糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理查房

1、糖尿病高滲性昏迷患者的護(hù)理查房 主要內(nèi)容主要內(nèi)容123護(hù)理診斷護(hù)理診斷相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)病史介紹病史介紹病史介紹 患者，劉振玄，男，77歲，住院號(hào)：347570，因發(fā)熱伴咳嗽，咳痰45天，意識(shí)不清1天于2014年11月4日11時(shí)入急診科就診，因呼吸促、氧飽和度下降于11：45入ICU監(jiān)護(hù)治療。來時(shí)指測(cè)毛細(xì)血糖 31、4mmolL，T：36、1，P：116次分，R：26次分，BP：10479mmhg，SPO2:83%,深昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。形體消瘦，全身皮膚多發(fā)壓瘡，輕度水腫。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜H:7.197，PO2:83mmhg,PC02:34mmhg,BEecf：

2、-12mmolL, Lac：8.73mmolL。CT提示：多發(fā)性陳舊性腦梗死，老年性腦改變，慢性支氣管炎，兩下肺支擴(kuò)伴感染，肺氣腫，兩肺散在炎性改變。急查電解質(zhì)：鈉172、0mmolL。尿常規(guī)：酮體 -陰性?；颊呒韧懈哐獕翰∈?040年，有糖尿病史，膽石癥病史，既往有腦梗死病史3次，有吸煙史。診斷：1、糖尿病高滲性昏迷 2、肺炎 3、高血壓病 4、2型糖尿病 5、腦梗死后遺癥 6、慢性支氣管炎、肺氣腫 7、腦梗死 8、多發(fā)壓瘡 入科后即給予機(jī)械通氣、適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇、哌拉西林他唑吧坦抗感染，胰島素控制血糖、化痰、維持電解質(zhì)平衡等綜合搶救?；颊哂?1.4 15：00血壓開始下降，為保證升壓藥去甲

3、腎上腺素的使用，行右股靜脈穿刺術(shù)。患者骶尾部有77cm、45cm兩處壓瘡，右股骨大轉(zhuǎn)子54cm壓瘡均予優(yōu)潔保護(hù)。在胰島素20u20ml以5mlh泵入的情況下，11.5開始毛細(xì)血糖漸漸下降，波動(dòng)在5.913.6mmolL。11.10上午發(fā)現(xiàn)患者右小腿皮溫低、壞死，經(jīng)會(huì)診后確診是右小腿糖尿病足、右小腿動(dòng)脈栓塞。遵醫(yī)囑給予紅外線照射治療。患者于11.10 22：00開始出現(xiàn)心率下降，家屬拒絕搶救，于22:16死亡。 項(xiàng)目日期尿素氮mmol/L肌酐mmol/L 鈉mmol/L白細(xì)胞109/L白蛋白g/L血小板109/L11.438.718416914.711.527.5173157.922.726.3

4、4411.626.8144151.326.23811.722.2106149.523.124.83711.820.1113146.618.621.811.919.512714814.336日期 項(xiàng)目時(shí)間 PH BEecfmmol/LLacmmol/L11.411：577.197-128.7311.421：357.372-114.8411.416：297.262-137.4911.516：047.384-93.9411.505：047.368-93.8911.610：117.364-103.0911.805：317.452-51.8211.4 12：00P1:組織灌注不足 與血漿滲透壓增高引起脫

5、水導(dǎo) 致體液不足有關(guān)I1:1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、肢端溫度及、 尿量及皮膚彈性的變化。 2.遵醫(yī)囑使用升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度 3.快速補(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，遵醫(yī)囑用 胰島素，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整。 4.做好深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。O1:患者于11.8開始停止去甲腎的泵入，血壓平穩(wěn)。住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施如下：11.4 12：00P2：血糖過高：與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)能障礙有關(guān)I2：1.遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素微量泵入。 2.密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整 胰島素泵入速率。 3.加強(qiáng)皮膚的護(hù)理。O2：患者于11.5后血糖波動(dòng)較平穩(wěn)。11.4 12:00P3：意識(shí)障礙： 與高血糖引起的酸堿平衡紊亂有

6、關(guān)I3：1.密切監(jiān)測(cè)病人神志、瞳孔及生命體征的變化。 2.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，微量泵入胰島素治療，根據(jù)血糖 情況調(diào)整微泵速率。 3.保持病人體位舒適,并予以q2h翻身拍背。翻身時(shí)注 意保持肢體功能位置。 4.保持呼吸道通暢。 5.預(yù)防繼發(fā)性損傷，如防墜床。 6.做好生活護(hù)理。O3:患者神志一直昏迷，于11.10死亡。11.4 12：00P4：呼吸模式的改變 與機(jī)械通氣有關(guān)I4:1.妥善固定呼吸機(jī)管道，避免管道扭曲、牽拉、受壓， 及時(shí)傾倒冷凝水。 2.保持病室內(nèi)環(huán)境清潔，溫濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng) 3.保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背吸痰，遵守?zé)o菌操 作。 4.每周更換呼吸機(jī)管道，有污染時(shí)隨時(shí)更換。 5.

