醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度解讀及監(jiān)管(共127頁).ppt

1、醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度解讀及監(jiān)管（一）醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度解讀及監(jiān)管（一）上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心譚申生譚申生一一. .病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范二二. .值班與交接班制度值班與交接班制度三三. .臨床用血管理制度臨床用血管理制度四四. .會診制度會診制度五五. .醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理六六. .醫(yī)患溝通制度（行政談話制度）醫(yī)患溝通制度（行政談話制度）七七. .轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度八八. .醫(yī)療不良事件報告制度醫(yī)療不良事件報告制度九九. .院科兩級診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度院科兩級診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度報告提綱報告提綱匯報內(nèi)容匯報內(nèi)容 一一. .新

2、新“規(guī)范規(guī)范”出臺背景出臺背景 “侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法”20102010年年7 7月月1 1日出臺日出臺第七章第七章 醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療損害責(zé)任v 第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到

3、前款說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。責(zé)任。v第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。相應(yīng)的醫(yī)療措施。v第五十七條第五十七條 ：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的

4、，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 v第六十一條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)第六十一條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定的用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。v第六十三條第六十三條 ：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。療規(guī)范實施不必要的檢查。二二.

5、.病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范解解 讀讀20022002年年病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范( (試行試行) )四章三十六條四章三十六條20102010年年病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 五章三十八條五章三十八條（修改內(nèi)容總計（修改內(nèi)容總計4343項）項） （一）完善法制（一）完善法制對比差異對比差異v2002v第七條第七條 實習(xí)醫(yī)務(wù)人實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并人員審閱、修改并簽名。簽名。v2010v第八條第八條 實習(xí)醫(yī)務(wù)人實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)

6、務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊注冊的醫(yī)務(wù)人員審的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。閱、修改并簽名。 對比差異對比差異v 2002v 第十條第十條 對對按照有關(guān)規(guī)定按照有關(guān)規(guī)定需取得需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動活動（如特殊檢查、特殊治療（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等）、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟??；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其當(dāng)由其近親屬

7、簽字，沒有近親近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶為搶救患者，在法定代理人救患者，在法定代理人或近親或近親屬、關(guān)系人屬、關(guān)系人無法及時簽字的情無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。v 2010v 第十條第十條 對需取得患者書對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情知情同意書?；颊卟痪邆渫鈺；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)患者因病無法簽

8、字時，應(yīng)當(dāng)由其當(dāng)由其授權(quán)的人員授權(quán)的人員簽字；簽字；為搶救患者，在法定代理為搶救患者，在法定代理人或人或被授權(quán)人無法被授權(quán)人無法及時簽及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字人簽字。對比差異對比差異v2002v 第十條第十條 因?qū)嵤┍Ｒ驅(qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，通知患者近親屬，由患者近親屬簽署由患者近親屬簽署同意書，同意書，并及時記并及時記錄錄。v2010v第十條第十條 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，患者說

9、明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由知患者近親屬，由患者近親屬簽署患者近親屬簽署知知情情同意書，并及時同意書，并及時記錄記錄。（二）（二）. .規(guī)范行為規(guī)范行為 對比差異對比差異v2002v第三條第三條 病歷書病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時實、準(zhǔn)確、及時、完整。、完整。v2010v第三條第三條 病歷書病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時實、準(zhǔn)確、及時、完整、完整、規(guī)范。規(guī)范。對比差異對比差異v2002v第四條第四條 住院病歷住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，素墨水，門（急）門（急）診病歷和需復(fù)寫的診病歷和需復(fù)寫的

10、資料可以使用藍(lán)黑資料可以使用藍(lán)黑或黑色油水的圓珠或黑色油水的圓珠筆。筆。v2010v第四條第四條 病歷病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨藍(lán)黑墨水、碳素墨水，水，需復(fù)寫的需復(fù)寫的病歷病歷資料可以使用藍(lán)或資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。存的要求。對比差異對比差異v2002v第五條第五條 病歷書寫應(yīng)病歷書寫應(yīng)當(dāng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，術(shù)語，通用的外文通用的外文縮寫和無正式中文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以、疾病名稱等可以使用外文。使用外文。v2010v第五條

