腹腔鏡在脾切除術中的應用

1、肝膽胰脾外科 韓宗文韓宗文 自1987年Mouret首次報道腹腔鏡膽囊切除術的成功經(jīng)驗以來，近30年的發(fā)展使腹腔鏡技術獲得了飛速的發(fā)展，就普通外科而言，許多高難度的手術（如胰十二指腸切除術、肝臟半肝切除等）得以實施，國內(nèi)一些發(fā)達城市的外科腹腔鏡手術率可以達到80%以上。 1991 年Delaitre 及Maignien首先報道了LS。隨后LS逐漸普及。 2003年Winslow 與 Brunt 發(fā)表的一份 Meta 分析發(fā)現(xiàn)雖然腹腔鏡手術的手術時間長，但是術后住院時間短，并發(fā)癥少，肺部并發(fā)癥少，切口及感染并發(fā)癥少。 2004年Kojouri 與 Mikhael 等人發(fā)表的系統(tǒng)性綜述認為在治療特

2、發(fā)性血小板減少性紫癜中有優(yōu)越性。 2008年在歐洲內(nèi)鏡手術協(xié)會（European Association for Endoscopic Surgery, EAES）發(fā)表的聲明指出，LS LS 是治療正是治療正常大小至中度增大脾臟相關疾病的金標準。常大小至中度增大脾臟相關疾病的金標準。通常將腹腔鏡脾切除術分為全腹腔鏡脾切除術、手助腹腔鏡脾切除術、免氣腹腹腔鏡脾臟切除術。臨床上出現(xiàn)了腹腔鏡脾臟部分切除術。一般腹腔鏡脾切除術指完全腹腔鏡脾切除術, 是目前最通行的手術方式。腹腔鏡脾臟切除手術有何優(yōu)缺點？(1)切口小、美觀，能將切口感染及切口疝發(fā)生率降到最低。(2)腔鏡下術野放大使操作清晰明了，能最大限

3、度地避免損傷胰腺尾部、胃和結腸脾曲。(3)腹腔鏡可抵達脾周狹小空間，放大局部視野，處理脾結腸韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶和脾腎韌帶更是較開腹手術簡單易行，加上脾臟切除僅需處理進出脾門的動靜脈血管就可順利完成，使其操作較開腹手術具有明顯的優(yōu)勢。(4)手術后疼痛輕，利于早期活動，加速術后胃腸功能恢復，從而可以更早開始胃腸飲食，從而減少腸黏連、腸梗阻的發(fā)生率。(5)沒有開腹手術后巨大切口導致的疼痛影響，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度減少肺不張及肺部感染的發(fā)生率，使得該手術尤其適用于高齡體弱患者。(6)住院時間短。1. 腹腔鏡設備昂貴，不發(fā)達地區(qū)開展此類手術 會帶來諸多困難。 2. 腹腔鏡手術技術要求高，

4、學習曲線相對較長，術者應具有豐富的開腹脾切除經(jīng)驗。術前難以估計手術時間，特殊情況需要術中改為開腹手術。 3. 腹腔鏡手術在特殊情況下手術危險增加。 4. 腹腔鏡手術指征和禁忌癥比開腹手術要求更嚴格。 原則上適合做開腹脾切除的患者都具備腹腔鏡脾切除手術的適應癥。脾原發(fā)性腫瘤脾原發(fā)性腫瘤脾功能亢進脾功能亢進血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病其他其他良性腫瘤良性腫瘤（血管瘤、脾囊腫）（血管瘤、脾囊腫）門靜脈壓力升高門靜脈壓力升高遺傳性球型紅細胞遺傳性球型紅細胞增多癥增多癥脾損傷、脾破裂脾損傷、脾破裂 代謝性疾病代謝性疾?。℅aucherGaucher?。┎。┻z傳性橢圓形紅細遺傳性橢圓形紅細胞增多癥胞增多癥游走

5、脾、脾蒂扭轉游走脾、脾蒂扭轉惡性腫瘤惡性腫瘤（血管肉瘤、轉移（血管肉瘤、轉移瘤）瘤）FeltyFelty綜合征綜合征自身免疫性溶血性自身免疫性溶血性貧血貧血脾膿腫脾膿腫黑熱病黑熱病特發(fā)性血小板減少特發(fā)性血小板減少性紫癜性紫癜脾動脈瘤脾動脈瘤骨髓纖維化骨髓纖維化惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤附近臟器手術需合附近臟器手術需合并脾切除并脾切除 全身情況不良，經(jīng)術前治療仍不能糾正或改善，有嚴重心、肺、肝、腎疾病不能耐受手術者應為手術禁忌； 對過于肥胖、有黏連性腸梗阻、明顯出血傾向的疾病或狀態(tài)、腹部大手術史致腹腔嚴重黏連者為相對禁忌證。 脾周韌帶及周圍器官脾周韌帶及周圍器官脾動脈系統(tǒng) 脾動脈80%位于胰腺上緣偏后

