腹腔鏡在脾切除術(shù)中的應(yīng)用

1、肝膽胰脾外科 韓宗文韓宗文 自1987年Mouret首次報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)以來(lái)，近30年的發(fā)展使腹腔鏡技術(shù)獲得了飛速的發(fā)展，就普通外科而言，許多高難度的手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)、肝臟半肝切除等）得以實(shí)施，國(guó)內(nèi)一些發(fā)達(dá)城市的外科腹腔鏡手術(shù)率可以達(dá)到80%以上。 1991 年Delaitre 及Maignien首先報(bào)道了LS。隨后LS逐漸普及。 2003年Winslow 與 Brunt 發(fā)表的一份 Meta 分析發(fā)現(xiàn)雖然腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但是術(shù)后住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，肺部并發(fā)癥少，切口及感染并發(fā)癥少。 2004年Kojouri 與 Mikhael 等人發(fā)表的系統(tǒng)性綜述認(rèn)為在治療特

2、發(fā)性血小板減少性紫癜中有優(yōu)越性。 2008年在歐洲內(nèi)鏡手術(shù)協(xié)會(huì)（European Association for Endoscopic Surgery, EAES）發(fā)表的聲明指出，LS LS 是治療正是治療正常大小至中度增大脾臟相關(guān)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。常大小至中度增大脾臟相關(guān)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。通常將腹腔鏡脾切除術(shù)分為全腹腔鏡脾切除術(shù)、手助腹腔鏡脾切除術(shù)、免氣腹腹腔鏡脾臟切除術(shù)。臨床上出現(xiàn)了腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)。一般腹腔鏡脾切除術(shù)指完全腹腔鏡脾切除術(shù), 是目前最通行的手術(shù)方式。腹腔鏡脾臟切除手術(shù)有何優(yōu)缺點(diǎn)？(1)切口小、美觀，能將切口感染及切口疝發(fā)生率降到最低。(2)腔鏡下術(shù)野放大使操作清晰明了，能最大限

3、度地避免損傷胰腺尾部、胃和結(jié)腸脾曲。(3)腹腔鏡可抵達(dá)脾周狹小空間，放大局部視野，處理脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶和脾腎韌帶更是較開腹手術(shù)簡(jiǎn)單易行，加上脾臟切除僅需處理進(jìn)出脾門的動(dòng)靜脈血管就可順利完成，使其操作較開腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。(4)手術(shù)后疼痛輕，利于早期活動(dòng)，加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，從而可以更早開始胃腸飲食，從而減少腸黏連、腸梗阻的發(fā)生率。(5)沒有開腹手術(shù)后巨大切口導(dǎo)致的疼痛影響，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度減少肺不張及肺部感染的發(fā)生率，使得該手術(shù)尤其適用于高齡體弱患者。(6)住院時(shí)間短。1. 腹腔鏡設(shè)備昂貴，不發(fā)達(dá)地區(qū)開展此類手術(shù) 會(huì)帶來(lái)諸多困難。 2. 腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求高，

4、學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)者應(yīng)具有豐富的開腹脾切除經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前難以估計(jì)手術(shù)時(shí)間，特殊情況需要術(shù)中改為開腹手術(shù)。 3. 腹腔鏡手術(shù)在特殊情況下手術(shù)危險(xiǎn)增加。 4. 腹腔鏡手術(shù)指征和禁忌癥比開腹手術(shù)要求更嚴(yán)格。 原則上適合做開腹脾切除的患者都具備腹腔鏡脾切除手術(shù)的適應(yīng)癥。脾原發(fā)性腫瘤脾原發(fā)性腫瘤脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病其他其他良性腫瘤良性腫瘤（血管瘤、脾囊腫）（血管瘤、脾囊腫）門靜脈壓力升高門靜脈壓力升高遺傳性球型紅細(xì)胞遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥增多癥脾損傷、脾破裂脾損傷、脾破裂 代謝性疾病代謝性疾病（GaucherGaucher?。┎。┻z傳性橢圓形紅細(xì)遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥胞增多癥游走

5、脾、脾蒂扭轉(zhuǎn)游走脾、脾蒂扭轉(zhuǎn)惡性腫瘤惡性腫瘤（血管肉瘤、轉(zhuǎn)移（血管肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤）瘤）FeltyFelty綜合征綜合征自身免疫性溶血性自身免疫性溶血性貧血貧血脾膿腫脾膿腫黑熱病黑熱病特發(fā)性血小板減少特發(fā)性血小板減少性紫癜性紫癜脾動(dòng)脈瘤脾動(dòng)脈瘤骨髓纖維化骨髓纖維化惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤附近臟器手術(shù)需合附近臟器手術(shù)需合并脾切除并脾切除 全身情況不良，經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正或改善，有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者應(yīng)為手術(shù)禁忌； 對(duì)過(guò)于肥胖、有黏連性腸梗阻、明顯出血傾向的疾病或狀態(tài)、腹部大手術(shù)史致腹腔嚴(yán)重黏連者為相對(duì)禁忌證。 脾周韌帶及周圍器官脾周韌帶及周圍器官脾動(dòng)脈系統(tǒng) 脾動(dòng)脈80%位于胰腺上緣偏后

