正本清源提綱挈領(lǐng)——讀《景岳全書(shū)．雜證謨．咳嗽》篇的體會(huì)

1、正本清源提綱挈領(lǐng)讀景岳全書(shū)雜證謨咳嗽篇的體會(huì)摘要以景岳全書(shū)中的理論為依據(jù)，從咳證雖多，無(wú)非肺?。恢畏謨?nèi)外，理究八綱；時(shí)有四季，藥有動(dòng)靜；辯古正誤，述古博考；創(chuàng)制新方，嘉惠后學(xué)等方面，系統(tǒng)討論了各種咳嗽的辨證治療，為臨床治療咳嗽提供思路和方法。關(guān)鍵詞咳嗽景岳全書(shū)辨證論治 咳嗽為臨床常見(jiàn)病癥，是人體受外邪侵襲或臟腑功能失調(diào)累及肺臟所致。歷代醫(yī)家立論繁復(fù)，博而寡要，使后學(xué)有無(wú)所適從之感。惟明張景岳景岳全書(shū)雜證謨咳嗽篇，以咳證無(wú)非肺病，咳嗽需分外感、內(nèi)傷立論，能正本清源，提綱挈領(lǐng)，為咳嗽的治療，創(chuàng)立規(guī)矩，對(duì)后世有很大的影響。今圍繞景岳全書(shū)雜證謨咳嗽篇(以下簡(jiǎn)稱咳嗽篇)談?wù)剬W(xué)習(xí)的體會(huì)?？茸C雖多無(wú)非肺病咳

2、嗽篇，見(jiàn)于景岳全書(shū)第十九卷雜證謨。編寫(xiě)體例，與雜證謨?nèi)珪?shū)一樣，先列“經(jīng)義”，用內(nèi)經(jīng)有關(guān)內(nèi)容來(lái)說(shuō)明咳嗽一證要義；次“論證”，論述本證治療大法；次“外感嗽證治”、“內(nèi)傷咳證治”，分外感、內(nèi)傷咳嗽的具體治法；次“辨古”，辨古人治療本證的不足；次“述古”，引述古人對(duì)本證的治法，為他山之助；最后則列“灸法”與“咳嗽論列方”。內(nèi)經(jīng)以五臟六腑分論咳證，歷代醫(yī)家踵事增華，名目更多。如巢氏諸病源候論有十咳(即五臟咳及膽咳、厥陰咳、風(fēng)咳、寒咳、支咳)，陳無(wú)擇有三因之咳(外因即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣之咳；內(nèi)因即五臟六腑之咳；不內(nèi)外因者如房勞傷腎、饑飽傷脾、疲極傷肝、叫呼傷肺、勞神傷心之咳證)等等，雖各有闡發(fā)，而

3、多歧亡羊，使后人無(wú)所適從。張景岳指出：“咳嗽之要，止惟二證。何為二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣!夫外感之咳，必由皮毛而入，蓋皮毛為肺之合，而凡外邪襲之，則必先入于肺，久而不愈，則必自肺而傳于五臟也。內(nèi)傷之嗽，必起于陰分，蓋肺屬燥金，為水之母，陰損于下，則陽(yáng)孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也?？傊?，咳證雖多，無(wú)非肺病，而肺之為病，亦無(wú)非此二者而已?！闭f(shuō)“咳證雖多，無(wú)非肺病”，并不是忽視其它臟腑而混同施治。張景岳又說(shuō)：“五臟之咳，由肺所傳，則肺為主臟，而五臟其兼者也，故五臟六腑各有其證，正以辨其兼證耳。既有兼證，則亦當(dāng)有兼治，然無(wú)非以肺為主也。”故景岳對(duì)咳嗽證的治療，既辨外感內(nèi)

4、傷，又辨五臟虛實(shí)，細(xì)針密縷，一絲不茍，對(duì)讀者啟發(fā)甚多。治分內(nèi)外理究八綱景岳全書(shū)開(kāi)宗明義的第一篇便是明理，在醫(yī)學(xué)史上第一次明確提出“八綱”說(shuō)，他稱之為“陰陽(yáng)六變”，他說(shuō)：“故醫(yī)之臨證，必期以我之一心，洞病者之一本；以我之一，對(duì)彼之一，既得一真，萬(wàn)疑俱釋，豈不甚易?一也者，理而已矣。茍吾心之理明，則陰者自陰，陽(yáng)者自陽(yáng)，焉能相混?陰陽(yáng)既明，則表與里對(duì)，虛與實(shí)對(duì)，寒與熱對(duì)，明此六變，明此陰陽(yáng)，則天下之病固不能出此八者?！闭烤霸廊珪?shū)，都貫穿這一精神，咳嗽篇對(duì)這“陰陽(yáng)六變”，作了精彩的運(yùn)用。辨外感內(nèi)傷：外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽，一實(shí)一虛，當(dāng)仔細(xì)辨別。外感之咳嗽，其來(lái)急暴，素?zé)o積勞虛損等證，而陡病咳嗽，必因偶受