11、第五條 病歷書寫應(yīng)病歷書寫應(yīng)當(dāng)當(dāng)使用中文。使用中文。通用通用的外文縮寫和無正的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、體征、疾病名稱等可以使用外文。等可以使用外文。 對比差異對比差異v2002v第六條第六條 病歷書病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。順，標(biāo)點(diǎn)正確。v2010v第六條第六條 病歷書寫病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，語，文字工整，字文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。正確。對比差異v2002v第六條第六條 病書寫過程病書寫過程中出現(xiàn)錯

12、字時，應(yīng)當(dāng)中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原等方法掩蓋或去除原來的字跡。來的字跡。v2010v第七條：第七條： 新增：新增： 注明修改時間，修注明修改時間，修 改人簽名。改人簽名。對比差異對比差異v2002v第八條第八條 上級醫(yī)務(wù)人上級醫(yī)務(wù)人員有審核修改下級員有審核修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。歷的責(zé)任。修改時修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名期，修改人員簽名，并保持原記錄清，并保持原記錄清楚、可辨。楚、可辨。v2010v第七條：上級醫(yī)務(wù)第七條：上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下人員有審查修

13、改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷的責(zé)任。2010新增v第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用書寫日期和時間，采用24小時制記錄。小時制記錄。對比差異對比差異v2002v第十二條門（急第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、民、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等址、藥物過敏史等項目。項目。v2010v第十二條第十二條 新增：新增： 出生年月日出生年月日對比差異對比差異v2002v第十五條第十五條 搶救搶救危重患者時，應(yīng)危

14、重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。的觀察記錄。 v2010v第十五條第十五條 急診留觀記急診留觀記錄是急診患者因病情需錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患錄簡明扼要，并注明患者去向。者去向。搶救危重患者搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容

15、及要求執(zhí)行。容及要求執(zhí)行。對比差異對比差異v2002v第十七條第十七條 住院志住院志是是指：患者入院后，指：患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納并對這些資料歸納分析書寫而成的記分析書寫而成的記錄。錄。v2010v第十七條第十七條入院記錄入院記錄是指患者入院后，是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納并對這些資料歸納分析書寫而成的記分析書寫而成的記錄。錄。對比差異對比差異v2002v第十八條（九）初第十八條（九）初步診斷是

16、指經(jīng)治醫(yī)步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所情況，綜合分析所作出的診斷。如初作出的診斷。如初步診斷為多項時，步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。應(yīng)當(dāng)主次分明。v2010v第十八條（九）第十八條（九） 新增：新增： 對待查病例應(yīng)列出對待查病例應(yīng)列出 可能性較大的診斷可能性較大的診斷對比差異對比差異v2002v二十三條：（二）二十三條：（二） 日常病程記錄由醫(yī)師日常病程記錄由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。務(wù)人員書寫。對病情對病情穩(wěn)定的慢性患者，至穩(wěn)定的慢性患者，至少少5天記錄一次病程天記錄一次病程 記錄。記錄。v201

17、0v二十二條（二）二十二條（二） 日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。醫(yī)師簽名。對病情穩(wěn)定對病情穩(wěn)定的患者，至少的患者，至少3天天記錄記錄一次病程記錄。一次病程記錄。對比差異對比差異v2002v 二十三條（四）疑難二十三條（四）疑難病例討論記錄：是指由病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對確診困關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對確診困難或療效不確切病例討難或療效不確切

18、病例討論的記錄。內(nèi)容包括：論的記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職務(wù)、討論意見等。討論意見等。v2010v二十二條（四）二十二條（四） 新增：新增： 具體討論意見及主具體討論意見及主 持人小結(jié)意見等持人小結(jié)意見等對比差異對比差異v2002v二十三條（六）轉(zhuǎn)科記二十三條（六）轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項

19、或轉(zhuǎn)入診的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。療計劃、醫(yī)師簽名等。v2010：v二十二條（六）二十二條（六） 新增：新增： 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室20102010新增新增v二十二條（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨二十二條（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，情

20、況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。簽名。對比差異對比差異v2002v二十三條（九）會診二十三條（九）會診記錄（含會診意見內(nèi)記錄（含會診意見內(nèi)容包括：申請會診記容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診要載明患者病情及診療情況、申請會診的療情況、申請會診的理由和目的，申請會理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見，會診醫(yī)師所在意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及

