淺談乳腺癌改良根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義

1、淺談乳腺癌改良根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義         【摘要】目的探討乳腺癌改良根治術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)保留肋間臂神(intercostobrachial nerve, ICBN)的臨床意義。方法回顧分析我院普外科2006年1月至2010年12月行乳腺癌改良根治手術(shù)的患者140例，其中在淋巴結(jié)清掃術(shù)中注意保留肋間臂神經(jīng)65例(保留組)，切除肋間臂神經(jīng)75例(切除組);對(duì)比分析兩組術(shù)后病人患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋窩部的皮膚感覺(jué)功能。結(jié)果保留組術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋窩部皮膚感覺(jué)正常發(fā)生率87.7%(57/65)，異常發(fā)生

2、率為12.3%(8/65)，而切除組皮膚感覺(jué)正常發(fā)生率18.7% (14/75)，異常發(fā)生率為81.3%(61/75)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)。平均隨訪3.5年，140例患者均未見(jiàn)腋窩局部復(fù)發(fā)。結(jié)論乳腺癌改良根治術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)保留肋間臂神經(jīng)可以減少術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)、腋窩部感覺(jué)障礙的發(fā)生，不增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)成為乳腺癌改良根治手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)組成部分。  【關(guān)鍵詞】乳腺癌改良根治術(shù)肋間臂神經(jīng)     隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的逐漸深入及多學(xué)科綜合治療在臨床上得應(yīng)用，乳腺癌的5年、10年生存率有了很大提高，乳腺癌的手術(shù)逐漸縮小，更加重視病人術(shù)后

3、的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)常規(guī)切除肋間臂神經(jīng)（ICBN），導(dǎo)致患者患側(cè)腋窩、上臂內(nèi)側(cè)部皮膚感覺(jué)異常，經(jīng)藥物治療難以恢復(fù)，影響病人的生活質(zhì)量。我院普外科2006年1月至2010年12月行乳腺癌改良根治手術(shù)的患者140例，其中65例病人保留了ICBN，患者患側(cè)腋窩、上臂內(nèi)側(cè)部皮膚感覺(jué)得到明顯改善?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。     1資料與方法     1.1 一般資料本組140例女性患者，年齡2771歲，中位年齡51.3歲。按2002年AJCC腫瘤TNM分冊(cè) 臨床分期：期52例，期88例。術(shù)后病理證實(shí)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌95例，浸潤(rùn)性小葉癌26例

4、，原位小葉癌2例，黏液腺癌12例，導(dǎo)管原位癌3例，派杰氏病2例。     1.2 手術(shù)方法全部行Auchincloss術(shù)。根據(jù)腫瘤位置取胸壁自由切口，常規(guī)分離皮瓣，將乳腺自胸大肌筋膜下自上而下、由內(nèi)及外整塊切除直達(dá)腋窩，切開(kāi)喙鎖筋膜，顯露腋靜脈，清除腋靜脈下方的脂肪及淋巴組織，至胸小肌外側(cè)緣后方與第二肋間隙交界處可發(fā)現(xiàn)一直徑約12mm的橫行琴弦樣條索狀物自肋間穿出，走行于胸長(zhǎng)神經(jīng)前方并與之相垂直，大致與腋靜脈平行，此即為ICBN，輕輕提起該條索狀物判斷其走行，沿其走行仔細(xì)剪開(kāi)其淺面的脂肪組織，將其解剖至上臂處，給予妥善保護(hù)，在其深面繼續(xù)清除脂肪及淋巴組織。如發(fā)現(xiàn)腋

5、窩淋巴與之有粘連者，則放棄保留該神經(jīng)。多數(shù)患者肋間臂神經(jīng)為單干型，直徑較粗，容易保存；少數(shù)患者的肋間臂神經(jīng)發(fā)出24條分支，最后入上臂的分支非常纖細(xì)，術(shù)中易牽拉斷裂，要注意保留其主支1。     2結(jié)果     結(jié)果 本組140例均行改良根治術(shù)，共保留ICBN 65例，保留失敗7例，其原因多為組織粘連、淋巴結(jié)包裹侵犯，偶有誤切。手術(shù)時(shí)未準(zhǔn)備保留者68例，共切除ICBN 75例，術(shù)后140例患者均隨訪2年，無(wú)局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡。65例保留肋間臂神經(jīng)的患者術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋窩及肩胛部皮膚感覺(jué)正常發(fā)生率87.7%（57/65），感覺(jué)異常8

6、例（12.3%）；而切除ICBN的75例病人皮膚感覺(jué)正常發(fā)生率18.7% (14/75)，異常發(fā)生率81.3% (61/75)。局部感覺(jué)異常主要表現(xiàn)為上臂內(nèi)側(cè)、腋窩部位皮膚麻木、酸脹、疼痛或燒灼感、沉重感、蟻行感等。兩組病人手術(shù)時(shí)間:保留組手術(shù)時(shí)間為105158min，平均(142.0±11.5)min;切除組手術(shù)時(shí)間為95150min，平均(131.0±17.5)min，保留組的手術(shù)時(shí)間較切除組長(zhǎng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)，保留組較切除組平均延長(zhǎng)(14.5±5.5)min。     3討論   &#

7、160; 3.1 肋間臂神經(jīng)的解剖:ICBN起源于第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支,是純感覺(jué)神經(jīng),多為1支,可有第1或第3肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支參與,少數(shù)人群為2-3支,為第1肋間神經(jīng)或第3肋間神經(jīng)的分支。 主要分布于腋窩后方、上臂內(nèi)側(cè)皮膚,其范圍有個(gè)體差異。ICBN穿行于腋靜脈下方的脂肪組織內(nèi),直徑約1-2mm。于胸長(zhǎng)神經(jīng)前方2-3cm處穿出第2肋間,自胸外側(cè)靜脈前方或后方橫跨腋窩,與胸長(zhǎng)神經(jīng)走行垂直,進(jìn)入上臂后內(nèi)側(cè)。ICBN在腋窩多有分支,較為固定的是一向下的細(xì)小分支。             3.2 保

