腦橋中央髓鞘溶解癥

1、腦橋中央髓鞘溶解癥內(nèi)容提要5治療與預(yù)后治療與預(yù)后7病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制3低鈉血癥和低鈉血癥和CPM預(yù)防預(yù)防6概述概述1流行病學(xué)流行病學(xué)2病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)4臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 7概述w腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis,CPM）是一種罕見的以腦橋基底部出現(xiàn)對稱性脫髓鞘為病理特征的脫髓鞘疾病w以腦橋髓鞘溶解為其病理特征 ,以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（四肢癱和假性球麻痹）為主要臨床表現(xiàn) ,病因多見于慢性酒精中毒、重度營養(yǎng)不良及感染性疾病等w于 1959年由 Adams和 Victor首先描述流行病學(xué)w1950 年 lampl和Yazdi第1次報道了1例

2、酒精中毒患者表現(xiàn)為迅速的四肢癱瘓和假性延髓麻痹，尸解顯示大部分腦橋基底部脫髓鞘損害w1959年 Adams及其同事首次提出“腦橋中央髓鞘溶解”的概念wCPM確切的發(fā)病率目前尚不清楚,好發(fā)年齡為30-50 歲，也見于兒童，男性多于女性病因與發(fā)病機制w CPM的病因和發(fā)生機制上不清楚w普遍認(rèn)為是某些嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的結(jié)果w首位病因是各種原因?qū)е滤?、電解質(zhì)平衡紊亂（特別是低鈉血癥）及快速糾正w其他病因如慢性酒精中毒、敗血癥、惡性腫瘤、腎功能衰竭、肝功能衰竭、嚴(yán)重?zé)齻?、肝移植手術(shù)后、潰瘍性結(jié)腸炎、腸梗阻、垂體瘤術(shù)后伴癲癇和尿崩、產(chǎn)后大出血伴垂體機能不全、持續(xù)癲癇發(fā)作后、帕金森綜合征晚期，急性出血性胰腺炎和

3、糙皮病等 病因與發(fā)病機制w病理生理機制與腦內(nèi)滲透壓平衡失調(diào)相關(guān)血鈉濃度降低，水順滲透梯度進入腦細(xì)胞導(dǎo)致腦水腫發(fā)生，如果快速糾正慢性低鈉血癥，由于Na+ 、 K +以及有機溶質(zhì)不能盡快進入腦細(xì)胞，可能引起腦細(xì)胞急劇缺水，導(dǎo)致髓鞘和少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞脫失已經(jīng)存在的基礎(chǔ)疾病損害星形膠質(zhì)細(xì)胞。對細(xì)胞的滲透性刺激因素，使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生滲透性損傷，導(dǎo)致血管源性水腫和髓磷脂毒性因子釋放，最終都導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘脫失病因與發(fā)病機制w其他因素CPM繼發(fā)于高血糖癥和氮質(zhì)血癥，認(rèn)為是血滲透壓升高引起了脫髓鞘細(xì)胞凋亡的假說CPM 的發(fā)生與營養(yǎng)不良相關(guān)，其中最主要為維生素 B1、維生素 B12 缺乏有猜測CPM 涉及免疫機制

4、異常病因與發(fā)病機制w腦橋易發(fā)生髓鞘溶解，可能是由于少突膠質(zhì)細(xì)胞位于含較多血管的灰質(zhì)附近，使得腦橋?qū)ρ茉葱运[和髓磷脂毒性因子釋放特別敏感，也有極少損害涉及中腦w腦橋外溶解主要見于基底節(jié)、丘腦、大腦皮質(zhì)深層和鄰近白質(zhì)，稱為腦橋外髓鞘溶解癥（extrapontine myelinolysis,EPM）w肝移植術(shù)后發(fā)生的CPM，認(rèn)為其發(fā)病機制與營養(yǎng)不良、圍手術(shù)期水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用免疫抑制藥物（如環(huán)孢素）等有關(guān)病理表現(xiàn)w腦橋基底部成對稱性分布神經(jīng)纖維，神經(jīng)細(xì)胞和軸索相對完好，可見吞噬細(xì)胞及星形細(xì)胞反應(yīng)，無少突膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)和炎癥現(xiàn)象w病灶邊界清楚，小者直徑僅數(shù)毫米，大者可占據(jù)腦橋基底部，被蓋部也可受累

