次透析結(jié)束后應(yīng)更換床單、被單，對透析治療區(qū)內(nèi)所有的物品表面及地面進行清潔或消毒。10、 隔離病區(qū)的患者有專用的治療車、血壓計、治療盤、聽診器等物品。11、 醫(yī)療廢物管理應(yīng)嚴格按照醫(yī)療廢物管理條例及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。12、 透析廢水應(yīng)排入醫(yī)院污水系統(tǒng)。-/血透室院感指標(biāo)信息收集制度1、血透室成立消毒隔離組， 設(shè)組長一名， 組員 3-4 名，組長負責(zé)監(jiān)

11、督各項工作的落實情況。2、每周一次游離氯和軟水硬度的監(jiān)測；每月進行透析用水的細菌培養(yǎng)；每月進行透析液的細菌培養(yǎng)；每三個月對透析用水和透析液進行內(nèi)毒素檢驗一次；化學(xué)污染物至少每年監(jiān)測一次。專人負責(zé)各項指標(biāo)結(jié)果的留檔工作，以備查閱。3、血透室屬于類環(huán)境的要求，每月進行物品表面消毒效果、空氣消毒效果、醫(yī)務(wù)人員手消毒監(jiān)測，專人負責(zé)各項指標(biāo)結(jié)果的留檔工作，以備查閱。4、每月進行血液透析機、血液濾過機、透析液桶、透析液配液機的大消毒工作，責(zé)任護士負責(zé)自己所管機器的消毒。護士長負責(zé)透析液桶、透析液配液機消毒工作的排班，各個成員小組認真執(zhí)行消毒隔離制度，確保執(zhí)行落實到位，避免發(fā)生醫(yī)療安全事件。-/血透室患者實

12、名制管理與登記制度1、血透室對所診治的患者實施實名制管理與登記。首次住院患者治療時由接診醫(yī)師負責(zé)患者基本情況的登記，包括住院號、姓名、性別、年齡、籍貫、住址、工作單位、身份證號、聯(lián)系電話、原發(fā)病診斷及特殊化驗結(jié)果的登記，認真核對有效證件的照片，對沒有攜帶身份證的患者提醒下次透析治療時一定帶來補記。2、門診患者要認真核對有效證件的照片及號碼，醫(yī)?；颊咭藢︶t(yī)保病種及醫(yī)保卡，核對各種信息并做好記錄。3、禁止患者使用他人醫(yī)保卡進行治療開藥，做好監(jiān)督工作。4、妥善保管患者的登記資料，由專人管理。-/血透室藥品管理制度1、備用藥品管理有護士長總負責(zé)，建立備用藥品登記本，包括品名、規(guī)格、數(shù)量、效期等由治療

13、護士負責(zé)。2、治療班護士每日清點備用藥品數(shù)量，每月第一周周三清查藥品的有效日期，及時登記并簽全名。護士長不定期抽查并每月全面檢查 1次。檢查內(nèi)容：包括藥品數(shù)量、有無變質(zhì)、變色等質(zhì)量問題及有效期，任何藥品貯存盒上都標(biāo)有有效期，便于檢查者核對。對有效期 <6個月且科內(nèi)使用較少的藥品， 及時提醒更換。3、 所有藥品貯存盒 / 瓶外標(biāo)識清楚，便于清點，標(biāo)識內(nèi)容：藥品名、劑量、單位、基數(shù)量及有效期。4、毒麻、一類精神藥品的管理嚴格交接班制度，建立合理貯存基數(shù)，雙人雙鎖，專柜、定位、定數(shù)管理，實行班班交接，確保帳物相符，鑰匙隨身攜帶。建立病區(qū)毒麻藥品使用登記本，完善使用記錄。5、毒麻、一類精神藥品實

14、行日清日畢制。-/急救藥物及搶救設(shè)備的管理制度1、急救藥物按常規(guī)放置在急救車內(nèi)，毒麻及特殊藥品由專人專柜保存，定時登記檢查。2、急救藥物使用后立即清查，及時補充，保證藥品齊全。3、透析室內(nèi)各種水、電及照明等設(shè)施齊全，保證吸氧及負壓吸引等管道的通暢。4、呼吸機、吸痰器及心電監(jiān)護等搶救設(shè)施配備齊全，定期檢查、維護、清潔，保證其良好的工作狀態(tài)。-/血透室儀器設(shè)備管理制度1、血透室設(shè)備維護由專職或兼職工程技術(shù)人員負責(zé)。2、所有儀器設(shè)備均應(yīng)有相應(yīng)的使用維護記錄。3、水處理機和血液透析機要有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。4、血液透析機應(yīng)該處于良好運行的工作狀態(tài)，每一臺血液透析機應(yīng)當(dāng)建立