21、會名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。診醫(yī)師簽名等。v2010v二十二條（十）二十二條（十） 新增：新增：（1）.會診記錄應(yīng)另頁會診記錄應(yīng)另頁書寫。書寫。（2）.常規(guī)會診意見記常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后診申請發(fā)出后48小時小時內(nèi)完成，急會診時會診內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后出后10分鐘內(nèi)到場，分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。成會診記錄。（3） .申請會診醫(yī)師應(yīng)申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。意見執(zhí)行情況。對比差異對比差異v2002v二十三條（十）術(shù)二十三條

22、（十）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：前小結(jié)內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬施麻醉方式、注意事項等。注意事項等。v2010v二十二條（十一）二十二條（十一） 新增：新增： 手術(shù)者術(shù)前查看患手術(shù)者術(shù)前查看患 者相關(guān)情況等者相關(guān)情況等對比差異對比差異v2002v二十三條（十一）術(shù)前二十三條（十一）術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括：術(shù)討論記錄內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、技術(shù)

23、職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。記錄者簽名等。v2010v二十二條（十二）二十二條（十二） 新增：新增： 具體討論意見及具體討論意見及 主持人小結(jié)意見主持人小結(jié)意見20102010新增新增v二十二條（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在二十二條（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)

24、果、擬簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。醫(yī)師簽字并填寫日期。 對比差異對比差異v2002v二十三條（十二）二十三條（十二）麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師止時間、麻醉醫(yī)師簽名等簽名等 v2010v二十二條（十四）二十

25、二條（十四） 新增：新增：（1）術(shù)前特殊情況）術(shù)前特殊情況（2）手術(shù)方式及日期）手術(shù)方式及日期（3）麻醉誘導(dǎo)及各項操）麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間作開始及結(jié)束時間（4）麻醉期間用藥名稱）麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、方式及劑量（5）麻醉期間特殊或突）麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理發(fā)情況及處理20102010新增新增v二十二條（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻二十二條（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、單頁，也可在病

26、程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。對比差異對比差異v2002v二十九條死亡病例二十九條死亡病例討論記錄是指在患者討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)

27、容、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持包括討論日期、主持人及參加人員姓名、人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論討論意見等。意見等。v2010v二十二條（二十二）二十二條（二十二） 新增：新增： 具體討論意見及主持具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。簽名等。20102010新增新增v第三十一條第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手的內(nèi)容錄入并及時打印，由

28、相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。寫簽名。20102010新增新增v第三十二條第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。v第三十三條第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。的病歷不得修改。（三（三 ）. . 維護(hù)患方權(quán)益維護(hù)患方權(quán)益對比差異對比差異v 2002v 第十六條第十六條 住院病歷內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括：住院病歷首

29、頁、包括：住院病歷首頁、住住院志、院志、體溫單、醫(yī)囑單、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。亡病例討論記錄等。v 2010v 第十六條第十六條 住院病歷內(nèi)容住院病

30、歷內(nèi)容包括住院病案首頁、包括住院病案首頁、入院入院記錄、記錄、病程記錄、手術(shù)同病程記錄、手術(shù)同意書、意書、麻醉同意書、輸血麻醉同意書、輸血治療知情同意書、治療知情同意書、特殊檢特殊檢查（特殊治療）同意書查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、病危（重）通知書、醫(yī)囑醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。、病理資料等。對比差異對比差異v2002v第二十四條手術(shù)同意書第二十四條手術(shù)同意書是由患者簽署是由患者簽署同意手術(shù)同意手術(shù)的的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并

31、發(fā)癥、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)患者簽名、醫(yī)師簽名等。師簽名等。 v2010v第二十三條手術(shù)同意第二十三條手術(shù)同意書是由患者簽署書是由患者簽署是否同是否同意手術(shù)意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、險、患者簽署意見并簽患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。名等。20102010新增新增v第二十四條第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并

32、由患者簽署是否并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。寫日期。 20102010新增新增v第二十五條第二十五條

33、輸血治療知情同意書是指輸血輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 對比差異對比差異v2002v第二十五條特

34、殊第二十五條特殊檢查、特殊治療同檢查、特殊治療同意書是指在實施特意書是指在實施特殊檢查、特殊治療殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署況，并由患者簽署同意同意檢查、治療的檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。醫(yī)學(xué)文書。v2010v第二十六條第二十六條 新增：新增： 是否同意是否同意檢查、檢查、 治療治療20102010新增新增v第二十七條第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書者家屬告