6、側； 8%位于胰腺后方； 3%位于胰腺前方； 脾動脈到達脾門 84%分上下支 16%分上中下支脾靜脈系統(tǒng) 脾靜脈分支一般與脾動脈分支伴行。上下極分支50.9%；上中下分支40.9%；分四支0.9%；不形成明確分支7.3%仰臥位仰臥位優(yōu)優(yōu)點點前入路操作，便于前入路操作，便于顯露脾門和結扎脾動靜脈顯露脾門和結扎脾動靜脈, ,方便方便尋找副尋找副脾。進行其他手術無需變更體位。脾。進行其他手術無需變更體位。缺缺點點處理脾臟膈面及顯露脾蒂后方較困難，出血不易控制。處理脾臟膈面及顯露脾蒂后方較困難，出血不易控制。右側臥右側臥位位優(yōu)優(yōu)點點后外側入路操作，重力作用使腹腔臟器自然下垂，脾臟顯后外側入路操作，重力

7、作用使腹腔臟器自然下垂，脾臟顯露于膈下，露于膈下，方便分離脾膈韌帶，方便分離脾膈韌帶，便于脾臟后方操作，脾蒂便于脾臟后方操作，脾蒂后方容易顯露，縱向處理脾蒂。出血易控制。后方容易顯露，縱向處理脾蒂。出血易控制。缺缺點點探查腹腔或同時進行其他手術時，需變換體位。探查腹腔或同時進行其他手術時，需變換體位。右斜臥位 優(yōu)點：位在這兩種體位之間，結合了兩種體位的優(yōu)點，術中可以根據(jù)脾臟大小及操作需求，調解手術床的傾斜度。缺點：對患者固定要求高。根據(jù)不同體位及脾臟下緣的位置選??；常用位置： 1、臍下緣或臍左側10mm觀察孔； 2、劍突下5mm操作孔； 3、平臍腋前線12cm操作孔； 4、平臍腋后線5mm操作

8、孔 （側臥位）； 三孔法三孔法四孔法四孔法 各Trocar孔應在插入腹腔鏡后，根據(jù)脾臟大小、脾下極和脾門位置來選擇（腹腔充氣后與原預設戳孔位置會不同）。 基本原則基本原則是：以脾門為中心，各戳孔作扇形分布，各孔位置及走向還要考慮到如果中轉開腹手術時的切口需要。前入路脾胃韌帶 脾結腸韌帶 脾腎韌帶 脾膈韌帶 脾蒂后外側入路脾腎韌帶 脾結腸韌帶 脾胃韌帶 脾膈韌帶 脾蒂 處理位置處理位置一級脾蒂法一級脾蒂法二級脾蒂法二級脾蒂法脾血管主干離斷，常用切割縫合器脾血管主干離斷，常用切割縫合器優(yōu)點：優(yōu)點：操作簡單。操作簡單。缺點：缺點：切割縫合器費用高，脫釘導切割縫合器費用高，脫釘導致出血，易損傷胰尾致出

9、血，易損傷胰尾離斷脾葉血管，常用離斷脾葉血管，常用hamlok、鈦夾等逐一離斷鈦夾等逐一離斷優(yōu)點：優(yōu)點：避免了大塊集束結扎避免了大塊集束結扎,不僅有效地防止了胰尾損傷不僅有效地防止了胰尾損傷, 減減少了術后胰漏和脾熱的發(fā)生少了術后胰漏和脾熱的發(fā)生率率, 還避免了對器械的依賴還避免了對器械的依賴, 減減少了手術費用少了手術費用,缺點：缺點：操作復雜，同時游離分支操作復雜，同時游離分支血管時，易導致出血血管時，易導致出血取物袋取脾擴大切口完整取出適應：脾腫瘤；切碎標本分次取出適應：外傷、脾功能亢進等。操作順序操作順序術野暴露術野暴露脾蒂的處理脾蒂的處理脾蒂的處理脾蒂的處理 術中出現(xiàn)血管撕破出血，一定要鎮(zhèn)定，根據(jù)不同情況作出不同的處理。 如判斷微小血管出血，經(jīng)多次處理無效可以暫時以小紗布壓迫后處理其他部位； 如判斷較粗血管出血，應立即以組織鉗夾住出血點或以紗布壓迫控制出血后，助手以吸引器吸凈積血，看清出血點后施以鈦夾或下入哈巴狗止血夾，精細分離周圍組織后做血管的進一步結扎止血； 如遇