15、獨立的運行檔案記錄，每半年應(yīng)該對血液透析機進行技術(shù)參數(shù)的校對。5、每次透析前應(yīng)該核準(zhǔn)血液透析機的工作參數(shù)，每次透析結(jié)束后按照生產(chǎn)廠家的要求進行消毒，化學(xué)消毒或熱消毒。6、工作人員對機器的外部表面進行消毒時，所使用的消毒劑種類及濃度按廠家的機器說明書進行， 了解有關(guān)的消毒劑產(chǎn)品用途、操作制度、應(yīng)用領(lǐng)域及使用安全性方面等內(nèi)容。7、每個月應(yīng)該對設(shè)備消毒劑進行檢測，包括消毒劑的濃度和設(shè)備消毒劑的濃度等。-/血液透析設(shè)備保養(yǎng)、維修清洗制度1、血透設(shè)備保養(yǎng)、維修由工程師專人負責(zé)。2、建立完整的血透設(shè)備檔案，有機器使用和維修記錄登記本。3、定期保養(yǎng)血透設(shè)備。 每200小時清洗過濾網(wǎng)， 每2000小時校正機器

16、的零部件，以保證機器的正常使用。4、每透析一個病人，機器進行脫鈣、消毒程序。5、反滲機每月進行福爾馬林消毒或用鹽酸清洗反滲膜。6、每月檢測機器的溫度、電導(dǎo)度，以保證病人透析安全。7、透析用水預(yù)處理設(shè)備（包括砂濾、碳濾、軟水器），每天晚上進行自動沖洗再生，每天早上檢查機器運轉(zhuǎn)狀況及機內(nèi)時鐘運轉(zhuǎn)情況。8、定期檢查反滲水的殘余氯含量。-/血液透析一次性物品管理制度1、透析室根據(jù)每月、每季度、每年的周轉(zhuǎn)量及存放條件，向設(shè)備科提供采購計劃， 設(shè)備科對所需購進器具的原料、 技術(shù)文件、質(zhì)量檢查、產(chǎn)品信譽與用后服務(wù)等考察招標(biāo)采購。2、每月月底專人負責(zé)報設(shè)備科采購計劃。3、一次性滅菌器具是經(jīng)企業(yè)消毒合格后進入醫(yī)

17、院的，因而不宜隨意放置，透析室建立庫房獨立存放，防止陽光直射和浸濕。室內(nèi)保持潔凈，空氣含菌量 500cfu/m3 ，溫度保持在 (20 士2) ，濕度保持在 (60士10) % ，通風(fēng)應(yīng)良好，一次性物品在離地面 20cm間架上放置。按照不同種類、不同型號分別放置，并認真登記物品名稱、型號及數(shù)量，注意有效期，合理安排供應(yīng)，避免超量貯存超重擠壓，造成過期、浪費及變形。4、使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。5、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科和設(shè)備科。6，一次性使用無菌醫(yī)療用品后，須進行銷毀。并按衛(wèi)生局統(tǒng)一規(guī)定進行

18、無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。-/透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度1、專人管理，每周一次游離氯和軟水硬度的檢測并記錄，檢測位置在活性炭罐之后。2、每月進行透析液及透析用水的細菌培養(yǎng)，細菌數(shù)不超過 200cfu/m1 ，登記并保留檢驗結(jié)果。3、每三個月對透析用水和透析液進行內(nèi)毒素檢驗一次，內(nèi)毒素不能超過 2EU/ml，登記并保留檢驗結(jié)果。4、化學(xué)污染物至少每年檢測一次，保留結(jié)果。5、專人負責(zé)各項指標(biāo)結(jié)果的留檔工作，以備查閱。-/血液透析登記和醫(yī)療文書管理制度1、新病人首次血液透析前作HCV、HBV實驗室檢查制度。新病人首次透析前，常規(guī)檢查肝、腎功能、血常規(guī)、測定肝炎標(biāo)志物包括甲肝標(biāo)志物（抗HA

