動靜脈內瘺的物理學檢查

動靜脈內瘺的物理學檢查MEDICALINSTITUTIONSCHENYING0907內瘺功能監(jiān)測K/DOQI

指南建議定期監(jiān)測內瘺功能，其方法有：物理檢查(Physical

examination）直接血流量監(jiān)測(Direct

flowmeasurements）彩色多普勒超聲(Duplex

ultrasound）非尿素稀釋法監(jiān)測再循環(huán)(Recirculationusinga

non-urea-based

dilutional

method）直接或間接通路靜壓監(jiān)測

(Staticpressures)等物理檢查的特點及作用經(jīng)濟、準確、有效、易行術前血管評估內瘺成熟的評價內瘺并發(fā)癥的診斷物理檢查中的常用概念流入段：供血動脈、吻合口及吻合口近端靜脈（吻合口下游2cm以內）瘺體：吻合口近心端2cm至下游8-10cm的靜脈流出段：瘺體后靜脈至鎖骨下靜脈連接處（第一肋水平）中心靜脈段：第一肋水平至右心房物理檢查的操作方法視診觸診聽診舉臂試驗搏動增強試驗操作方法觸診2聽診3舉臂試驗4搏動增強試驗5視診1視診觀察內瘺瘺體及流出段的血管是否明顯可視，走行是自然平直還是存在局部迂曲視診是否存在血管的局部擴張或者縮窄，有無明顯的隆起或塌陷視診是否存在一個或多個側枝循環(huán)，有無足夠長可供穿刺的血管視診局部皮膚是否存在紅腫、硬結、破潰等感染表現(xiàn)視診觀察內瘺側手指與掌背部皮膚的色澤，是否有蒼白、腫脹、靜脈曲張等表現(xiàn)，與對側比較，綜合判斷手

部血運情況視診觀察胸壁、乳房、肩頸部、顏面部是否存在水腫和淺表的靜脈曲張視診視診的范圍不應局限于內瘺側直接涉及的肢體，而應該包括同側的肩、頸、胸、面部和乳房，上述視診區(qū)域應與對側軀體的相應區(qū)域進行比較視診正常的內瘺血管：走行自然平直，粗細均勻，有足夠長可以穿刺的血管，無血管瘤形成；皮膚無紅、腫、破潰、硬結等感染征象；胸壁、乳房、肩頸部、顏面部無腫脹和靜脈曲張等中心靜脈狹窄或同側上臂內瘺分流過大的表現(xiàn)。操作方法觸診2聽診3舉臂試驗4搏動增強試驗5視診1觸診，，應用手指指腹依次觸摸流入段、瘺體與流出段感覺血管的粗細、張力，搏動的強弱震顫的強度及范圍觸診的核心是對震顫和搏動的評估！觸診判斷血管張力是否正常，是否存在局部搏動增強或“水沖脈”，有無局部血管塌陷、變細；動脈吻合口及瘺體段是否存在震顫以及有無震顫減弱或局部增強；了解有無皮溫增高或上肢的腫脹；對比雙手的皮溫、握力、活動度是否相同。觸診內瘺功能良好的表現(xiàn)是：吻合口及瘺體段可觸及明顯震顫向近心端逐漸減弱；血管張力不高，可壓陷，無局部搏動增強或減弱；內瘺側上肢無腫脹；雙手皮溫、握力、活動度相同。操作方法觸診2聽診3舉臂試驗4搏動增強試驗5視診1聽診聽診主要通過辨別內瘺處雜音性質以及雜音分期來評價內瘺的情況；聽診時要注意雜音的音調、分期和連續(xù)性；使用聽診器依次聽診流入段、瘺體及流出段；聽診雜音分連續(xù)減弱和局部增強兩種類型。正常的內瘺雜音是：收縮期與舒張期并存的雙期、低調、持續(xù)的雜音；雜音強度以吻合口最強，向近心端逐漸減弱；操作方法觸診2聽診3舉臂試驗4搏動增強試驗5視診1舉臂試驗舉臂試驗是評估瘺體、流出段、中心靜脈段血管狹窄的檢查方法；具體做法：患者取臥位，舉起內瘺側上肢，與身體約呈90度，觀察瘺體及流出段血管塌陷情況；舉臂試驗正常表現(xiàn)為：隨著內瘺側上肢的抬高，內瘺瘺體及流出段血管塌陷，反映了內瘺瘺體、流出段以及中心靜脈段回流通暢；血管塌陷操作方法觸診2聽診3舉臂試驗4搏動增強試驗5視診1搏動增強試驗搏動增強試驗主要用于判斷動靜脈內瘺流入段血管功能；具體做法：用手指完全壓閉自體動靜脈內瘺流入段吻合口近端，觀察壓閉處遠端搏動是否增強；搏動增強試驗正常表現(xiàn)為：遠心端搏動明顯增強，提示供血動脈血流量充足，動脈及吻合口無明顯狹窄表現(xiàn)。搏動增強物理檢查的應用術前血管評估：明確患者血管條件，判斷是否適合建立內瘺，決定手術部位和術式；成熟判斷：明確患者的內瘺是否可以穿刺，是否符合臨床應用的標準；并發(fā)癥篩查：用于早期發(fā)現(xiàn)內瘺相關狹窄、血栓、血管瘤形成、感染等并發(fā)癥，為早期并發(fā)癥診斷和處理提供基礎資料。術前血管評估術前血管評估——動脈系統(tǒng)病史：上肢血管的置管和穿刺史高血壓、糖尿病、外周血管疾病、鈣磷代謝異常等。體格檢查：供血動脈搏動強度、比較雙上肢壓差、Allen試驗。術前血管評估術前血管評估——靜脈系統(tǒng)使用止血帶捆扎于上肢肘關節(jié)近心端，使遠心端靜脈充盈，檢查靜脈的粗細、走行、連續(xù)性；了解血管彈性，距體表的深度，有無長段直行血管，是否存在狹窄；對有頸內靜脈置管史的患者，要特別注意觀察患者的胸部、頸部有無側支形成，以及有無上肢腫脹等表現(xiàn)。內瘺成熟判斷2006版K/DOQI

