病案書寫質(zhì)量評估機制

1、病案書寫質(zhì)量評估機制一、的:用于規(guī)范病歷書寫質(zhì)量評佔工作，提高病歷書寫質(zhì)量，從而提高醫(yī)療 質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。二、評佔標(biāo)準(zhǔn)的制定原則：（一）維護(hù)病歷作為法律憑證的誠信和嚴(yán)肅性，確保法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理 部門有關(guān)規(guī)定的落實。（二）突出三級醫(yī)師職責(zé),加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責(zé)任。（三）符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的匸作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。三、操作程序：（一）醫(yī)療記錄設(shè)白分制進(jìn)行評價。（二）用于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評估時，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題, 不進(jìn)行評分。（三）用于病歷終末質(zhì)量評佔時：1、先用單項否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為 不合格病歷，不再進(jìn)行

2、病歷質(zhì)量評分。2、選合格病歷按照評佔標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。3、對每一書寫項U的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項U的 總分值。如:病程記錄部分總分值50分,在病程記錄部分扣分累計最高應(yīng)為50分,不得 超過該分?jǐn)?shù)。4、總分值為100分，275分為合格病歷;75分為不合格病歷。190分以上為屮級病歷；8975分為乙級病歷；75分以下為丙級病歷。四、各項說明：（一）單項否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內(nèi) 容為新時期否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求,各級醫(yī)師必須做到。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管 理。實際情況中,病歷

3、中可能岀現(xiàn)類似單項否決的其他問題，而此評分表完全可能未 涉及，評審專家有權(quán)決定是否作為單項否決處罰。第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空口首頁）系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容,應(yīng)在病人出院前山住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整 地填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。第二條血型書寫錯誤住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查血型的結(jié)果準(zhǔn)確填寫在首頁血型一欄中，不得 有誤。第三條無入院記錄入院記錄內(nèi)容包括:患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史, 體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在 患者入院24小時內(nèi)III執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)山具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師如住院醫(yī)師書寫等，大、中

4、專院校在醫(yī) 院實習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書寫入院記錄。而且入院記錄必須要有本院醫(yī)師審 核簽名。第四條首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄須在患者入院后8小時內(nèi)完成，超過此時限醫(yī)師未完成病歷書寫 應(yīng)為不合格病歷。第五條無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副）主任醫(yī)師的 查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第六條搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見搶救記錄中需詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師，除 記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。第七條無特殊檢查、治療同意書（含自費

5、應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體）特殊檢查、治療是指以下四種悄況之一：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療;2、山于患者體質(zhì)特殊或者病悄危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查 和治療；3、臨床試驗性檢查和治療；4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。5、當(dāng)患者需要作以上檢査和治療時必須填寫知悄同意書。如無相關(guān)的知情同意書可將告知內(nèi)容、形勢在病程記錄中記錄，并讓病人或其委托 代理人簽名。第八條特殊檢查、治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)山患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫瓿擅袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)山其法定代理人簽字;患者因病無法簽字 或因

6、實施保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)肖山其委托的近親屬簽字，沒有 近親屬或近親屬無法簽署同意書，山其關(guān)系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近 親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽 字。第九條中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論。各個科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)科備案。第十條新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)必須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī) 師簽名確認(rèn)后，方可實施。并在醫(yī)務(wù)科備案。第十一條無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字為患者進(jìn)行麻

7、醉前應(yīng)山患者/家屬簽署麻醉同慮書，須患者/家屬、醫(yī)師簽字其 家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。第十二條無麻醉記錄為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用麻醉記錄單記錄;一 般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。第十三條無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字為患者實施手術(shù)前應(yīng)由患者/家屬簽署手術(shù)同意書，須患者/家屬、醫(yī)師簽字， 其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。第十四條無手術(shù)記錄手術(shù)記錄是山術(shù)者書寫反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的 特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。第十五條手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。特殊悄況下由第

8、一助手 書寫時，應(yīng)有術(shù)者簽名。第十六條無死亡搶救記錄死亡搶救記錄是指患者臨床終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救,應(yīng)將臨 終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細(xì)記錄,并要求患者或 家屬簽字。第十七條未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字患者死亡,醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小 時內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬對于尸解的意見并山死者直系的親屬簽 字,放棄尸解也需簽字。第十八條缺出院（死亡）記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療悄況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日 期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名 等。死亡記

9、錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括 入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救 經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分。第十九條未按時完成出院（死亡）記錄?；颊叱鲈海ㄋ劳觯┯涗洃?yīng)在患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成。第二十條缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告住院期間所做的一切檢查報告單均應(yīng)按時間順序分類、粘貼,其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī) 囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。第二十一條輸血缺血型鑒定或交義配血結(jié)果報告第二十二條病歷中摹仿或替他人簽名病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并山相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項病歷記錄所需 醫(yī)師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