醫(yī)保門診住院就醫(yī)管理與結(jié)算辦法(

1、廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局醫(yī)療費(fèi)結(jié)算處醫(yī)療費(fèi)結(jié)算處 雷兆文雷兆文二二一一一一年七月年七月 廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診住院廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診住院就醫(yī)管理與結(jié)算辦法就醫(yī)管理與結(jié)算辦法 - 政策和操作培訓(xùn)政策和操作培訓(xùn) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.政策要點(diǎn)和醫(yī)保目錄范圍政策要點(diǎn)和醫(yī)保目錄范圍2.醫(yī)保結(jié)算辦法政策解讀醫(yī)保結(jié)算辦法政策解讀 3.門診就醫(yī)管理和結(jié)算操作門診就醫(yī)管理和結(jié)算操作 4.住院門特就醫(yī)管理結(jié)算操作住院門特就醫(yī)管理結(jié)算操作政策政策基本要點(diǎn)基本要點(diǎn)一、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)院一、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)院 定點(diǎn)零售藥店）定點(diǎn)零售藥店）二、持卡就醫(yī)二、持卡就醫(yī)三、基本醫(yī)療三

2、、基本醫(yī)療基本保障基本保障 廣泛覆蓋廣泛覆蓋 費(fèi)用分擔(dān)費(fèi)用分擔(dān) 四、三個(gè)目錄四、三個(gè)目錄用藥目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施用藥目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施 及及 支付標(biāo)準(zhǔn)）支付標(biāo)準(zhǔn)） 醫(yī)保目錄范圍1一、用藥目錄范圍一、用藥目錄范圍1.使用使用“甲類目錄甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；2.使用使用“乙類目錄乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，參保人應(yīng)先自付參保人應(yīng)先自付5%的費(fèi)用后，其余的費(fèi)用后，其余95%再按再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。醫(yī)保目錄范圍2二、診療項(xiàng)目范圍二、診療項(xiàng)目范圍1.原則：屬于治療項(xiàng)

3、目的個(gè)人先自付原則：屬于治療項(xiàng)目的個(gè)人先自付10；檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目15；可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用；可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料材料10；安裝各種人造器官和體內(nèi)置放；安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料材料20 。例如：規(guī)定腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、例如：規(guī)定腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植自付血管、骨、骨髓移植自付20%。未規(guī)定肝移。未規(guī)定肝移植的支付標(biāo)準(zhǔn)，所以肝移植不予支付。植的支付標(biāo)準(zhǔn)，所以肝移植不予支付。醫(yī)保目錄范圍32、費(fèi)用結(jié)算：需部分自付的費(fèi)用，參保人先、費(fèi)用結(jié)算：需部分自付的費(fèi)用，參保人先按規(guī)定比例支付，剩余余部分按基本醫(yī)療保按規(guī)定比例支付，剩余余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付

4、。險(xiǎn)的規(guī)定支付。3、院外檢查的情況：參保人住院時(shí)，若需進(jìn)、院外檢查的情況：參保人住院時(shí)，若需進(jìn)行基本醫(yī)療范圍內(nèi)的檢查、治療，但所住醫(yī)行基本醫(yī)療范圍內(nèi)的檢查、治療，但所住醫(yī)院沒有，要到另一家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行的，應(yīng)將院沒有，要到另一家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行的，應(yīng)將其費(fèi)用納入本次住院費(fèi)用中結(jié)算。其費(fèi)用納入本次住院費(fèi)用中結(jié)算。醫(yī)保目錄范圍4三、床位費(fèi)支付范圍三、床位費(fèi)支付范圍2007年年4月月1日調(diào)整后，按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：日調(diào)整后，按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：1.普通床位：三級普通床位：三級37元元/天，二級天，二級33.3元元/天，天， 一級一級29.6元元/天；天；2.監(jiān)護(hù)病床：三級監(jiān)護(hù)病床：三級70元元/天，二級天，二級6

5、3元元/天，天， 一級一級56元元/天；天；3.層流潔凈病房層流潔凈病房 ：三級：三級280元元/天，二級天，二級252元元/天，天， 一級一級224元元/天；天；4.急診留觀床位急診留觀床位 ：三級：三級10元元/天，二級天，二級9元元/天；天；個(gè)人自費(fèi)及先自付費(fèi)用個(gè)人自費(fèi)及先自付費(fèi)用醫(yī)保醫(yī)?！?“三個(gè)目三個(gè)目錄錄” ”外的自外的自費(fèi)費(fèi)費(fèi)費(fèi)用（醫(yī)院使用需用（醫(yī)院使用需征求參保人同意）征求參保人同意）醫(yī)保目錄范圍門診目錄門診目錄 我市醫(yī)保在我市醫(yī)保在“廣州市醫(yī)療、工傷及生育保險(xiǎn)藥廣州市醫(yī)療、工傷及生育保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目目錄品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目目錄”（“三個(gè)目三個(gè)目錄錄”）的