指南提出自體動靜脈內瘺(autogenous

arteriovenous

fistula，AVF)成熟是指內瘺穿刺時外滲風險最小，在整個過程中均能提供充足的血流量，內瘺使用時間至少為術后

1

個月，最好6～8周以后。內瘺成熟判斷①內瘺瘺體靜脈血流量增加，可滿足透析時血流量要求，透析時無靜脈塌陷以及再循環(huán)等表現(xiàn)。②內瘺瘺體靜脈壁增生肥厚，拔出穿刺針后可收縮止血，穿刺點周圍無血腫。③瘺體靜脈直徑擴張，有可供穿刺的血管，最好能達到10cm

以上，允許2根穿刺針反復穿刺。④內瘺邊界清晰可見，內瘺處雜音及震顫明顯，能夠安全穿刺無滲漏。⑤至少可完成1

次透析，或者1個月能夠使用內瘺透析

6

次以上，每次血液透析Kt/V

＞

1.2。內瘺成熟判斷內瘺成熟的表現(xiàn)：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，

有可供穿刺的血管，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。自體動靜脈內瘺的物理檢查評價內瘺成熟不良的準確性可達80%。內瘺并發(fā)癥的診斷內瘺狹窄內瘺閉塞血管瘤血清腫內瘺感染竊血綜合征腫脹手綜合征內瘺狹窄是血管通路喪失功能的重要原因之一，引起狹窄的原因包括：血栓形成、穿刺損傷、手術相關因素、感染侵犯血管壁、血腫及血腫機化、以及靜脈內膜增生等內膜增厚中膜鈣化假性內膜增厚，管腔狹窄內瘺狹窄內瘺狹窄好發(fā)部位內瘺狹窄前臂內瘺狹窄好發(fā)部位及比例內瘺狹窄視診：局部血管縮窄，狹窄近心端靜脈無擴張，甚至血管塌陷，遠心端可有輕度擴張；觸診：觸診時局部血管狹窄，狹窄或閉塞處彈性減低或無彈性，呈條索狀。壓迫近心端靜脈流出道，觸診靜脈，正常靜脈應該充盈擴張，如局部凹陷、外徑狹小，質地堅韌，提示狹窄可能。內瘺狹窄觸診：供血動脈狹窄時，吻合口震顫、搏動減弱。吻合口近端及瘺體發(fā)生狹窄時，狹窄處震顫增強，震顫的性質均為收縮期非連續(xù)性震顫，如震顫完全消失提示內瘺已經(jīng)發(fā)生閉塞；吻合口發(fā)生狹窄時，瘺體搏動減弱；吻合口近心端靜脈、瘺體及流出段狹窄時，狹窄處遠心端搏動增強或出現(xiàn)“水沖脈”。內瘺狹窄聽診：出現(xiàn)高調音(完全閉塞時雜音消失)，