35、知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。存，另一份歸病歷中保存。（四）（四）. . 提高質(zhì)量提高質(zhì)量20102010新增新增v 第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。 （三）現(xiàn)病史：（三）現(xiàn)病史：1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。、可能的原因或誘

36、因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手

37、術(shù)名稱需加引號（的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”“”）以示區(qū)別。）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。眠、食欲、大小便、體重等情況。對比差異對比差異v2002v第十八條（四）既第十八條（四）既往史內(nèi)容包括既往往史內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾一般健康狀況、疾病史、傳染病史、病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、外傷史、輸血史、藥物過敏史等。藥物過敏史等。v2010v第十八條（四）第十八條（四） 新增：新增： 食物食物過敏史過敏史20102010新增新增v第十八

38、條（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史第十八條（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）、間隔天數(shù)、末次月

39、經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。對比差異對比差異v2002v第十八條（八）輔助檢第十八條（八）輔助檢查：指入院前所作的與查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明應(yīng)當(dāng)寫明日期，日期，如系在其他醫(yī)療如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱明該機(jī)構(gòu)名稱。 v2010v第十八條（八）輔助檢第十八條（八）輔助檢查指入院前所作的

40、與本查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)查時間順序記錄檢查結(jié)果，果，如系在其他醫(yī)療機(jī)如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號及檢查號。 2010 2010新增新增v 第二十二條第二十二條v 病程記錄的要求及內(nèi)容：病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、首次

41、病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論擬診討論(診斷依據(jù)診斷依據(jù)及鑒別診斷及鑒別診斷)、診療計劃等。、診療計劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步

42、診治措施進(jìn)行分析。析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。20102010新增新增v第二十二條（十六）手術(shù)安全核查記錄是指第二十二條（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血核對的記錄，輸血的病人

43、還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字?；刈o(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。（五） .簡化 對比差異對比差異v 2002v 第二十三條（十四）第二十三條（十四）手術(shù)手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、稱、

44、術(shù)中護(hù)理情況、術(shù)中護(hù)理情況、所用所用各種器械和敷料數(shù)量的清各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。器械護(hù)士簽名等。v 2010v 第二十二條（十七）第二十二條（十七）手術(shù)手術(shù)清點(diǎn)記錄清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用手術(shù)患者術(shù)中所用血液、血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷、術(shù)中所用

45、各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。等。對比差異對比差異v 2002v 第三十二條第三十二條護(hù)理記錄分護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。重患者護(hù)理記錄。 一般患者護(hù)理記錄是指一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措、病情觀察情況、

46、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。施和效果、護(hù)士簽名等。 危重患者護(hù)理記錄（略）危重患者護(hù)理記錄（略）v2010v第二十二條（二十三）第二十二條（二十三） 取消取消 一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄（三） 病歷質(zhì)量監(jiān)管1.1.提高信息化管理水平，實行電子病歷提高信息化管理水平，實行電子病歷2.2.建立病歷質(zhì)量自查、督查機(jī)制建立病歷質(zhì)量自查、督查機(jī)制3.3.建立績效考核、崗位使用機(jī)制建立績效考核、崗位使用機(jī)制1.1.提高信息化管理水平，實行電子病歷提高信息化管理水平，實行電子病歷v 門急診、住院病歷書寫電子化門急診、住院病歷書寫電子化v 醫(yī)囑、檢查、檢驗申請，各類報告電子化醫(yī)囑、檢查、檢驗申請，各類報

47、告電子化v 各種模塊設(shè)置電子化各種模塊設(shè)置電子化v 提醒、提示、限止等電子化提醒、提示、限止等電子化v 固定、移動固定、移動 醫(yī)師、護(hù)士電子工作站醫(yī)師、護(hù)士電子工作站2. 2. 建立病歷質(zhì)量自查、督查機(jī)制建立病歷質(zhì)量自查、督查機(jī)制v 臨床科室明確質(zhì)控員，確定自查比例臨床科室明確質(zhì)控員，確定自查比例v 醫(yī)院組織督查專家組，確定督查比例醫(yī)院組織督查專家組，確定督查比例v 統(tǒng)計分析自查、督查結(jié)果統(tǒng)計分析自查、督查結(jié)果 如：如：優(yōu)秀率、合格率、符合率優(yōu)秀率、合格率、符合率v 反饋、排序、通報、獎勵、批評、處罰反饋、排序、通報、獎勵、批評、處罰3.3.建立績效考核、崗位使用機(jī)制建立績效考核、崗位使用機(jī)制

