冠心病診斷和治療新進(jìn)展

1、冠心病的診斷和治療策略陳紀(jì)言冠心病是當(dāng)代威脅人類健康的主要疾病之一。我國(guó)在世界上屬于冠心病低發(fā)區(qū)。 根據(jù)MONICA研究資料表明，在 26個(gè)被監(jiān)測(cè)國(guó)家中，我國(guó)冠心病死亡率除日本外屬 最低。但是，我國(guó)冠心病發(fā)病趨勢(shì)并不容樂觀。流行病學(xué)資料表明，我國(guó)近20 年來，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平提高，冠心病人也逐年增多。在一些城市已成為常見病。 所以，在我國(guó)積極進(jìn)行冠心病的預(yù)防，掌握冠心病的現(xiàn)代診斷方法和治療措施十分 重要。一 . 冠心病的診斷 冠心病是我國(guó)誤診率最高的疾病。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)， 我國(guó)冠心病誤診率高達(dá) 3040%，部分基層醫(yī)院誤診率高達(dá)50%，對(duì)患者的生活和工作帶來不利影響，增加不必要的醫(yī)療開支。

2、與此同時(shí)，不少的冠心病人被漏診。（ 一）. 我國(guó)冠心病誤診率、漏診率高的主要原因有：1. 沒有可操作性冠心病診斷指引。2. 概念模糊不清，如“隱性冠心病” 、“早期冠心病”等。3. 臆測(cè)性診斷，僅根據(jù)心電圖非特異性 ST-T 改變、僅根據(jù)患者胸悶癥狀、或根 據(jù)病人出現(xiàn)心律失常如房顫、早搏等，就輕率的診斷為冠心病。4. 對(duì)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)重視不夠，臨床應(yīng)用不夠普及，每年進(jìn)行負(fù)荷實(shí)驗(yàn)例數(shù)不多，卻 有大量病人診斷為冠心病。5. 放射核素心肌掃描假陽性率較國(guó)外資料高，需總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。6. 冠脈造影普及率低。（ 二 ）. 冠心病診斷應(yīng)根據(jù)：1. 詳細(xì)病史詢問； 2. 心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)； 3. 危險(xiǎn)因素分析； 4. 臨床

3、綜合分析判斷。5. 必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確診斷。 進(jìn)行冠心病診斷時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合分析，如活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)對(duì)擬診為心絞痛者， 其特異性為 7075%，敏感性為 8590%。但如果結(jié)合病史，患者為典型心絞痛者，運(yùn) 動(dòng)實(shí)驗(yàn)特異性高達(dá) 90%；而不典型心絞痛者，特異性僅為50%。絕經(jīng)前女性活動(dòng)平板假陽性率高，可達(dá) 6070%，應(yīng)予重視。（ 三 ）. 冠狀動(dòng)脈造影：冠脈造影是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。高質(zhì)量的影象可清楚分辨小致1.0mm的血管。由于冠脈造影技術(shù)已非常成熟，安全性高，并發(fā)癥低，不但使診斷明確，且為 進(jìn)一步治療提供科學(xué)、可靠的依據(jù)。冠脈造影的適應(yīng)癥：1. 臨床癥狀、體征或無創(chuàng)檢查提示冠心病

4、較重、存在不良預(yù)后因素；2心絞痛癥狀較重，藥物療效欠佳；3. 不穩(wěn)定型心絞痛，藥物治療仍反復(fù)心肌缺血或合并有高危因素（既往Ml,左室功能不全等）；4. 梗塞后心絞痛；5. 可疑冠心病或確診冠心病，但不能用其他方法進(jìn)行高危因素檢測(cè)。（四）.冠狀動(dòng)脈新的檢查方法：冠脈造影只觀察冠脈腔是否出現(xiàn)狹窄，并不能了解血管壁的改變。對(duì)血栓性病 變敏感性不高，不能了解是否有梗塞后存活心肌。為了彌補(bǔ)這些不足，一些新的檢 查方法應(yīng)運(yùn)而生：1. 血管內(nèi)超聲（IVUS）:可了解血管壁結(jié)構(gòu)改變。有些患者冠脈已出現(xiàn)明顯粥樣硬化改變，大塊粥樣斑塊形成，但由于出現(xiàn)適應(yīng)性血管重塑（adaptive remodeling ），冠脈