雜音性質為非連續(xù)性的收縮期雜音，舒張期雜音減弱或消失。狹窄嚴重者聽診可及尖銳的哨笛音。低調音高調音不連續(xù)音傳導音層流

湍流內瘺狹窄Tube聽診法內瘺狹窄內瘺狹窄狹窄部位聽診比較內瘺狹窄電子聽診器內瘺狹窄電子聽診器內瘺狹窄搏動增強的強度亦可用于評價狹窄的程度，如狹窄處無明顯搏動，提示內瘺狹窄嚴重，甚至閉塞；如存在搏動增強則提示內瘺狹窄程度較輕。搏動增強的強度與狹窄的嚴重程度成正比。搏動增強試驗陽性（即無搏動增強表現(xiàn)），表明供血動脈血流量不足，提示存在流入段狹窄。內瘺狹窄舉臂試驗異常，即血液回流不暢，局部血管張力增加，不能塌陷，提示表現(xiàn)異常處存在狹窄。對于物理檢查來說，尋找狹窄的關鍵是尋找壓力階差！狹窄側支循環(huán)的檢查內瘺閉塞AVF吻合口旁血栓性閉塞局部腫脹、疼痛、發(fā)紅發(fā)燙（血栓性靜脈炎）AVF吻合口旁非血栓性閉塞內瘺閉塞靜脈壓升高重復循環(huán)局部穿刺困難內瘺閉塞前臂腫脹雜音、震顫消失內瘺閉塞血管瘤血管瘤是指內瘺吻合部的靜脈側在內瘺手術后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，稱為血管瘤樣擴張或真性血管瘤，瘤壁為動脈化的靜脈血管壁。內瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內瘺血管相通，伴有搏動，稱為假性血管瘤，瘤壁是血腫機化后形成的纖維壁；血管瘤形成的原因：內瘺近心端血管狹窄、內瘺流量過大、內瘺未成熟過早使用、長期定點穿刺或小范圍反復穿刺、穿刺技術不良使血液外滲形成血腫等；血管瘤視診：吻合口或反復穿刺的部位內瘺血管擴張，明顯隆起于皮膚，呈球狀或條索狀。血管瘤觸診：可有震顫和搏動前臂中段血管瘤壓迫肱動脈，瘤體塌陷消失血管瘤B超顯示血管瘤后局部狹窄血管瘤內瘺感染內瘺感染常為發(fā)生在內瘺血管周圍的蜂窩組織炎?；颊呖勺杂X疼痛，局部灼熱感。局部皮膚的紅、腫，嚴重時可見膿性滲出；皮溫升高，可觸及局部波動感。局部的嚴重感染導致血管破潰或血栓形成。血清腫內瘺走形區(qū)雜音、震顫良好；血清腫好發(fā)于人造血管內瘺吻合口處，特別是動脈吻合口處，局部可見一包塊，生長相對緩慢；局部皮膚無紅腫、疼痛、破潰；包塊局部觸診無搏動。血清腫血清腫竊血綜合征是指動靜脈內瘺建立后，局部血液動力學發(fā)生變化，動脈血不經(jīng)過毛細血管床而直接進入靜脈，造成遠

端肢體供血減少，血流量不足，出現(xiàn)缺血性改變的

一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)有發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，多發(fā)生在內瘺端側吻合及側側吻合方

式者。竊血綜合征K/DOQI指南指出，竊血綜合征按其癥狀嚴重程度分為四級：I

手部蒼白/

紫紺和/

或發(fā)涼，但無疼痛感覺；II

運動和/

或透析時疼痛；III

靜息痛；IV

潰瘍、壞死、壞疽。竊血綜合征視診：內瘺側手部可表現(xiàn)為蒼白或青紫，甲床變色；觸診：可發(fā)現(xiàn)相對于對側肢體，手部溫度偏低，握力下降，橈動脈搏動減弱或消失；患者可感覺到手部疼痛和/

或感覺的異常。竊血綜合征缺血性單側神經(jīng)病變多見于原來已有周圍神經(jīng)和血管病變的糖尿病患者，不同于竊血綜合征，起病急而兇險。處理不當會造成肢體永久癱瘓內瘺側肢體有急性疼痛，無力甚至癱瘓，但肢體遠端溫暖，也能捫及吻合口遠端橈動脈搏動。肌電圖表現(xiàn)為整個肢體去神經(jīng)支配，累及上肢所有尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)。原因：可能是內瘺血液分流，造成神經(jīng)纖維的急性缺血性損害。一旦發(fā)生，要毫不遲疑的關閉內瘺！腫脹手綜合征內瘺術后遠端靜脈壓明