48、v 將病歷質(zhì)量納入對科室和個人績效考核范圍（量將病歷質(zhì)量納入對科室和個人績效考核范圍（量 化、分值）化、分值）v 將病歷質(zhì)量納入個人獎金分配范圍將病歷質(zhì)量納入個人獎金分配范圍v 將病歷質(zhì)量納入個人晉升、人才培養(yǎng)、進(jìn)修、學(xué)將病歷質(zhì)量納入個人晉升、人才培養(yǎng)、進(jìn)修、學(xué)習(xí)考評范圍習(xí)考評范圍v 將病歷質(zhì)量納入個人崗位使用范圍將病歷質(zhì)量納入個人崗位使用范圍二二. .值班與交接班制度值班與交接班制度v 在非日常工作時間（日班醫(yī)師下班后及節(jié)假日）各科主任必須安排值班醫(yī)師在非日常工作時間（日班醫(yī)師下班后及節(jié)假日）各科主任必須安排值班醫(yī)師v 前一班醫(yī)師與值班醫(yī)師交接班在前一班醫(yī)師下班前完成，前一班醫(yī)師應(yīng)在交接前一

49、班醫(yī)師與值班醫(yī)師交接班在前一班醫(yī)師下班前完成，前一班醫(yī)師應(yīng)在交接班前對特殊病人（包括：重危、當(dāng)日手術(shù)、新病人）做好查房工作，并要有書班前對特殊病人（包括：重危、當(dāng)日手術(shù)、新病人）做好查房工作，并要有書面交班，重點(diǎn)病人要進(jìn)行床邊交接班。面交班，重點(diǎn)病人要進(jìn)行床邊交接班。v 值班醫(yī)師應(yīng)檢查確定隨身院內(nèi)手機(jī)在正常工作狀態(tài)。值班醫(yī)師應(yīng)檢查確定隨身院內(nèi)手機(jī)在正常工作狀態(tài)。v 值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的值班期間需進(jìn)行的醫(yī)療工作。值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的值班期間需進(jìn)行的醫(yī)療工作。v 值班醫(yī)生在值班期間，肩負(fù)本科所有病人診治和搶救工作，其他組病人病情變值班醫(yī)生在值班期間，肩負(fù)本科所有病人診治和搶救工作，其他

50、組病人病情變化或重危病人搶救，原則上由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)處理。對個別病情不熟悉，或者處化或重危病人搶救，原則上由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)處理。對個別病情不熟悉，或者處理有困難的病人可以請該組經(jīng)治醫(yī)生來院，值班醫(yī)師協(xié)同該組醫(yī)生一起處理病理有困難的病人可以請該組經(jīng)治醫(yī)生來院，值班醫(yī)師協(xié)同該組醫(yī)生一起處理病人，必要時可請本科上級醫(yī)師到場參與處理病人。值班醫(yī)師應(yīng)將重危病員的病人，必要時可請本科上級醫(yī)師到場參與處理病人。值班醫(yī)師應(yīng)將重危病員的病情和處理事項寫入病程錄，并記入交班簿。情和處理事項寫入病程錄，并記入交班簿。v 對急診入院病人，值班醫(yī)師應(yīng)及時檢查，給予必要的診治處理，并書寫病歷、對急診入院病人，值班醫(yī)師應(yīng)及時檢

51、查，給予必要的診治處理，并書寫病歷、病程記錄。病程記錄。v 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。v 值班醫(yī)師應(yīng)堅守崗位，若有緊急會診離開必須向當(dāng)班護(hù)士說明去向，以便聯(lián)系值班醫(yī)師應(yīng)堅守崗位，若有緊急會診離開必須向當(dāng)班護(hù)士說明去向，以便聯(lián)系v 值班醫(yī)師可以在本科室的醫(yī)師休息室休息（一般在中午值班醫(yī)師可以在本科室的醫(yī)師休息室休息（一般在中午12時至下午時至下午1時時30分分；夜間；夜間22時至次晨時至次晨6時），當(dāng)病情有需要時應(yīng)隨時診治。時），當(dāng)病情有需要時應(yīng)隨時診治。v 次日晨間交班，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向科室報告，做好交班工作。尤其次日晨間