7、定時(shí)復(fù)查血?dú)?，根?jù)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 6.做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。O4:患者于11.10死亡，拔除氣管插管。11.4 12:00P5:營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與糖尿病高消耗 昏迷無法進(jìn)食有關(guān)I5：1.遵醫(yī)囑置胃管鼻飼能全素，以維持機(jī)體能 量。 2.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量，定時(shí)監(jiān)測(cè)白蛋白、 血紅蛋白的水平。O5:患者于11.10死亡。11.4 12:00P6:自理能力喪失 與意識(shí)障礙有關(guān)I6：1.做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、擦浴等。 2.大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污 染的衣被。 3.協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。 4.隨時(shí)清除口鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢

8、。 5.加強(qiáng)安全防護(hù)，使用床欄、約束帶，做好床旁看護(hù)O6:患者于11.10死亡。11.4 12:00P7排尿方式的改變 與留置尿管有關(guān)I7：1.妥善固定導(dǎo)尿管，位置低于恥骨聯(lián)合，避免打折、 彎曲，防 止 逆行感染。 2.保持尿液引流通暢，搬運(yùn)時(shí)夾閉尿管。 3.清空尿袋時(shí)遵循無菌操作原則。 4.正確留取尿標(biāo)本。 5.不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗。 6.保持尿道口的清潔，注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)。 7.每天評(píng)估留置尿管的必要性，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管，有感染時(shí) 及時(shí)更換，并行病原微生物檢測(cè)。 8.醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。O7:患者于11.10死亡，拔除尿管。11.4 1

9、2：00P8：皮膚完整性受損 與意識(shí)不清，長(zhǎng)期臥床有關(guān)I8：1.正確評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況和皮膚情況。 2.定時(shí)協(xié)助病人翻身，避免托、拉、拽。 3.及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時(shí)擦洗局 部。 4.為病人擦澡時(shí)，水溫在50左右，避免用力擦、搓 受壓部位。 5.改善病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況。O8：患者于11.10死亡。11.4 16：00P9:潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染I9:1.置管時(shí)注意無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。 2.選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)。 3.消毒范圍符合置管要求，醫(yī)務(wù)人員符合置管條件。 4.選擇合適的敷料，定期更換敷料，有污染時(shí)及時(shí)更換。 5.保持導(dǎo)管連接的密閉性，注意保護(hù)導(dǎo)管。 6.

10、輸注特殊藥物后及時(shí)更換輸液管路或沖洗。 7.做好交接班。O9:患者未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，于11.10死亡。11.4 16：00P10：潛在并發(fā)癥： 消化道出血I10：1.密切觀察病人有無呃逆、腹脹、嘔吐嘔血、便血等。 2.病人出現(xiàn)消化道出血時(shí)暫禁食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)。 3.密切觀察生命體征、止血效果，及時(shí)記錄出血時(shí)間、 次數(shù)及量。 4.便血病人隨時(shí)清理床單，清潔肛周，防止肛周潰爛。 5.定期檢查大便常規(guī)及隱血情況。O10：患者大便顏色正常，于11.10死亡。11.10 09：00P11：潛在并發(fā)癥：右下肢動(dòng)脈栓塞I11：1.患肢低于心臟平面15左右。 2.注意肢體保暖，禁止熱敷、冷敷及按摩

11、。 3.遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、以便增加組織的灌注量。 4.密切觀察患肢皮膚溫度、色澤、足背動(dòng)脈 搏動(dòng)情況。 5.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑。 6.護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，保持皮膚的完整性。011：患者于11.10死亡。糖尿病高滲性昏迷的相關(guān)知識(shí) 非酮性高滲性糖尿病昏迷簡(jiǎn)稱糖尿病高滲性昏迷，是由于應(yīng)激情況下體內(nèi)胰島素相對(duì)不足，而胰島素反調(diào)節(jié)激素增加及肝糖釋放導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖，因高血糖引起血漿高滲性脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙的臨床綜合征。見于中、老年病人，有或未知有糖尿病史者，病死率較高。 常見誘因 常見誘因有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、不合理限制水分、以及某些藥物如糖皮質(zhì)

12、激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑的應(yīng)用。少數(shù)因?yàn)樵\斷為糖尿病而輸入大量葡萄糖，或因口渴而飲用大量含糖飲料等可誘發(fā)。臨床表現(xiàn) 起病時(shí)先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查 尿糖強(qiáng)陽性，早期尿量明顯增多，晚期尿少或尿閉。血糖常高至33.3mmol/L以上，一般為33.3-66.6mmol/L.血鈉可在155mmmol/L，血漿滲透壓顯著升高達(dá)330-460mmol/L，一般在350mmol/L以上。無酮癥，血尿素氮及肌酐升高，白細(xì)胞顯著升高。治療(1）本癥治療重點(diǎn)在于大量補(bǔ)液。治療目的在于積極糾正高滲脫水狀態(tài)，恢復(fù)血容量，合理使用胰島素，使血糖降至最佳水平。(2