修改后的急性心肌梗塞后室間隔穿孔

1、急性心肌梗死后室間隔穿急性心肌梗死后室間隔穿孔（孔（VSR）的治療）的治療北京電力醫(yī)院心胸血管外科流行病學(xué)n發(fā)生率發(fā)生率: :心肌再灌注治療開(kāi)展以前，心肌再灌注治療開(kāi)展以前，1%3%1%3%的急性心肌梗的急性心肌梗死患者并發(fā)室間隔穿孔，使用溶栓治療后發(fā)生率不到死患者并發(fā)室間隔穿孔，使用溶栓治療后發(fā)生率不到1%(0.2% 0.34%1%(0.2% 0.34%）n發(fā)生時(shí)間：在溶栓治療開(kāi)展前，室間隔穿孔多發(fā)生在急性發(fā)生時(shí)間：在溶栓治療開(kāi)展前，室間隔穿孔多發(fā)生在急性心肌梗死后心肌梗死后3-5 3-5 天。溶栓治療后提前至急性心肌梗死后的天。溶栓治療后提前至急性心肌梗死后的前前2424小時(shí)內(nèi)。小時(shí)內(nèi)。n

2、危險(xiǎn)因素：高齡、女性，無(wú)吸煙史、高血壓、廣泛心肌梗危險(xiǎn)因素：高齡、女性，無(wú)吸煙史、高血壓、廣泛心肌梗死及右室心肌梗死。死及右室心肌梗死。 Crenshaw BS ,et al. GUSTO-I trial .Circulation 2000; 101: 27 病理改變n彌漫性透壁心梗，同一般急性心梗相比，左室壁累及范圍彌漫性透壁心梗，同一般急性心梗相比，左室壁累及范圍更廣（更廣（26% VS 15%26% VS 15%）。）。n分型：分型：q單純型：左右心室破口在同一水平面，缺損為一直道，單純型：左右心室破口在同一水平面，缺損為一直道，多位于前室間隔。多位于前室間隔。q復(fù)雜型：左右心室破口不在

3、一水平，缺損通道曲折，多復(fù)雜型：左右心室破口不在一水平，缺損通道曲折，多發(fā)生于后室間隔。發(fā)生于后室間隔。q此外，可能由于心梗范圍擴(kuò)大，在此外，可能由于心梗范圍擴(kuò)大，在5-11%5-11%病例，病例，VSRVSR為為多發(fā)穿孔。多發(fā)穿孔。病理改變分型單純型單純型復(fù)雜型復(fù)雜型病理改變其他合并的病理變化n渡過(guò)急性期的渡過(guò)急性期的VSRVSR患者，由于心室重塑的原因，患者，由于心室重塑的原因，35%- 68%35%- 68%出現(xiàn)室壁瘤。出現(xiàn)室壁瘤。nVSRVSR患者，尤其后室間隔穿孔者，由于乳頭肌梗死或功能患者，尤其后室間隔穿孔者，由于乳頭肌梗死或功能失調(diào)，常伴隨二尖瓣返流。失調(diào)，常伴隨二尖瓣返流。n大

4、約大約1/31/3的的VSRVSR伴有不同程度的功能性二尖瓣返流，其原伴有不同程度的功能性二尖瓣返流，其原因?yàn)樽笫夜δ苷系K及二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，在穿孔修補(bǔ)后通常因?yàn)樽笫夜δ苷系K及二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，在穿孔修補(bǔ)后通常能夠緩解。能夠緩解。病理生理變化n影響心梗后影響心梗后VSRVSR預(yù)后的最主要的因素為是否發(fā)生心衰。心預(yù)后的最主要的因素為是否發(fā)生心衰。心衰的發(fā)生主要與受累心肌的大面積梗死和左向右分流相關(guān)。衰的發(fā)生主要與受累心肌的大面積梗死和左向右分流相關(guān)。n心梗后心梗后VSR VSR 左向右分流左向右分流 肺循環(huán)血流增多、體循環(huán)血肺循環(huán)血流增多、體循環(huán)血流減少流減少 心臟負(fù)荷加重心臟負(fù)荷加重 心梗造成心功

