瘢痕畸形傷診療指南

1、瘢痕畸形傷診療指南【入院處置】1詢(xún)問(wèn)病史及全面體檢，注意有無(wú)其他器官組織的畸形征象。2. 安排適宜的病床入住。3. 常規(guī)檢查項(xiàng)目：血分析、凝血四項(xiàng)、大小便常規(guī)、主要病毒感染的免疫標(biāo)志物、肝腎功能、伴骨關(guān)節(jié)異常者行相應(yīng)部位的 X攝片、胸部X光片、心電圖、腹部 B超、超聲檢測(cè)全身皮膚 厚度、供受瓣區(qū)血管情況。根據(jù)擬行手術(shù)方案決定其他檢查項(xiàng)目?！救朐涸\斷】主要臨床分類(lèi)依據(jù)張滌生整復(fù)外科學(xué)。1. 按照瘢痕的組織學(xué)分類(lèi) （目前我科主要的診斷方式）： 淺表性瘢痕：淺度燒創(chuàng)傷遺留。瘢痕基本平整，質(zhì)地異于 正常皮膚，色素沉著或減退。增生性瘢痕：深二度燒創(chuàng)傷遺留。瘢痕高出正常皮膚面，質(zhì)硬（韌），高低不平，皮下多

2、無(wú)粘連，色素沉著，可伴感覺(jué)異常、 抓痕或糜爛、潰瘍。萎縮性瘢痕：三度燒創(chuàng)傷遺留。瘢痕可低于正常皮膚面，質(zhì)硬呈皮革樣，表面較平復(fù)，多與深部組織粘連，色素沉著，可 伴抓痕或糜爛、潰瘍。瘢痕疙瘩：外觀(guān)、質(zhì)地等似增生性瘢痕，但病變超出原創(chuàng) 傷范圍，增生更為明顯，呈 惡性”生長(zhǎng)，感覺(jué)異常更顯。多發(fā)生 于特殊體質(zhì)人群。通常將上述、類(lèi)瘢痕稱(chēng)為 病理性瘢痕” 即臨床上 必須予以治療。2. 按照瘢痕的形態(tài)學(xué)分類(lèi)，有以下主要類(lèi)型：片狀或塊狀瘢痕：呈平面增生，或呈團(tuán)塊狀的瘢痕。線(xiàn)狀、索狀或橋狀瘢痕：主要呈線(xiàn)型生長(zhǎng)的瘢痕，窄者似 線(xiàn)，寬者似橋。凹陷性瘢痕：低于皮膚面，造成局部組織凹陷的瘢痕；蹼狀攣縮瘢痕：似鴨蹼狀的瘢

3、痕，致關(guān)節(jié)、器官、組織移位，功能受限的瘢痕；深部瘢痕攣縮：創(chuàng)傷深及體內(nèi)，造成周?chē)∪?、神?jīng)等組 織和器官粘連。【術(shù)前準(zhǔn)備】1. 核查實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查結(jié)果，確認(rèn)有無(wú)手術(shù)禁忌證。防止 呼吸道感染。2. 制定手術(shù)方案和替代治療方案。3. 術(shù)區(qū)清洗、消毒或浸浴 2次/天；供皮（瓣）區(qū)皮膚剃毛、消 毒。4. 雙手正位、左右側(cè)位、或最大（最?。┕δ芪徽障?。5. 術(shù)前談話(huà)內(nèi)容應(yīng)充分、完備，并告知兩種以上的治療（手術(shù)）方案和手術(shù)并發(fā)癥，使家長(zhǎng)完全理解并選擇所提供的治療（手術(shù)） 方案，繼之由監(jiān)護(hù)人簽字?！抉：刍握麖?fù)術(shù)】1手術(shù)指征：病理性瘢痕，經(jīng)非手術(shù)治療半年以上無(wú)效或效果不佳；致外貌和（或）功能受損，不能或不