5、造影不能看到血管腔狹窄。而IVUS可清楚辨認(rèn)。IVUS對(duì)了解冠心病的發(fā)生、發(fā)展、藥物干預(yù)效果觀察、PTCA療效和再狹窄的研究等很有幫助。但由于價(jià)格昂貴而不易普及。2. 正電子發(fā)射斷層顯象（ PET :可通過心肌代謝顯象檢測(cè)頓抑或冬眠心肌，對(duì)是否行血運(yùn)重建術(shù)及預(yù)后分析有幫助。據(jù)報(bào)道18f-pet顯象對(duì)心肌梗死區(qū)存活心肌判斷的陽性預(yù)測(cè)率為 85%,陰性預(yù)測(cè)率為 95%。但最近發(fā)現(xiàn)PET檢測(cè)有活性的心肌與血 運(yùn)重建后功能的恢復(fù)并不完全一致，是否存在缺血心肌生物活性與功能的脫偶聯(lián)有待于進(jìn)一步明確。并且PET價(jià)格昂貴，在國(guó)內(nèi)尚難以普及。3. 血管內(nèi)多普勒：對(duì)了解冠脈儲(chǔ)備能力、決定是否行干預(yù)治療有幫助。4

6、. 血管鏡檢查：對(duì)了解血栓性病變有幫助，但實(shí)用性不大。5. 超高速CT：僅能觀察冠狀動(dòng)脈近段鈣化程度，而冠狀動(dòng)脈鈣化并不一定有冠狀動(dòng)脈狹窄，冠脈鈣化程度與冠脈病變程度不成正比。目前階段超高速CT對(duì)冠心病診斷臨床意義不大。胸痛的檢查程序：穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛（不用藥物穩(wěn)定者）負(fù)荷試驗(yàn)、進(jìn)行典型心絞痛（男性或絕經(jīng)后女性）危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)不穩(wěn)定型（反復(fù)心肌缺血、臨床高危）或活動(dòng)障A冠脈造影典型心絞痛（絕經(jīng)前女性）或非典型心絞痛（男性及絕經(jīng)后女性）有冠心病危險(xiǎn)因素?zé)o冠心病危險(xiǎn)因素先行負(fù)荷試驗(yàn)非心血管疾病檢查（如反流性食管炎、潰瘍病等），若檢查 結(jié)果隱性行負(fù)荷試驗(yàn)胸痛，非典型心絞痛（絕經(jīng)前女性） 非

7、心血管疾病檢查，如檢查結(jié)果陰性，及癥狀持續(xù)存在，則行負(fù)荷試驗(yàn).冠心病的治療策略（一）.不穩(wěn)定性心絞痛的治療不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina , UA發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)大多與急性心肌梗死發(fā)生 的病理學(xué)基礎(chǔ)一致：為粥樣斑塊破裂后，斑塊內(nèi)的脂質(zhì)與血循環(huán)接觸，產(chǎn)生血小板聚集、 粘附及被激活，纖維蛋白沉積，引起血栓形成。斑塊是否破裂與斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)，而與 斑塊大小和狹窄程度無關(guān)。影響斑塊穩(wěn)定性的因素包括焦慮、血壓突然升高和應(yīng)激等因素， 斑塊纖維帽的穩(wěn)定性也很重要。任何因素使纖維帽的纖維合成增加，可使斑塊趨向穩(wěn)定； 反之使斑塊容易破裂。炎癥學(xué)說認(rèn)為炎癥反應(yīng)是粥樣斑塊破裂的原因之一。他丁類降膽

8、固 醇藥物可能通過減低斑塊內(nèi)脂質(zhì)容量，使斑塊趨向穩(wěn)定，使急性冠脈事件減低。UA預(yù)后較穩(wěn)定性心絞痛為差。住院期死亡率和1年期死亡率分別為5唏口 9% 5%患者46周內(nèi)出現(xiàn)急性心肌梗死，25%勺患者1年內(nèi)需再次住院。UA病人應(yīng)立即住院治療。有條件者應(yīng)在 CCU監(jiān)護(hù)下治療。UA病人應(yīng)根據(jù)病史、胸痛特 點(diǎn)、體征、心電圖改變及酶學(xué)改變進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將病人分為高危、中?；虻臀＃谖ｋU(xiǎn) 分層中胸痛時(shí)間延長(zhǎng)、心電圖ST段改變、肌鈣旦白陽性被認(rèn)為是最強(qiáng)有力的高危因素。一 般治療包括臥床休息、控制誘因和緩解疼痛，同時(shí)要注意排除急性心肌梗死。住院期間治 療包括：1.阿司匹林：4項(xiàng)大樣本研究證實(shí)，阿司匹林可減低UA死