5、風(fēng)寒，見(jiàn)證或?yàn)楹疅?，或?yàn)闅饧保驗(yàn)楸侨曋?，頭痛吐痰，散其外邪則咳嗽自愈，其治易。內(nèi)傷之咳嗽，其來(lái)徐緩，或因酒色，或因勞傷，內(nèi)臟先傷，必先有微嗽，而日漸加重，見(jiàn)證或?yàn)橐篃岢睙?，或?yàn)樾稳菹?，或兩頰常赤，或氣短喉干，治宜甘平養(yǎng)陰，其治難。在臟腑標(biāo)本上辨別，則外感咳嗽，其來(lái)在于肺，必由肺以及臟，肺為本而臟為標(biāo)，其邪多為有余。內(nèi)傷咳嗽，其源傷于臟，必由臟以及肺，臟為本而肺為標(biāo)，其證多為不足。論具體治法：外感咳嗽，必皆因于寒邪，寒隨時(shí)氣，入客肺中，治嗽但治以辛溫，其邪自散，方用六安煎(陳皮、半夏、茯苓、甘草、杏仁、白芥子)加生姜。加減：若肺臟燥澀，痰氣不利，或年老血衰，咳嗽費(fèi)力者加當(dāng)歸；寒氣太盛，肺氣

6、不宣者加細(xì)辛；若冬月寒甚氣閉邪不易散者，麻黃、桂枝俱可加用，或用小青龍湯；若兼風(fēng)邪而往來(lái)寒熱，咳嗽不止者，用柴陳煎(柴胡、陳皮、半夏、茯苓、甘草、生姜)；兼火者加涼藥佐之，熱微者加黃芩，熱甚者再加知母、梔子、石膏之類(lèi)。外感咳嗽，凡屬陰虛少血，或脾肺虛弱之輩，但察其脈體稍弱，胸膈無(wú)滯，或腎氣不足，水泛為痰，或心煩嘔惡，饑不欲食，或年及中衰，血?dú)鉂u弱，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎(當(dāng)歸、熟地、陳皮、半夏、茯苓、甘草)加減，余如六君子湯等，均可隨宜兼治。內(nèi)傷咳嗽，必皆本于陰分，陰分者，五臟之精氣，其中腎為元精之本，肺為元?dú)庵鳎鼮橹匾?。肺為清虛之臟，凡金被火刑則為嗽，金寒水冷亦為嗽，前者當(dāng)壯水滋

7、陰，宜一陰煎(生地黃、熟地黃、芍藥、麥冬、甘草、牛膝、丹參)等；后者當(dāng)補(bǔ)腎陽(yáng)，宜右歸飲(熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、甘草、杜仲、肉桂、制附子)等，各從其類(lèi)以求之?？傊飧锌人?，多屬表屬實(shí)；內(nèi)傷咳嗽，多屬里屬虛，外感咳嗽，為陽(yáng)邪自外而入；內(nèi)傷咳嗽，為陰傷于內(nèi)而作。外感咳嗽，多為寒邪襲表，兼火者必有內(nèi)熱，前者宜辛溫之藥如六安煎，兼火者加涼藥如黃芩、知母、梔子之屬，或用辛涼如石膏；內(nèi)傷咳嗽，多為內(nèi)傷陰分，陰分者五臟之精氣，精氣受傷甚則成咳嗽之證，宜辨有火無(wú)火，無(wú)火者必先補(bǔ)氣，有火者須保真陰，等等，無(wú)非教人辨析八綱，正確運(yùn)用于臨床。時(shí)有四季藥有動(dòng)靜內(nèi)經(jīng)素問(wèn)五常政大論說(shuō)：“必先歲氣，無(wú)伐天和?！边@是