52、交班，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向科室報告，做好交班工作。尤其是重危病人，要交清病情及尚待處理的事情。是重危病人，要交清病情及尚待處理的事情。v 值班醫(yī)師于次日查房及完成必要的醫(yī)療工作后下午可以下班休息。值班醫(yī)師于次日查房及完成必要的醫(yī)療工作后下午可以下班休息。三三. .臨床用血管理制度臨床用血管理制度（一）臨床醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定（一）臨床醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定（二）臨床用血申請分級管理制度（二）臨床用血申請分級管理制度（三）科室臨床用血評價公示制度（三）科室臨床用血評價公示制度（四）醫(yī)師臨床用血評價公示制度（四）醫(yī)師臨床用血評價公示制度（五）臨床醫(yī)師合理用血業(yè)績考核規(guī)定（五）臨床醫(yī)師合理用血業(yè)績考核規(guī)

53、定（一）臨床醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定（一）臨床醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定v 根據(jù)衛(wèi)生部根據(jù)衛(wèi)生部85號部長令號部長令醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、衛(wèi)生部、衛(wèi)生部2000年年184號文號文臨床輸血技術(shù)規(guī)范臨床輸血技術(shù)規(guī)范以及以及三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則要求要求，制訂本院臨床醫(yī)師用血權(quán)限。，制訂本院臨床醫(yī)師用血權(quán)限。v 在臨床輸血委員會指導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)處等相關(guān)部門共同進(jìn)行臨床醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)在臨床輸血委員會指導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)處等相關(guān)部門共同進(jìn)行臨床醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定工作。定工作。v 用血權(quán)限見表用血權(quán)限見表 依據(jù)依據(jù)全血及成分血質(zhì)量要求全血及成分血質(zhì)量要求GB18469-2

54、012 。 包括：懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿或包括：懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿或/和冰凍血漿、全血。不包括：血小板、冷沉淀物和冰凍血漿、全血。不包括：血小板、冷沉淀物用血量用血量主治醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師科主任科主任800ml800-1600ml800-1600ml1600ml科主任批準(zhǔn)科主任批準(zhǔn)（二）臨床用血申請分級管理制度（二）臨床用血申請分級管理制度v 同一患者一天申請備血量（見注）同一患者一天申請備血量（見注）800ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師

55、核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。v 同一患者一天申請備血量在同一患者一天申請備血量在800-1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。v 同一患者一天申請備血量同一患者一天申請備血量1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，格的醫(yī)師提出申請，填寫填寫大量用血申報單大量用血申報單，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血部門批準(zhǔn)，方可備血。v 以上第

56、以上第1-3規(guī)定不適用于急救用血。規(guī)定不適用于急救用血。v 緊急搶救用血緊急搶救用血1600ml，未及時報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，應(yīng)在搶救結(jié)束后補(bǔ)填，未及時報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，應(yīng)在搶救結(jié)束后補(bǔ)填大大量用血申報單量用血申報單并及時報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。并及時報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)。 中級以上中級以上上級醫(yī)師上級醫(yī)師科主任科主任醫(yī)務(wù)處（科）醫(yī)務(wù)處（科）800ml申請申請核準(zhǔn)簽發(fā)核準(zhǔn)簽發(fā)800-1600ml800-1600ml申請申請審核審核核準(zhǔn)簽發(fā)核準(zhǔn)簽發(fā)1600ml申請申請核準(zhǔn)簽發(fā)核準(zhǔn)簽發(fā)批準(zhǔn)批準(zhǔn)（三）科室臨床用血評價公示制度（三）科室臨床用血評價公示制度v 每季度對用血科室進(jìn)行臨床用血情況進(jìn)行評價。每季度對用血科室進(jìn)行臨