9、亡率，死亡率從 6.417%降致2.58.6%。開始時(shí)應(yīng)使用水溶性阿司匹林 300mg/日，病情穩(wěn)定后改為每日80150mg 據(jù)報(bào)道，Ticlid 同樣對(duì)UA有效。Balsa no等使用Ticlid 250mg每日兩次治療652例UA患 者，死亡率從13.6%降致7.3%。CURES驗(yàn)提示UA病人在應(yīng)用阿司匹林的基礎(chǔ)上使用氯吡格 雷，可以使死亡、再梗和復(fù)發(fā)心肌缺血聯(lián)合終事件減低，僅使輕度出血并發(fā)癥增高，不增 加顱內(nèi)出血并發(fā)癥，提示阿司匹林聯(lián)用 ADP拮抗劑可進(jìn)一步減少不良事件的發(fā)生。2. 抗凝治療：多項(xiàng)研究結(jié)果顯示肝素可降低 UA 患者急性心肌梗死的發(fā)生率及反復(fù)心 絞痛的可能性。 Therou

10、x 等報(bào)道應(yīng)用肝素治療 479例 UA 患者，使心梗發(fā)生率從 12.0%降致 0.8%。肝素使用方法為：一旦診斷明確，使用肝素 40005000卩iv，然后用1015卩/kg/h 靜滴維持，使ACT維持在160210秒，持續(xù)使用至病情穩(wěn)定。據(jù)報(bào)道低分子肝素同樣對(duì)UA有效。口服抗凝劑如華法令未被證實(shí)有效，目前不主張使用。3. 溶栓治療：早期小規(guī)模實(shí)驗(yàn)顯示溶栓治療對(duì)UA有效。ISIS3A實(shí)驗(yàn)顯示溶栓對(duì)UA及非 Q 波心梗有效，使冠脈造影效果改善。但此后進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)未能證實(shí)單獨(dú)使用溶栓治療 比使用肝素更有效。一些研究結(jié)果還顯示溶栓治療有可能使血小板活化，并可刺激凝血酶產(chǎn)生，所以目前不主張對(duì)UA病人使用

11、溶栓治療。4. 硝酸酯類藥物：被證實(shí)緩解心絞痛有效。有報(bào)道表明硝酸酯類藥物還可減低血小板 聚集，減少血小板血栓形成。使用方法是逐漸加量至有效耐受劑量， 24 小時(shí)維持。使用時(shí) 要注意耐藥性問題，耐藥性有可能早達(dá) 2436 小時(shí)后出現(xiàn)。5. B -阻滯劑：雖然沒有大樣本研究證實(shí)B -阻滯劑可降低UA患者的心臟事件的發(fā)生率，但由于其降低心肌耗氧量作用，仍在臨床上廣泛應(yīng)用于UA治療。小樣本研究表明B -阻滯劑使心肌梗死發(fā)生率減低。6. 鈣拮抗劑：對(duì)上述治療仍反復(fù)心絞痛者，加用鈣拮抗劑（CCB。到目前為止，CCB未被證實(shí)可減低心臟事件的發(fā)生，但 CCB可減輕心絞痛的復(fù)發(fā)?？蛇x用硝苯吡啶或地爾硫卓。由于