19、V- IgM）、乙肝標(biāo)志物 (HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe- Ab)、丙肝抗體（抗 HCV）和戊肝抗體（抗 HEV）。2、HCV、HBV 陽性血液透析病人登記制度血液透析病人根據(jù)情況，每隔 3-6 個月復(fù)查肝、腎功能。每隔 6個月進行肝炎標(biāo)志物的復(fù)查，并將檢查結(jié)果記錄在冊。3、血液透析操作記錄和病程記錄認真填寫好每一項記錄， 填寫者須簽名。 病人在透析過程中出現(xiàn)病情變化及特殊的治療， 應(yīng)及時認真做好記錄。 住院病人應(yīng)同時做好病程記錄工作。4、透析文件的內(nèi)容透析文件包括病人首次透析病歷， 透析治療記錄單、 病情變化記錄、透析充分性評估記錄、化驗檢查報告、長期和臨時用

20、藥情況。首次透析記錄是透析病人進入透析室后， 醫(yī)師詳細詢問病史和進行體格檢查和診斷之后，所做的記錄。透析治療記錄單用于記錄患者每一次透析的醫(yī)囑和接受透析全過程的醫(yī)療、護理、機器運轉(zhuǎn)、各種監(jiān)測記錄。要求醫(yī)師和護士認真填寫好每一項記錄。在病人透析過程中， 要注意觀察病人的病情變化和治療效果， 及時做好病情記錄。5、透析文件管理血透室應(yīng)該保存和管理好透析病人的資料和文件。 建立病人資料登記，以便能更好她評估透析質(zhì)量，及時調(diào)整質(zhì)量控制措施，不斷完善管理機制。-/護理人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度l 、從事血液透析工作的護士必須具有執(zhí)業(yè)護士資質(zhì)。2、首次從事血液透析工作的護士須在帶教老師指導(dǎo)下進行不少于三個月的崗位培

21、訓(xùn)。3、血透室每月進行 2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期將透析相關(guān)信息、新經(jīng)驗、新知識傳授給每位工作人員并定期考核。-/血液凈化中心護理人員體檢制度l 、工作人員到血透室工作前應(yīng)檢查肝炎免疫及肝功能，有活動性肝炎者不得到血透室工作。2、血液凈化中心工作人員需每年檢查肝炎免疫及肝功能一次。3、工作中發(fā)生皮膚損傷、患者血液污染等可能感染肝炎病毒的情況時，應(yīng)及時檢查肝炎免疫及肝功能，并隨訪。-/血液凈化中心 24小時聽班制度l 、透析中心所有護理人員均參加24小時聽班。2、每日安排兩名聽班人員，一名為第一聽班，一名為第二聽班。第一聽班處理不了的問題， 必須呼叫第二聽班，第二聽班必須隨叫隨到。3、聽班人員應(yīng)隨身攜帶

22、通訊工具，保證信息暢通，隨叫隨到。4、聽班人員如遇特殊情況不能按時聽班，需向護士長請假，做好登記，調(diào)整聽班時間。5、聽班人員如擅自外出，聯(lián)系不到，延誤治療者，按脫崗處理，情節(jié)嚴重者，送交醫(yī)院按相關(guān)規(guī)定處理。-/血液透析記錄和資料保管制度l 、患者首次來治療時，應(yīng)登記一般資料。包括姓名、性別、住址、透析號等。2、常規(guī)血透患者由醫(yī)生下透析醫(yī)囑，并填寫在血透記錄單的相應(yīng)眉欄項目。3、透患者憑血透記錄單入室，待治療開始后，由護士詳實整潔填寫各項觀察指標(biāo)和參數(shù)。4、治療結(jié)束后，血透記錄單由工作人員放入病歷夾內(nèi)保存。-/急、危、重癥搶救及上報制度1、急癥搶救工作在院長領(lǐng)導(dǎo)下，設(shè)立由業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)處主任、門診部主任、急診科主任和護士長、臨床科主任組成的急救委員會，作為急診搶救指揮系統(tǒng)。 科室由科主任或病區(qū)主任、 主治醫(yī)師和護士長，組成搶救小組，以加強急癥搶救工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。2、應(yīng)指派有一定臨