8、留ICBN的臨床意義:既往常認(rèn)為保留ICBN影響腋窩脂肪和淋巴組的底清掃,有增加乳腺癌局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn),因此部分術(shù)者主張切除該神經(jīng)。國(guó)外資料顯示,各種術(shù)式的乳腺癌根治術(shù)后,半數(shù)或半數(shù)以上的病人出現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)、腋下、肩胛等部位的皮膚麻木、酸脹、疼痛或燒灼感、沉重感、蟻行感等,多認(rèn)為這些感覺(jué)異常與術(shù)中損傷或切除肋間臂神經(jīng)有關(guān)。這種難以用藥物及其他方法控制感覺(jué)異常多成為患者長(zhǎng)時(shí)期不能擺脫惡性腫瘤陰影的主要因素之一。由于感覺(jué)異常的存在患者產(chǎn)生多疑、焦慮情緒明顯增加，影響患者的心理康復(fù)，繼而影響患者接受下一步的綜合治療，從而影響了患者的遠(yuǎn)期療效。馬寶玉等 報(bào)道，乳腺癌患者術(shù)后上肢感覺(jué)異常發(fā)生率為70.

9、9%。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這些感覺(jué)異常與術(shù)中損傷或切除肋間臂神經(jīng)有關(guān)。田洪廣等 對(duì)146例、A 期乳腺癌患者進(jìn)行對(duì)照觀察后發(fā)現(xiàn)，切除ICBN組感覺(jué)異常者占59.5%，保留ICBN組感覺(jué)異常者僅占7.4%。本組切除ICBN 75例，保留ICBN 65例，切除組術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)、腋窩部皮膚感覺(jué)正常發(fā)生率18.7% (14/75)，異常發(fā)生80.0%(61/75)81.3%，保留組術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)、腋窩部皮膚感覺(jué)正常發(fā)生率87.7%(57/65)，異常發(fā)生率為12.3%(8/65)。說(shuō)明保留ICBN可以減少術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)、腋窩部皮膚感覺(jué)異常的發(fā)生。對(duì)于少數(shù)保留ICBN而術(shù)后出現(xiàn)感覺(jué)異常者，可能與術(shù)中牽拉、鉗夾ICBN

10、或術(shù)后瘢痕形成、局部炎癥刺激、皮瓣張力過(guò)高壓迫ICBN所致。隨著人們對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的深入以及病人對(duì)生活質(zhì)量要求的逐漸提高，有目的地在乳腺癌腋淋巴清掃術(shù)中保留ICBN，減少術(shù)后患者上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺(jué)異常的發(fā)生，對(duì)于提高病人術(shù)后生存質(zhì)量具有良好的臨床意義。作為乳腺外科醫(yī)生,必須熟悉腋窩的解剖,既要保留肌肉的營(yíng)養(yǎng)血管與運(yùn)動(dòng)神經(jīng), 也要保留上臂的感覺(jué)神經(jīng)和淋巴管,提高患者的生存質(zhì)量。     3.3 保留ICBN對(duì)手術(shù)操作及手術(shù)效果的影響。由于肋間臂神經(jīng)位置比較恒定，術(shù)中保留該神經(jīng)并不困難，保留方法與保留胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)方法相同。陸澄等報(bào)道保留ICBN術(shù)式比傳統(tǒng)

11、術(shù)式延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間10-20分鐘，并不增加手術(shù)難度。Freeman等報(bào)道,保留ICBN不增加局部復(fù)發(fā)率,不影響生存,而且可提高術(shù)后生活質(zhì)量。支珍10等報(bào)道,隨訪保留ICBN的乳腺癌患者1-5年，未見(jiàn)有局部復(fù)發(fā)者。Ivanovc等11報(bào)道也證明乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留ICBN并不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也不會(huì)減少淋巴結(jié)清掃的數(shù)目，但能明顯減輕患者術(shù)后上肢痛覺(jué)敏感性的改變。我們對(duì)保留ICBN患者隨訪24個(gè)月也未見(jiàn)有腋窩和胸壁轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，這表明保留ICBN是可行的，并不增加乳腺癌手術(shù)治療患者的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期生存率也不明顯增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)難度，臨床意義明顯。但并非所有乳腺癌手術(shù)都可以保留ICBN，腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)

12、可侵犯其鄰近神經(jīng)外膜及束間淋巴組織，此時(shí)如保留該神經(jīng)，則會(huì)導(dǎo)致局部癌殘留，因此筆者認(rèn)為，乳腺癌手術(shù)時(shí)是否保留ICBN應(yīng)根據(jù)具體情況而定。保留ICBN應(yīng)以保證手術(shù)徹底性為前提，如患者出現(xiàn)腋淋巴結(jié)腫大、粘連、固定或侵犯ICBN等則不應(yīng)保留ICBN。 參 考 文 獻(xiàn) 1吳誠(chéng)義.131例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的探討J.中華普通外科雜志,2002,17(5):311-312. 趙琳,賈鯤鵬,劉伯峰,等.女性肋間臂神經(jīng)的臨床應(yīng)用解剖J.山西醫(yī)科大學(xué)報(bào),2008,39:174-175. ORourke MG,Tang TS,Allison SI,et al.The anatomy of th

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