12、硝苯吡啶有增加心率的作用，應(yīng)與B-阻滯劑合用而避免單獨(dú)應(yīng)用。7. 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）及血運(yùn)重建術(shù)：對(duì)上述藥物治療無效者，考慮行 IABP 及考慮緊急PTCA或緊急搭橋治療。IABP可增加冠脈灌注，減低心臟后負(fù)荷，減低心室壁張 力，減低心肌耗氧量，對(duì)頑固性心絞痛，尤其合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)有效。PTCA臺(tái)療UA成功率高（90%，但并發(fā)癥較穩(wěn)定性心絞痛高。UA4872小時(shí)內(nèi)行PTCA 者，再狹窄率較高。所以最好先用藥物治療，待病情穩(wěn)定后才行PTCA。 ISIS 3B 試驗(yàn)結(jié)果表明，UA患者常規(guī)進(jìn)行冠脈造影及PTCA可減少心肌缺血復(fù)發(fā)，縮短住院時(shí)間和減少再次住 院次數(shù)。FRISC-2試驗(yàn)及

13、最近完成的TIMI-18（TACTIC）試驗(yàn)提示UA早期進(jìn)行介入檢查及治 療可減低終點(diǎn)事件的發(fā)生，是安全且有效的，但需注意TACTIC試驗(yàn)在應(yīng)用糖旦白IIb/IIIa 受體拮抗劑的基礎(chǔ)上取得的。冠脈搭橋術(shù)（CABG可改善三支血管病變或左室功能不全 UA患者生存率。CABG也用 于PTCA失敗或解剖上不適于行 PTCA#。但急診CABG亡率（4%較擇期CABQ1%高， 應(yīng)予注意。如能用藥物使病情穩(wěn)定，最好能選擇擇期手術(shù)，不能用藥物穩(wěn)定者才考慮緊急CABG。（二）. 穩(wěn)定型心絞痛的治療1. 內(nèi)科治療 : 慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療包括五個(gè)方面 : 1） 確定能誘發(fā)或使心絞痛惡化 的伴隨疾病并治療 ;

14、2） 減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子 ; 3）全身性和非藥物治療方法 ; 4） 藥物治療 ; 5） 經(jīng)皮冠脈介入性治療。對(duì)冠心病患者應(yīng)積極治療伴發(fā)疾病如甲亢、貧血、感染等。應(yīng)積極減少冠狀動(dòng)脈粥樣 硬化的危險(xiǎn)因素如高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常等減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)雌激 素替代性治療對(duì)女性冠心病患者的二級(jí)預(yù)防作用已被肯定 , 抗氧化劑有可能使冠狀動(dòng)脈損 害進(jìn)展減慢。冠心病患者應(yīng)使阿斯匹林進(jìn)行心肌梗塞二級(jí)預(yù)防 , 心絞痛患者可使用硝酸脂類藥物、B -阻滯劑及/或鈣拮抗劑治療。2. 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的病人選擇CABG勺目的是改善患者的生活質(zhì)量或延長(zhǎng)壽命。心絞痛患者用藥物不能控制或有不能 耐受的

15、副反應(yīng)者可考慮作 CABG或 PTCA如果病人冠狀動(dòng)脈解剖病變不是非常嚴(yán)重、廣泛以致非做CABGf術(shù)不可（如伴左室功能不全的三支血管病變），并有作PTCA旨征，則通常首 選PTCA如果患者藥物治療失敗且無作 PTCA旨征，可考慮作CABG術(shù)。不論臨床癥狀輕 重，CAB辿適用于預(yù)期經(jīng)治療后生存率可能提高的患者。決定手術(shù)的關(guān)鍵是評(píng)估患者的預(yù)后以及手術(shù)對(duì)預(yù)后的影響程度。第一個(gè)關(guān)鍵性步驟是 根據(jù)臨床分析、非創(chuàng)傷檢查及部分病人所作的血管造影結(jié)果，將繼續(xù)藥物治療有風(fēng)險(xiǎn)的病 人分為不同的患者群。這一過程可明確手術(shù)旨征，即手術(shù)是否優(yōu)于藥物治療。最近的隨機(jī) 研究資料對(duì)決定選擇血管再通的放（PTCA或CABG是有