5、能損害心梗造成心功能損害 低心排低心排 外周器官外周器官 二尖瓣返流二尖瓣返流 衰竭衰竭診斷n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)q急性心肌梗死急性心肌梗死q新出現(xiàn)的左下胸骨旁粗糙的全收縮期雜音。新出現(xiàn)的左下胸骨旁粗糙的全收縮期雜音。q再發(fā)的胸痛再發(fā)的胸痛q血流動(dòng)力學(xué)的突然惡化血流動(dòng)力學(xué)的突然惡化。nECG：相應(yīng)部位急性心肌梗死的表現(xiàn)。：相應(yīng)部位急性心肌梗死的表現(xiàn)。n胸片：肺血增多胸片：肺血增多n心臟彩超：可以明確缺損部位、大小、評(píng)估左室和右室功心臟彩超：可以明確缺損部位、大小、評(píng)估左室和右室功能，估測(cè)肺動(dòng)脈和右心室壓力，排除可能合并存在的二尖能，估測(cè)肺動(dòng)脈和右心室壓力，排除可能合并存在的二尖瓣反流或游離壁破裂。

6、瓣反流或游離壁破裂。冠狀動(dòng)脈造影n另一方面，左室和冠脈造影需要花費(fèi)時(shí)間，有可能使病情惡化，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)以及受損的患者會(huì)加重病情，增加其死亡危險(xiǎn)。nBlanche等的研究指出，VSR60%以上患者除供應(yīng)梗死部位血管外，尚有一支以上的冠脈病變，同期行冠脈搭橋手術(shù)能夠改善患者的遠(yuǎn)期生存率。因此術(shù)前應(yīng)行冠脈造影檢查C Blanche, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 961-5自然病程n未經(jīng)外科干預(yù)的VSR患者：q 25% 死于發(fā)病后 24h 內(nèi)，q1周內(nèi)，有50%死亡，q2周 內(nèi)，65%患者死亡, q4周內(nèi)， 80%患者死亡，q僅有不足7%患者

7、存活超過(guò)1年。n小的VSR，偶有自行愈合的報(bào)道。治療-指南 n1. Patients with STEMI complicated by the development of a VSR should be considered for urgent cardiac surgical repair, unless further support is considered futile because of the patients wishes or contraindications/ unsuitability for further invasive care. (Level of E

8、vidence: IB)n2. Coronary artery bypass grafting should be undertakenat the same time as repair of the VSR. (Level of Evidence: IB)Antman, Anbe et al. Circulation 110(9): e82-292. 2004治療治療：（一）：（一）手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)機(jī)n存在不同的觀點(diǎn)。存在不同的觀點(diǎn)。l包括血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者在內(nèi)的所有包括血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者在內(nèi)的所有VSRVSR患者盡快手患者盡快手術(shù)：穿孔部位可能隨時(shí)擴(kuò)大，引起血流動(dòng)力學(xué)突然惡化。術(shù)：穿孔

9、部位可能隨時(shí)擴(kuò)大，引起血流動(dòng)力學(xué)突然惡化。（指南）（指南）l適度推遲手術(shù)：急癥手術(shù)是適度推遲手術(shù)：急癥手術(shù)是VSRVSR修補(bǔ)手術(shù)死亡的獨(dú)立危修補(bǔ)手術(shù)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素 ，急性期穿孔周圍心肌組織水腫脆弱，難以縫，急性期穿孔周圍心肌組織水腫脆弱，難以縫合。合。Grandmougin Grandmougin 等在使用等在使用IABPIABP后將手術(shù)時(shí)機(jī)延后后將手術(shù)時(shí)機(jī)延后1212天左右，天左右，5 5例例VSRVSR手術(shù)患者均存活。手術(shù)患者均存活。Grandmougin, et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 238-41 治療：（二）

10、術(shù)前處理n術(shù)前處理的目標(biāo)：術(shù)前處理的目標(biāo)：q降低體循環(huán)阻力，進(jìn)而減少左向右的分流，降低體循環(huán)阻力，進(jìn)而減少左向右的分流，q維持心輸出量和動(dòng)脈壓，保證周圍器官的灌注，維持心輸出量和動(dòng)脈壓，保證周圍器官的灌注，q維持或提高冠狀動(dòng)脈的血流維持或提高冠狀動(dòng)脈的血流nIABPIABP是最佳的治療：降低左心室后負(fù)荷，增加心輸出量，是最佳的治療：降低左心室后負(fù)荷，增加心輸出量，減少左向右的分流，減少心肌耗氧量并增加心肌和周圍器減少左向右的分流，減少心肌耗氧量并增加心肌和周圍器官的灌注。官的灌注。治療： （二）術(shù)前處理n藥物治療：正性肌力藥物、利尿藥及擴(kuò)血管藥物（硝普鈉藥物治療：正性肌力藥物、利尿藥及擴(kuò)血管藥