6、側(cè)； 8%位于胰腺后方； 3%位于胰腺前方； 脾動(dòng)脈到達(dá)脾門 84%分上下支 16%分上中下支脾靜脈系統(tǒng) 脾靜脈分支一般與脾動(dòng)脈分支伴行。上下極分支50.9%；上中下分支40.9%；分四支0.9%；不形成明確分支7.3%仰臥位仰臥位優(yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)前入路操作，便于前入路操作，便于顯露脾門和結(jié)扎脾動(dòng)靜脈顯露脾門和結(jié)扎脾動(dòng)靜脈, ,方便方便尋找副尋找副脾。進(jìn)行其他手術(shù)無(wú)需變更體位。脾。進(jìn)行其他手術(shù)無(wú)需變更體位。缺缺點(diǎn)點(diǎn)處理脾臟膈面及顯露脾蒂后方較困難，出血不易控制。處理脾臟膈面及顯露脾蒂后方較困難，出血不易控制。右側(cè)臥右側(cè)臥位位優(yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)后外側(cè)入路操作，重力作用使腹腔臟器自然下垂，脾臟顯后外側(cè)入路操作，重力

7、作用使腹腔臟器自然下垂，脾臟顯露于膈下，露于膈下，方便分離脾膈韌帶，方便分離脾膈韌帶，便于脾臟后方操作，脾蒂便于脾臟后方操作，脾蒂后方容易顯露，縱向處理脾蒂。出血易控制。后方容易顯露，縱向處理脾蒂。出血易控制。缺缺點(diǎn)點(diǎn)探查腹腔或同時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)時(shí)，需變換體位。探查腹腔或同時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)時(shí)，需變換體位。右斜臥位 優(yōu)點(diǎn)：位在這兩種體位之間，結(jié)合了兩種體位的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中可以根據(jù)脾臟大小及操作需求，調(diào)解手術(shù)床的傾斜度。缺點(diǎn)：對(duì)患者固定要求高。根據(jù)不同體位及脾臟下緣的位置選?。怀Ｓ梦恢茫?1、臍下緣或臍左側(cè)10mm觀察孔； 2、劍突下5mm操作孔； 3、平臍腋前線12cm操作孔； 4、平臍腋后線5mm操作

8、孔 （側(cè)臥位）； 三孔法三孔法四孔法四孔法 各Trocar孔應(yīng)在插入腹腔鏡后，根據(jù)脾臟大小、脾下極和脾門位置來(lái)選擇（腹腔充氣后與原預(yù)設(shè)戳孔位置會(huì)不同）。 基本原則基本原則是：以脾門為中心，各戳孔作扇形分布，各孔位置及走向還要考慮到如果中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時(shí)的切口需要。前入路脾胃韌帶 脾結(jié)腸韌帶 脾腎韌帶 脾膈韌帶 脾蒂后外側(cè)入路脾腎韌帶 脾結(jié)腸韌帶 脾胃韌帶 脾膈韌帶 脾蒂 處理位置處理位置一級(jí)脾蒂法一級(jí)脾蒂法二級(jí)脾蒂法二級(jí)脾蒂法脾血管主干離斷，常用切割縫合器脾血管主干離斷，常用切割縫合器優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單。操作簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：切割縫合器費(fèi)用高，脫釘導(dǎo)切割縫合器費(fèi)用高，脫釘導(dǎo)致出血，易損傷胰尾致出

9、血，易損傷胰尾離斷脾葉血管，常用離斷脾葉血管，常用hamlok、鈦夾等逐一離斷鈦夾等逐一離斷優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：避免了大塊集束結(jié)扎避免了大塊集束結(jié)扎,不僅有效地防止了胰尾損傷不僅有效地防止了胰尾損傷, 減減少了術(shù)后胰漏和脾熱的發(fā)生少了術(shù)后胰漏和脾熱的發(fā)生率率, 還避免了對(duì)器械的依賴還避免了對(duì)器械的依賴, 減減少了手術(shù)費(fèi)用少了手術(shù)費(fèi)用,缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，同時(shí)游離分支操作復(fù)雜，同時(shí)游離分支血管時(shí)，易導(dǎo)致出血血管時(shí)，易導(dǎo)致出血取物袋取脾擴(kuò)大切口完整取出適應(yīng)：脾腫瘤；切碎標(biāo)本分次取出適應(yīng)：外傷、脾功能亢進(jìn)等。操作順序操作順序術(shù)野暴露術(shù)野暴露脾蒂的處理脾蒂的處理脾蒂的處理脾蒂的處理 術(shù)中出現(xiàn)血管撕破出血，一定要鎮(zhèn)定，根據(jù)不同情況作出不同的處理。 如判斷微小血管出血，經(jīng)多次處理無(wú)效可以暫時(shí)以小紗布?jí)浩群筇幚砥渌课唬?如判斷較粗血管出血，應(yīng)立即以組織鉗夾住出血點(diǎn)或以紗布?jí)浩瓤刂瞥鲅?，助手以吸引器吸凈積血，看清出血點(diǎn)后施以鈦夾或下入哈巴狗止血夾，精細(xì)分離周圍組織后做血管的進(jìn)一步結(jié)扎止血； 如遇