57、床用血情況進(jìn)行評價。v 評價情況在醫(yī)院周會上進(jìn)行通報，適時在院內(nèi)網(wǎng)或食堂告示欄公布。評價情況在醫(yī)院周會上進(jìn)行通報，適時在院內(nèi)網(wǎng)或食堂告示欄公布。v 臨床用血情況納入科室工作考核指標(biāo)體系。臨床用血情況納入科室工作考核指標(biāo)體系。v 科室臨床用血評價指標(biāo)（根據(jù)上級主管部門的要求，選擇下列全部或部分評價科室臨床用血評價指標(biāo)（根據(jù)上級主管部門的要求，選擇下列全部或部分評價指標(biāo)）指標(biāo)） （1）輸血總量比較）輸血總量比較 用血科室同期臨床輸血量比較。用血科室同期臨床輸血量比較。 （2）均次輸血量比較）均次輸血量比較 每臺（例）手術(shù)或每例就診患者平均輸血量比較。每臺（例）手術(shù)或每例就診患者平均輸血量比較。 （

58、3）患者輸血百分率）患者輸血百分率 科室同期輸血患者人數(shù)占總患者人數(shù)的百分?jǐn)?shù)科室同期輸血患者人數(shù)占總患者人數(shù)的百分?jǐn)?shù) （4）輸血前必查指標(biāo)檢測率）輸血前必查指標(biāo)檢測率 科室患者輸血前未檢測病毒等必查指標(biāo)人次占總科室患者輸血前未檢測病毒等必查指標(biāo)人次占總輸血人次的百分?jǐn)?shù)。輸血人次的百分?jǐn)?shù)。 （5）不同輸血指標(biāo)用血率）不同輸血指標(biāo)用血率 患者符合相對應(yīng)輸血適應(yīng)癥所輸注血液制劑人數(shù)占患者符合相對應(yīng)輸血適應(yīng)癥所輸注血液制劑人數(shù)占總輸血人數(shù)的百分?jǐn)?shù)。總輸血人數(shù)的百分?jǐn)?shù)。 （6）輸血前檢測指標(biāo)的平均值）輸血前檢測指標(biāo)的平均值 對患者實施某種血液制劑輸注前檢測實驗室檢對患者實施某種血液制劑輸注前檢測實驗室檢

59、測指標(biāo)的平均值。測指標(biāo)的平均值。 （7）單病種用血量比較）單病種用血量比較 不同醫(yī)師間對單病種疾病或相似癥狀與體征的患者輸不同醫(yī)師間對單病種疾病或相似癥狀與體征的患者輸血量血量比較比較（四）醫(yī)師臨床用血評價公示制度（四）醫(yī)師臨床用血評價公示制度v 每季度對醫(yī)師進(jìn)行臨床用血情況進(jìn)行評價。每季度對醫(yī)師進(jìn)行臨床用血情況進(jìn)行評價。v 評價情況在醫(yī)院周會上進(jìn)行通報，適時在院內(nèi)網(wǎng)或食堂告示欄公布。評價情況在醫(yī)院周會上進(jìn)行通報，適時在院內(nèi)網(wǎng)或食堂告示欄公布。v 臨床用血情況納入醫(yī)師工作考核指標(biāo)體系。臨床用血情況納入醫(yī)師工作考核指標(biāo)體系。v 醫(yī)師臨床用血評價指標(biāo)（根據(jù)上級主管部門的要求，選擇下列全部或部分評價

60、醫(yī)師臨床用血評價指標(biāo)（根據(jù)上級主管部門的要求，選擇下列全部或部分評價指標(biāo)）指標(biāo)）（1）輸血適應(yīng)癥符合率（紅細(xì)胞制劑、血小板制劑與血漿類制劑等）。）輸血適應(yīng)癥符合率（紅細(xì)胞制劑、血小板制劑與血漿類制劑等）。（2）輸血同意書簽署率：完整性、正確性、簽字率等。）輸血同意書簽署率：完整性、正確性、簽字率等。（3）輸血申請單：完整性、正確性、簽字率等。）輸血申請單：完整性、正確性、簽字率等。（4）輸血病程錄：及時性、完整性與真實性等。）輸血病程錄：及時性、完整性與真實性等。（5）備血量與實際輸血量符合率：擇期手術(shù)前備血量與手術(shù)中的實際用血量是）備血量與實際輸血量符合率：擇期手術(shù)前備血量與手術(shù)中的實際用血