11、物（硝普鈉和硝酸甘油）。和硝酸甘油）。q擴(kuò)血管藥物在降低左向右分流，增加心輸出量的同時(shí)，擴(kuò)血管藥物在降低左向右分流，增加心輸出量的同時(shí)，伴隨著平均動(dòng)脈壓的下降，減少了冠狀動(dòng)脈的灌注，對(duì)伴隨著平均動(dòng)脈壓的下降，減少了冠狀動(dòng)脈的灌注，對(duì)于重癥患者使用慎重。于重癥患者使用慎重。n藥物治療是手術(shù)準(zhǔn)備過(guò)程中的支持治療。藥物治療是手術(shù)準(zhǔn)備過(guò)程中的支持治療。n錯(cuò)誤觀點(diǎn)：在重癥患者通過(guò)使用藥物治療，希望改善癥狀錯(cuò)誤觀點(diǎn)：在重癥患者通過(guò)使用藥物治療，希望改善癥狀推遲急癥手術(shù)。推遲急癥手術(shù)。治療：（三）手術(shù)治療治療：（三）手術(shù)治療n19561956年，年，CooleyCooley等成功完成了首例等成功完成了首例V

12、SRVSR手術(shù)：經(jīng)右室流手術(shù)：經(jīng)右室流出道切口進(jìn)行修補(bǔ)。該手術(shù)方法存在很多不足之處：出道切口進(jìn)行修補(bǔ)。該手術(shù)方法存在很多不足之處：q多數(shù)情況下，穿孔顯露不滿意。多數(shù)情況下，穿孔顯露不滿意。q造成正常右心室肌肉的不必要損傷，切斷了從右冠狀動(dòng)造成正常右心室肌肉的不必要損傷，切斷了從右冠狀動(dòng)脈來(lái)的側(cè)枝循環(huán)。脈來(lái)的側(cè)枝循環(huán)。q沒(méi)有對(duì)左室心梗反常運(yùn)動(dòng)的部位進(jìn)行處理。沒(méi)有對(duì)左室心梗反常運(yùn)動(dòng)的部位進(jìn)行處理。n19681968年，年，HeimbeckerHeimbecker等提出了經(jīng)左心室切口的手術(shù)方法：等提出了經(jīng)左心室切口的手術(shù)方法：經(jīng)心梗部位切開(kāi)，兼顧了室壁瘤的切除和室間隔穿孔的修經(jīng)心梗部位切開(kāi)，兼顧了室

13、壁瘤的切除和室間隔穿孔的修補(bǔ)。補(bǔ)。手術(shù)治療手術(shù)治療的要點(diǎn)n建立體外循環(huán)，中低溫，心肌保護(hù)。建立體外循環(huán)，中低溫，心肌保護(hù)。n經(jīng)心梗部位切開(kāi)心室并找到穿孔。經(jīng)心梗部位切開(kāi)心室并找到穿孔。n徹底清除左室心梗邊緣直到見(jiàn)到存活心肌，以避免遲發(fā)徹底清除左室心梗邊緣直到見(jiàn)到存活心肌，以避免遲發(fā)破裂。破裂。n姑息清除右室壞死心肌，以能看清穿孔邊緣為止。姑息清除右室壞死心肌，以能看清穿孔邊緣為止。n檢查左室乳頭肌，只有在明確乳頭肌斷裂的情況下才進(jìn)檢查左室乳頭肌，只有在明確乳頭肌斷裂的情況下才進(jìn)行同期二尖瓣置換手術(shù)。行同期二尖瓣置換手術(shù)。n在無(wú)張力的情況下關(guān)閉室間隔缺損，在絕大多數(shù)情況下在無(wú)張力的情況下關(guān)閉室間