8、中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的重要觀點(diǎn)。張景岳注曰：“五運(yùn)有紀(jì)，六氣有序，四時(shí)有令，陰陽(yáng)有節(jié)，皆歲氣也。人氣應(yīng)之以生長(zhǎng)收藏，即天和也。設(shè)不知?dú)q氣變遷而妄呼寒熱，則邪正盛衰無(wú)所辨，未免干犯歲氣、伐天和矣!天枉之由，此其為甚?！本霸涝诳人云校酝飧锌人耘e例來(lái)說(shuō)，“外感之證，春多升浮之氣，治宜兼降，如澤瀉、前胡、海石、瓜蔞之屬是也；夏多炎熱之氣，治宜兼涼，如芩、連、知、柏之屬是也；秋多陰濕之氣，治宜兼燥，如蒼術(shù)、白術(shù)、干姜、細(xì)辛之屬是也；冬多風(fēng)寒之氣，治宜兼散，如防風(fēng)、紫蘇、桂枝、麻黃之屬是也。經(jīng)言歲氣、天和，即此之類(lèi)?！边@就是治宜從時(shí)的道理。但這一原則不能機(jī)械的加以應(yīng)用，在特定的情況下，又宜舍時(shí)從證。景岳說(shuō)：“

9、然時(shí)氣固不可不知，而病氣尤不可不察。若當(dāng)其時(shí)而非其病，及時(shí)證有不相合者，又當(dāng)舍時(shí)從證也?！蓖飧锌人?，用藥宜辛散流動(dòng)之品，邪去則自愈；內(nèi)傷咳嗽，用藥宜甘潤(rùn)靜養(yǎng)之味，正復(fù)則自安。景岳指出：外感咳嗽，誤認(rèn)為勞傷，而用滋陰降火沉靜之劑，致邪留不解，延綿日甚，俗云：“傷風(fēng)不愈變成勞”，傷風(fēng)本不會(huì)變勞，用藥乖誤，遂弄假成真，此為醫(yī)誤。內(nèi)傷咳嗽，不宜用燥藥及辛香動(dòng)氣等劑，如六安煎、二陳湯之類(lèi)，皆不可輕用，惟甘潤(rùn)養(yǎng)陰如乳酥、蜂蜜、百合、地黃、阿膠、麥冬、去皮胡桃肉之類(lèi)相宜，如誤用香燥動(dòng)氣藥，重劫津液，必致增劇。辨古正誤述古博考任何學(xué)術(shù)，都有繼承性，醫(yī)學(xué)為實(shí)證科學(xué)，汲取前人的經(jīng)驗(yàn)，避免前人的失誤，更有現(xiàn)實(shí)重要意

10、義。景岳特設(shè)“辨古”、“述古”二節(jié)，作專題論述。景岳針對(duì)劉河間“治嗽當(dāng)先治痰，因以南星、半夏之屬為主”的簡(jiǎn)單化主張，進(jìn)行辯析，指出證為本，痰為標(biāo)。外感咳嗽，必因風(fēng)寒，風(fēng)寒在肺，則肺氣不清，所以動(dòng)嗽，動(dòng)嗽然后動(dòng)痰，此外感咳嗽之本本于外感，并不是本于有痰。又如內(nèi)傷咳嗽，必因陰虛，陰虛則水涸金枯，所以動(dòng)嗽，脾虛腎敗，所以化痰，此內(nèi)傷咳嗽之本本于內(nèi)傷，并不是本于有痰。不治其本，僅治其標(biāo)，未為善治。至于二陳治外感咳嗽有效，系諸藥有辛散寒邪之功，正所以治本而非僅治痰之標(biāo)。如內(nèi)傷咳嗽，則二陳湯屬于大忌。述古共六條，景岳引楊仁齋直指方、寇宗?本草衍義、丹溪心法、王倫明醫(yī)雜著、薛已薛氏醫(yī)案、徐春甫古今醫(yī)統(tǒng)論咳嗽證治的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，作為咳嗽篇的補(bǔ)充。其中引薛已的內(nèi)容最多，因景岳與薛氏同為溫補(bǔ)派名家，學(xué)術(shù)思想接近故也。學(xué)者精研景岳之說(shuō)，而又博考諸家之說(shuō)，則治療咳嗽時(shí)便有把握了。薛氏治咳嗽，手法與景岳相似，而景岳用左歸飲、一陰煎等治腎涸金枯之咳嗽證；用六君子湯治土虛不能生金之咳嗽證，較之薛氏用六味地黃湯、補(bǔ)中益氣湯，用藥更為熨貼細(xì)膩，可謂后來(lái)居上。創(chuàng)制新方嘉惠后學(xué)景岳論醫(yī)，能獨(dú)出手眼，制方用藥，更能深探藥理，創(chuàng)制新方。著本草正，以人參、熟地黃為良相，大黃、附子為良將。又著新方八陣，八陣者，立補(bǔ)、和、攻、散、寒、熱、固、因八類(lèi)以統(tǒng)方，共186首，古今自制方之多且精，無(wú)過(guò)景岳者。如列于和陣之金水六君煎，治肺腎