4、易行非手術(shù)治療的瘢痕；雖外貌、功能受損不重，但自覺(jué)癥狀較重，影響患者的身 心發(fā)育；瘢痕生長(zhǎng)迅速，或反復(fù)糜爛、潰瘍。2. 根據(jù)施術(shù)部位、面積、深度、血供、外觀(guān)和功能要求的不同，瘢痕整復(fù)術(shù)包含以下主要操作：瘢痕切除、松解術(shù)。根據(jù)手術(shù)方案設(shè)計(jì)，部分或完全切除瘢痕組織或切開(kāi)瘢痕、 松解瘢痕基底和創(chuàng)緣，使變形、移位的器官、關(guān)節(jié)、組織復(fù)位， 繼之予以適度固定（如瞼緣粘連）。仔細(xì)操作，勿損傷主要供血的 血管、重要的神經(jīng)、器官、組織，為皮膚 （瓣）移植提供血循環(huán)、 感覺(jué)良好、平整的基底條件。皮膚移植術(shù)（詳見(jiàn)皮膚移植術(shù)操作規(guī)范）。皮瓣移植術(shù)（詳見(jiàn)皮瓣移植術(shù)操作規(guī)范）。（擴(kuò)張皮瓣移植術(shù)（詳見(jiàn)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)操作規(guī)

5、范）瘢痕畸形面積極大者，選擇功能或重要的外貌部位分次手 術(shù)。僅行單純切除的極小面積的瘢痕畸形，可在門(mén)診實(shí)施?！拘g(shù)后處理】1麻醉清醒后送回病房。完全清醒后進(jìn)食。2. 觀(guān)察體溫、術(shù)區(qū)敷料色味；如有可能，抬高術(shù)區(qū)，密切觀(guān) 察術(shù)區(qū)有無(wú)活動(dòng)性出血征象或末梢血循環(huán)、移植皮瓣血循環(huán)情 況。3. 術(shù)區(qū)疼痛明顯者，可予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，如魯米那鈉、嗎 啡等按公斤體重計(jì)算給予；V 1歲患兒在麻醉清醒過(guò)程中慎用鎮(zhèn) 靜劑。4. 常規(guī)以地塞米松超聲霧化吸入 23次/天，減輕術(shù)中麻醉 致咽喉部水腫和分泌物。5. 如為單純瘢痕切除，可在術(shù)后 48小時(shí)后換藥；行眼、耳、鼻、口腔手術(shù)者，視治療要求予局部護(hù)理；行瘢痕肢體、手足肌

6、腱轉(zhuǎn)位、關(guān)節(jié)成形或截骨矯形者，術(shù)后12周更換外敷料；行克氏針內(nèi)固定或石膏、支具外固定者，保持固定良好；如無(wú)感染 或血循環(huán)障礙，原則上，受皮（瓣）區(qū)無(wú)需打開(kāi)敷料、換藥。&視創(chuàng)面大小，應(yīng)用收縮毛細(xì)血管類(lèi)或（和）凝血酶類(lèi)止血藥， 2次/天。7. 術(shù)后24小時(shí)后，以氦氖激光或 TDP照射供皮（瓣）區(qū)，改善血循環(huán)、促進(jìn)創(chuàng)口愈合；不需換藥者，以微波儀局部照射，2次/天。受皮（瓣）區(qū)術(shù)后48小時(shí)后，以微波儀治療，2次/天，促 進(jìn)血循環(huán)及受區(qū)愈合。8. 視受瓣區(qū)血循環(huán)情況，選用高壓氧、擴(kuò)血管藥，及氦氖激光局部照射?！究股貞?yīng)用】瘢痕整復(fù)術(shù)系一類(lèi)手術(shù)，原則上不使用抗生素。但如瘢痕面積大（5%TBSA）、