16、幫助的。急性心肌梗死的治療1. 溶栓治療AMI溶栓治療的有效性已被很多的大規(guī)模、 多中心的實(shí)驗(yàn)證實(shí)（GISSI-1、ISIS-2、ASSET 試驗(yàn)）。溶栓療效是時(shí)間依賴性的，越早使用溶栓劑，越早出現(xiàn)血流再灌注，則越有效縮小 梗塞面積，保護(hù)心功能。 ISIS-2 試驗(yàn)顯示溶栓治療可使死亡率下降 23%。如起病 3 小時(shí)內(nèi) 用藥，則死亡率下降34%國(guó)外不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)、在院外診斷 AMI后即使用溶栓治療。多個(gè)大規(guī)模、多中心研究對(duì)比了不同溶栓劑的療效。 GISSI-2 及 ISIS-3 試驗(yàn)共入選 6 萬余人。結(jié)果顯示各種溶栓劑對(duì)死亡率無影響，加用肝素治療對(duì)死亡率無影響，但增加出 血并發(fā)癥。GUST試驗(yàn)

17、入選人數(shù)為41000余人，結(jié)果顯示加速tPA加肝素與使用鏈激酶相比， 有輕度降低死亡率作用（6.3%比7.3%, P=0.001），但tPA組有增加顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)（0.72% 比0.5%, P=0.03） o加速tPA對(duì)發(fā)病4小時(shí)內(nèi)、前壁心梗及年齡75歲者效果較好。為了研究溶栓時(shí)間窗， LATE（ Late Assessment of Thrombolytic Efficacy ）試驗(yàn)觀 察起病6-24小時(shí)內(nèi)的5711例AMI患者，隨機(jī)使用tPA或安慰劑。結(jié)果表明6-12小時(shí)tPA 治療可使死亡率下降25%而12-24小時(shí)溶栓治療沒有益處。溶栓治療也有不足之處，如再灌注率僅為 6080%顱內(nèi)出

18、血發(fā)生率為0.50.75%。非 常迫切需要有效提高再灌注率的治療新方法。2. 急性心肌梗塞直接 PTCA直接PTCA是 90年代治療急性心梗一大進(jìn)展。已完成的直接PTCAt溶栓治療的對(duì)比研 究（PAMI試驗(yàn)、ZWOLL試驗(yàn)、MAYOCLINIC試驗(yàn)）結(jié)果顯示，直接 PTCA可降低腦卒中的發(fā)生率、減低反復(fù)心肌缺血、減低再次心梗及死亡、縮短住院時(shí)間、增加LVEF但不縮小梗塞面積。PAMI試驗(yàn)表明溶栓組死亡率為 6.5%,而PTCA組為2.6%。直接PTCA可能對(duì)下列亞組患者療效較溶栓治療為佳：.前壁心梗；.心衰；.老 年人，年齡 70 歲。對(duì)AMI合并心源性休克，PTCA可使死亡率下降50%對(duì)存在

19、溶栓禁忌者，尤應(yīng)積極采 用直接PTCA臺(tái)療。3. 藥物治療 阿司匹林：被證實(shí)使再梗塞率下降 30%應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。 ACEI: SAVE SOLVE式驗(yàn)證實(shí)ACEI可改善AMI患者預(yù)后，使死亡率降低，EF正常者應(yīng)使用6個(gè)月，EF50%T應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。 B -受體阻滯劑：可使再梗塞下降 30%使死亡率下降，應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。 他丁類降膽固醇藥物：4S研究、CAR試驗(yàn)、LIPID試驗(yàn)等證實(shí)HMOA還原酶抑制劑 可使冠心病死亡率下降， 急性冠脈事件下降、 再次住院及再次血運(yùn)重建術(shù)可能性下降。上述 4 類藥物被多項(xiàng)大規(guī)模、多中心試驗(yàn)證實(shí)能改善心梗病人預(yù)后 。心?；颊呷鐭o反 指征，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。為方便記憶，簡(jiǎn)稱為 AABC方案。 硝酸酯類藥物： ISIS-4 試驗(yàn)、 GISSI-3 試驗(yàn)結(jié)果陰性，證實(shí)硝酸酯類藥物不能降低心 梗患者死亡率。但目前臨床上仍使用硝酸酯類藥物緩解心絞痛及用作充血性心衰治療。 抗心律失常藥物治療：CASS實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明使用I c類抗心律失常藥物有可能使死亡率 增加，有致心律失常作用。故心?；颊叱霈F(xiàn)心律失常時(shí)慎用抗心律失常藥。當(dāng)出現(xiàn)偶 發(fā)早搏時(shí)不用抗心律失常藥物，只需密切觀察。當(dāng)患者有致命性心律失常時(shí)，首選可 達(dá)龍，如無效使用