基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的醫(yī)保欺詐行為的主動發(fā)現(xiàn)

1、基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的醫(yī)保欺詐行為的主動發(fā)現(xiàn)【摘 要】隨著數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的不斷開展與成熟，對數(shù)據(jù)挖掘的研究和應(yīng)用逐漸深化到各個行業(yè)。在醫(yī)療保險領(lǐng)域，醫(yī)保詐騙的現(xiàn)象時有發(fā)生，造成醫(yī)藥基金的損失，損害廣闊參保人的利益。運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，構(gòu)建較為完好的醫(yī)保數(shù)據(jù)倉庫，實現(xiàn)醫(yī)保信息化的構(gòu)建，進而更為高效的使用和管理醫(yī)?；?。本文通過比照研究病人的所購藥品金額和藥品數(shù)量，結(jié)合醫(yī)囑時間，病人科室等工程，利用EXCEL，SPSS進展數(shù)據(jù)的挑選整理及描繪性統(tǒng)計分析，建立檢測模型，挑選出異常值。異常值的檢測即為主動發(fā)現(xiàn)醫(yī)療欺詐檢測。【關(guān)鍵詞】數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)；醫(yī)保欺詐一、問題背景一關(guān)于醫(yī)保欺詐的手段分析醫(yī)保欺詐及違規(guī)行為主

2、要分為醫(yī)療保險參保患者需方的欺詐、違規(guī)行為，醫(yī)療保險效勞供方醫(yī)療機構(gòu)和藥店和參?；颊吆现\的欺詐、違規(guī)行為，醫(yī)療保險效勞供方的欺詐、違規(guī)行為。根據(jù)表格數(shù)據(jù)工程和特點，主要可以發(fā)現(xiàn)以下醫(yī)保欺詐行為：1.冒名頂替。是指非參?；颊咭云渌麉⒈Ｈ松矸菰诙c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，包括門急診、住院、加床等。詳細在數(shù)據(jù)中的表達為：同一個人持多張醫(yī)?？ň歪t(yī)。2.販賣藥品。指醫(yī)?；颊咄ㄟ^醫(yī)?？ǘ嗫床?，多取藥的方法，然后將藥品販賣，到達騙取醫(yī)?；鸬哪康?。二醫(yī)保數(shù)據(jù)挖掘我們通常將數(shù)據(jù)挖掘的任務(wù)主要分為描繪和預(yù)測兩大類。預(yù)測任務(wù)是通過一些自變量屬性為目的建立模型，用自變量的取值來預(yù)測目的變量的取值。描繪任務(wù)那么是對數(shù)據(jù)潛在聯(lián)絡(luò)

3、或形式的概括，包括關(guān)聯(lián)分析，聚類，異常檢測等。此題主要是針對醫(yī)保欺詐的檢測。欺詐檢測是醫(yī)?；痫L險防控中重要的一項任務(wù)，通常根據(jù)專家知識分析可能的欺詐行為，并利用數(shù)據(jù)挖掘算法進展檢測和驗證。二、識別醫(yī)保欺詐行為一識別單次購藥金額高且購藥數(shù)量多和單次購藥金額過高但購藥數(shù)量少的行為在醫(yī)療保險的詐騙過程中，騙保人會反復(fù)使用醫(yī)?？ㄙ徶盟幤?，再將購置的藥品以高價出售，以此牟利。因此，當某位患者單次購藥金額高且屢次購藥或者雖然購藥數(shù)量少但單次金額過高，那么意味著該患者有惡意騙保的可能。1.識別單次購藥金額高且購藥數(shù)量多的行為1數(shù)據(jù)挑選。在費用明細中，只保存病人ID、藥品數(shù)量和總價格。2數(shù)據(jù)排序，數(shù)據(jù)分組。

4、將病人ID及按升序排列，對每一個病人購置藥品數(shù)量和總價進展單獨分析。3通過數(shù)據(jù)透視表將屬于同一病人ID的藥物費用加總。用=COUNTIF函數(shù)計數(shù)，用=SUMIF函數(shù)進展加和。1將同一病人ID下各藥品價格加總，即可求出單次購置藥品的金額。將同一病人ID所對應(yīng)的各藥品數(shù)量加總，即可求出單次購置藥品的數(shù)量。對“費用明細中藥品價格，購藥種類，每種藥品的數(shù)量等數(shù)據(jù)帶入上述公式進展計算，得出每位患者單次購藥的總價格和藥品總數(shù)量。2運用SPSS對單次購置的藥品金額進展描繪性統(tǒng)計，取顯著性程度= 1%，按照“經(jīng)歷法那么約有99%的樣本值的平均數(shù)落在±3個標準差的置信區(qū)間內(nèi)，置信區(qū)間的上限為175.6

5、480。超出該范圍的部分認為有詐騙的嫌疑。結(jié)論：經(jīng)過上述挑選過程后，可以識別出具有詐騙嫌疑的病人ID。經(jīng)過挑選，大約有28.62%的病人有該種詐騙嫌疑。2.識別單次購藥金額過高且購藥數(shù)量少的行為在醫(yī)療詐騙中，單次購藥金額過高同時購藥數(shù)量少的詐騙手段也常見。類似解決上一問的做法，本文從藥品總價和藥品數(shù)量入手，挑選出異常值。以此確定存在醫(yī)療詐騙行為的病人ID。1首先，對藥品購置金額按照降序排列，利用SPSS制作藥品購置金額的散點圖，如圖表組合二，觀察其特點。發(fā)現(xiàn)異常值大概在前1%左右，這些異常值可能是由醫(yī)療詐騙行為導致的。2再從藥品購置數(shù)量中挑選出低于428的數(shù)據(jù)，與1%的異常值取交集，即可得到采

6、取單次購藥金額過高且購藥數(shù)量少手段的病人ID。分析結(jié)果如下表所示。結(jié)論：使用上述方法，可以找到在醫(yī)療過程中，單筆金額過高且數(shù)量少的數(shù)據(jù)所對應(yīng)的病人ID，通過核實病例信息，醫(yī)囑子類，可以最終確定醫(yī)療詐騙行為，結(jié)果顯示，該部分的嫌疑人數(shù)量占到0.999%。二識別同一人持有不同醫(yī)?？ㄙ徦幍男袨樵卺t(yī)療詐騙的過程中，通過借取，租用多張醫(yī)?？ǎ磸?fù)購置藥品再出售牟利，也是一種常見的手段。這種方法由于病人ID不同，較難區(qū)分而更加隱蔽。本文假設(shè)，由于個人身體條件差異導致對藥物數(shù)量的需求差異較大，且不同種類藥物單價也不一樣。因此，每次就醫(yī)所購置的藥品總金額應(yīng)當具有一定差異。當出現(xiàn)藥品總金額一樣的情況時，那么視為具有醫(yī)療欺詐的嫌疑。這里使用雷同價格挑選法。統(tǒng)計一樣金額出現(xiàn)的頻數(shù)，并按其大小進展降序排列。1將一樣的藥品總金額及其對應(yīng)的頻數(shù)列成表格2將頻數(shù)按降序排列4通過對藥品金額進展描繪性統(tǒng)計，從頻數(shù)發(fā)現(xiàn)一樣金額出現(xiàn)次數(shù)在七次以內(nèi)的占總體的95.3%?？芍?，由于病人的醫(yī)療行為具有獨立性，且不同種類藥物之間單價差距大，在不同患者的醫(yī)療過程中，藥品總金額大量一樣的頻率比較低。假設(shè)將金額