7、凹凸坑洼多并伴藏污納垢、 位于口周、鼻孔附近、會(huì)陰、肛門(mén)處、糜爛或潰瘍明顯，貝U歸為 二類(lèi)手術(shù)。對(duì)此，可采取：1. 術(shù)前30分鐘，靜脈滴注青霉素或一代頭抱菌素；2. 如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，增加1次青霉素或一代頭抱菌素 靜脈滴注；3. 手術(shù)創(chuàng)傷較大，且時(shí)間超過(guò) 3小時(shí)者，術(shù)后48小時(shí)，使 用青霉素或一代頭抱菌素靜脈滴注，2次/日。4. 位于會(huì)陰或肛門(mén)處、糜爛或潰瘍明顯者，加用抗厭氧菌藥 物，如滅滴靈?！拘g(shù)后早期主要并發(fā)癥的處理】1供受區(qū)出血：局部壓迫，加強(qiáng)止血藥應(yīng)用（如，抗纖溶或凝血酶類(lèi)藥物） 上述方法無(wú)效時(shí)，拆開(kāi)創(chuàng)口找到出血點(diǎn)結(jié) （縫）扎，重新縫 合創(chuàng)口。2.皮瓣或術(shù)肢血循環(huán)障礙：松開(kāi)敷料觀(guān)察

8、；如恢復(fù)良好，重新低張力包扎。松開(kāi)敷料觀(guān)察后，血供恢復(fù)不良，并判斷為靜脈瘀血者， 可行局部按摩，針刺減張，應(yīng)用擴(kuò)張血循環(huán)藥物（如東萇菪堿、妥拉蘇林等）,0.25%利多卡因局部封閉，入咼壓氧艙等；如經(jīng)以 上處理后，僅為真皮淺層以上組織缺血壞死， 可經(jīng)換藥逐漸愈合， 但可能遺留瘢痕；如為真皮深層以上組織或皮膚全層壞死，則需二期修復(fù)手術(shù)。如判斷為動(dòng)脈供血障礙者， 需急行手術(shù)探查，必要時(shí)行血 管吻合術(shù)挽救皮瓣或術(shù)肢；如皮膚、皮瓣全層壞死，則需二期修 復(fù)手術(shù)。3. 術(shù)區(qū)感染凡體溫升高，術(shù)區(qū)腫痛加劇、異味、滲液浸濕伴色澤異常均 應(yīng)擬診術(shù)區(qū)感染。輕微感染者，經(jīng)換藥治療可愈合。感染較重致蜂窩組織炎、植皮皮片、

9、皮瓣出現(xiàn)溶解或壞死征象者，視病情，增加敏感抗生素靜脈輸注的強(qiáng)度和頻次；加強(qiáng) 換藥護(hù)理和局部理療可愈合，但可能遺留瘢痕。如皮膚、皮瓣全 層壞死，則需二期修復(fù)手術(shù)。4. 做好醫(yī)患溝通，使家長(zhǎng)充分理解并發(fā)癥的發(fā)生并配合治療。【出院與隨訪(fǎng)】1. 無(wú)術(shù)區(qū)出血、感染、壞死征象者，可于術(shù)后7天左右出院。2. 出院醫(yī)囑：如為單純瘢痕切除，可在出院后適時(shí)換藥1次，視部位和 創(chuàng)口張力情況，在術(shù)后12天左右拆線(xiàn)。皮膚、皮瓣移植者，術(shù) 后14天左右拆線(xiàn)，供區(qū)術(shù)后1014天拆線(xiàn)。同時(shí)行肌腱、骨、 關(guān)節(jié)矯形者，出院后換藥1次/周，術(shù)后14天拆線(xiàn)；克氏針內(nèi)固定、 石膏或支具外固定者，術(shù)后4周予以拔出或拆除，并逐漸開(kāi)始功 能鍛煉。拆線(xiàn)或除去固定2周后，專(zhuān)科門(mén)診隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)內(nèi)容： 術(shù)后創(chuàng)口（面）瘢痕增生情況。依據(jù)程度不同，選用彈力衣 （套）、康瑞保、丹芎瘢痕涂膜外敷，確炎舒松 A局部注射，微晶 磨削，同位素敷貼等方法防治。如經(jīng)保守治療無(wú)緩解，后遺畸形 明顯者，建議半年以后行二期整形手術(shù)治療。 術(shù)后形態(tài)、功能變化。如有功