14、隔缺損，在絕大多數(shù)情況下使用補(bǔ)片材料。使用補(bǔ)片材料。n在無(wú)張力情況下關(guān)閉心室切口，心外膜游離壁放置補(bǔ)片在無(wú)張力情況下關(guān)閉心室切口，心外膜游離壁放置補(bǔ)片材料防止對(duì)心內(nèi)膜組織的牽拉。材料防止對(duì)心內(nèi)膜組織的牽拉。n用帶墊片縫線褥式縫合，避免切割心肌組織。用帶墊片縫線褥式縫合，避免切割心肌組織。同期再血管化手術(shù)同期再血管化手術(shù)存在不同看法存在不同看法nDalrymple-HayDalrymple-Hay等的研究結(jié)果顯示：再血管化手術(shù)并不能等的研究結(jié)果顯示：再血管化手術(shù)并不能增加生存獲益，因此認(rèn)為增加生存獲益，因此認(rèn)為VSRVSR患者不必接受同期冠脈旁路患者不必接受同期冠脈旁路手術(shù)和冠脈造影檢查。手術(shù)和

15、冠脈造影檢查。n另一部分專家認(rèn)為應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行冠脈造影，對(duì)多支病變的另一部分專家認(rèn)為應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行冠脈造影，對(duì)多支病變的患者行同期冠脈旁路手術(shù)?；颊咝型诠诿}旁路手術(shù)。BarkerBarker等研究顯示同期冠脈旁等研究顯示同期冠脈旁路手術(shù)能夠提供中期生存率。路手術(shù)能夠提供中期生存率。n DaviesDavies等主張進(jìn)行選擇性冠脈造影及冠脈旁路手術(shù)。理等主張進(jìn)行選擇性冠脈造影及冠脈旁路手術(shù)。理論依據(jù)在于在心尖部論依據(jù)在于在心尖部VSRVSR的前壁心肌患者很少出現(xiàn)多支病的前壁心肌患者很少出現(xiàn)多支病變的情況。變的情況。 Barker TA, et al. European Journal of Car

16、dio-Thoracic Surgery 2003; 24: 940-946手術(shù)死亡率nVSRVSR手術(shù)死亡率高：手術(shù)死亡率高： 20% 50% 20% 50% ，在有心源性休克的患者，在有心源性休克的患者，手術(shù)死亡率更是高達(dá)手術(shù)死亡率更是高達(dá)87%87%。即使如此，手術(shù)治療的效果也。即使如此，手術(shù)治療的效果也明顯優(yōu)于藥物治療（明顯優(yōu)于藥物治療（3030天的死亡率：天的死亡率：47%vs94%47%vs94%）n手術(shù)早期死亡率的相關(guān)因素手術(shù)早期死亡率的相關(guān)因素：年齡，血尿素氮升高，右房年齡，血尿素氮升高，右房壓升高、急診手術(shù)，使用兒茶酚胺藥物等壓升高、急診手術(shù)，使用兒茶酚胺藥物等 ，最重要的手

17、最重要的手術(shù)死亡預(yù)測(cè)因素為術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定術(shù)死亡預(yù)測(cè)因素為術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。n常見(jiàn)的導(dǎo)致術(shù)后死亡的原因：低心排綜合征和術(shù)后殘余分常見(jiàn)的導(dǎo)致術(shù)后死亡的原因：低心排綜合征和術(shù)后殘余分流或穿孔復(fù)發(fā)流或穿孔復(fù)發(fā)nGrandmouginGrandmougin等采用適當(dāng)推遲手術(shù)時(shí)間及采用非停跳技等采用適當(dāng)推遲手術(shù)時(shí)間及采用非停跳技術(shù)提高了手術(shù)的生存率。術(shù)提高了手術(shù)的生存率。 Grandmougin DGrandmougin D , et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: Interact Cardiovasc Thorac Surg 2005; 4: 238-41238-41 遠(yuǎn)期結(jié)果比較理想n5年生存率：4060%。n生活質(zhì)量較高：大部分患者心功能為I級(jí)及II級(jí)（NYHA分級(jí)）（四）介入封堵治療n患者選擇：大部分為心梗后數(shù)周或術(shù)后有殘余分流的患者?；颊哌x擇：大部分為心梗后數(shù)周或術(shù)后有殘余分流的患者。n急性期介入封堵的死亡率較高，急性期介入封堵的死亡率較高， Thiele Thiele 等對(duì)等對(duì)2929例例V