5、，但很少波及中腦和延髓病理圖片光鏡下可見病灶內(nèi)神經(jīng)組織及血管周圍間隙增寬，腦組織內(nèi)有點狀出血，神經(jīng)元形態(tài)基本正常，HE染色100 400臨床表現(xiàn)與診斷wCPM 臨床表現(xiàn)分兩期潛伏期為原發(fā)病引起的全腦癥狀（比如低鈉血癥性腦病），隨著治療而改善癥狀明顯期為髓鞘溶解引起的神經(jīng)癥狀臨床表現(xiàn)與診斷吞咽困難、構(gòu)音障礙和吞咽困難、構(gòu)音障礙和腦神經(jīng)功能障礙（約腦神經(jīng)功能障礙（約40 %）意識障礙（意識障礙（70）精神癥狀，注意力、短期記精神癥狀，注意力、短期記憶力、學(xué)習(xí)能力等下降憶力、學(xué)習(xí)能力等下降麻痹、四肢癱瘓、麻痹、四肢癱瘓、閉鎖綜合征（約閉鎖綜合征（約33）膀胱直腸括約肌功能障膀胱直腸括約肌功能障礙，自

6、主神經(jīng)功能紊亂礙，自主神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作（約（約 25）病變特點：雙側(cè)對稱性損害w累及顱神經(jīng)面神經(jīng)：雙側(cè)周圍性面癱展神經(jīng)：雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹舌下神經(jīng)：言語障礙、咀嚼及吞咽困難w以下結(jié)構(gòu)同時受累錐體束：雙側(cè)中樞性癱脊髓丘腦束：雙側(cè)偏身感覺減退內(nèi)側(cè)丘系：雙側(cè)觸覺、位置覺和震顫覺減退內(nèi)側(cè)縱束：雙眼眼球震顫，水平側(cè)視不能小腦中腳（橋臂）：雙側(cè)共濟失調(diào)鑒別診斷w橋腦梗死其形態(tài)不規(guī)則,與血管走形及分布相關(guān), 占位效應(yīng)輕, 病灶可出現(xiàn)不規(guī)則強化w橋腦炎一般顯示橋腦腫脹、邊界不清、占位效應(yīng)明顯,可出現(xiàn)條狀增強w橋腦膠質(zhì)瘤占位效應(yīng)更明顯,腦橋變形增粗及第四腦室受壓,腫瘤多輕度異常對比增強

7、CPM的影像學(xué)特征 wCT顯示腦橋中央和腦橋外對稱性低密度區(qū)，但多數(shù)CPM呈陰性 w磁共振成像（MRI）是CPM具有確診價值的檢查方法在急性期T1加權(quán)像為低信號，而亞急性期T2加權(quán)像為高信號，對稱分布，蝙蝠翅樣病灶蝙蝠翅樣病灶在CPM及EPM中，DWI在雙側(cè)腦橋、中腦、胼胝體膝部顯示高信號，而擴散系數(shù)值則相當(dāng)?shù)虲PM的影像學(xué)特征MRI往往在臨床表現(xiàn)12 周后才顯示病變，在發(fā)病23周后異常信號顯示最清楚CPM病灶有三種增強表現(xiàn)形式: 病灶中央 顯著增強; 病灶周邊強化; 病灶無強化。不同增強表現(xiàn)目前的解釋是可能系病變處于不同時期及膠質(zhì)增生等原因頭MRI頭MRI頭MRI其他輔助檢查w腦干誘發(fā)電位典

8、型表現(xiàn)為波或 波間潛伏期的異常延長w18-熒光脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層成像顯示腦橋病灶區(qū)早期高代謝，晚期低代謝w腦電圖檢查可見彌漫性低波幅慢波，無特征性w腦脊液檢查蛋白及髓鞘堿性蛋白可增高低鈉血癥和CPM預(yù)防wCPM和低鈉血癥關(guān)系密切w前瞻性研究認(rèn)為低鈉血癥發(fā)生髓鞘溶解的危險因素是：高鈉血癥、血鈉在48h內(nèi)升高大于25mmol/L、低氧血癥和嚴(yán)重肝疾病w正確處理低鈉血癥可以減少 CPM 的發(fā)生低鈉血癥和CPM預(yù)防w低鈉血癥的最佳治療方案尚未確定，有兩點已得到公認(rèn)：治療應(yīng)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為依據(jù)，而不是以血鈉的絕對值為依據(jù)無癥狀且神經(jīng)系統(tǒng)未受累的患者，無論血鈉多少均不應(yīng)輸注高張液體w低鈉血癥的處理應(yīng)該個體化，必須考慮其嚴(yán)重程度、病因和低鈉發(fā)生的時間低鈉血癥和CPM預(yù)防w急性低鈉血癥應(yīng)迅速糾正，糾正速度說法不一，有每小時增加 1mmol/L、2 mmol/L或每天增加20mmol/Lw慢性低鈉血癥糾正速度不能超過每小時 /L，血鈉升高至 125130mmol/L時停止補鈉，否則導(dǎo)致CPMwBerl建議：先迅速提高血鈉濃度的10（大致相當(dāng)于每小時增加血鈉濃度0.7 mmol/L），然后緩慢糾正至完全正常wOh等指出糾正速度不應(yīng)大于每天8mmol/L治療與預(yù)后w尚無有效的針對性治療辦法w可能有效的治療包括：促甲狀腺素釋放激素的使用血漿置換單用皮質(zhì)類固醇或聯(lián)用血漿置