6、基礎(chǔ)上，確定普通門診統(tǒng)籌基金支付的）的基礎(chǔ)上，確定普通門診統(tǒng)籌基金支付的藥品、診療項(xiàng)目（含一次性醫(yī)用材料）目錄范圍藥品、診療項(xiàng)目（含一次性醫(yī)用材料）目錄范圍。 醫(yī)保目錄范圍門診目錄門診目錄 “三個(gè)目錄基準(zhǔn)庫三個(gè)目錄基準(zhǔn)庫”增加一列增加一列“職工門診標(biāo)識職工門診標(biāo)識”字段，字段，以標(biāo)識城職參保人在普通門診就醫(yī)時(shí)可由門診統(tǒng)籌基金以標(biāo)識城職參保人在普通門診就醫(yī)時(shí)可由門診統(tǒng)籌基金支付的項(xiàng)目。支付的項(xiàng)目。 城職參保人使用城職參保人使用“門診目錄門診目錄”范圍內(nèi)（字段標(biāo)識為范圍內(nèi)（字段標(biāo)識為“屬于屬于”）的項(xiàng)目，門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予支付；使）的項(xiàng)目，門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予支付；使用非用非“普通門診目錄普

7、通門診目錄”范圍內(nèi)項(xiàng)目的由參保人自負(fù)。范圍內(nèi)項(xiàng)目的由參保人自負(fù)。 個(gè)人先自付比例與住院結(jié)算相同。個(gè)人先自付比例與住院結(jié)算相同。醫(yī)保目錄范圍門診目錄門診目錄 “門診目錄門診目錄”的的藥品目錄藥品目錄、除材料外的、除材料外的診療目錄診療目錄，各定點(diǎn)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需重新匹配，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需重新匹配，可直接使用?？芍苯邮褂?。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須將屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須將屬于“門診目錄門診目錄”范圍內(nèi)的范圍內(nèi)的醫(yī)用材醫(yī)用材料料重新匹配，按照材料項(xiàng)目新增編碼在重新匹配，按照材料項(xiàng)目新增編碼在Pj3Pj3系統(tǒng)上做好在系統(tǒng)上做好在線匹配。未列入門診目錄范圍內(nèi)的材料無需重新匹配。線匹配。未列入門診目錄范圍內(nèi)的材料無需

8、重新匹配。 ( (密碼：密碼：888888)888888) ( (如有需要了解如有需要了解“三個(gè)目錄基準(zhǔn)庫三個(gè)目錄基準(zhǔn)庫”中未列入中未列入“門診目錄門診目錄”藥品目錄藥品目錄范圍的藥品數(shù)據(jù)庫范圍的藥品數(shù)據(jù)庫） 醫(yī)用材料匹配醫(yī)用材料匹配注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)操作時(shí)段：盡量避免出院結(jié)算業(yè)務(wù)高峰期操作時(shí)段：盡量避免出院結(jié)算業(yè)務(wù)高峰期操作時(shí)限：應(yīng)提前完成相應(yīng)匹配操作時(shí)限：應(yīng)提前完成相應(yīng)匹配提請定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提請定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：杜絕出現(xiàn)不做相關(guān)材料重新匹配操作的：杜絕出現(xiàn)不做相關(guān)材料重新匹配操作的現(xiàn)象，影響參保人待遇享受，因此產(chǎn)生的影響或違規(guī)費(fèi)現(xiàn)象，影響參保人待遇享受，因此產(chǎn)生的影響或違規(guī)費(fèi)用用，按本市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定

9、處理。按本市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理。廣州醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法廣州醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法（政策解讀政策解讀）政策依據(jù)：政策依據(jù)：關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法費(fèi)用結(jié)算辦法的通知的通知（穗勞社醫(yī)（穗勞社醫(yī)200920093 3號）號）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇普通門診普通門診門慢門慢 住住 院院門門 特特重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算具體費(fèi)用范圍分類一、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算具體費(fèi)用范圍分類1 1、普通疾病住院的基本醫(yī)療費(fèi)用；、普通疾病住院的基本醫(yī)療費(fèi)用；2 2、普通疾病住院超定額、普通疾病住院超定額4 4倍

10、以上的大額醫(yī)療費(fèi)用；倍以上的大額醫(yī)療費(fèi)用；3 3、部分指定?？?、病種或治療項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用；、部分指定?？啤⒉》N或治療項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用；4 4、普通門急診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用；、普通門急診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用；5 5、門診特定項(xiàng)目及門診慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用。、門診特定項(xiàng)目及門診慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用。二、主要結(jié)算方式二、主要結(jié)算方式1 1、普通門（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、普通門（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或或“月次均限額月次均限額”或或“年人均限額年人均限額”等方式結(jié)算等方式結(jié)算 2 2、指定慢性病門診基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、指定慢性病門診基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及個(gè)人周期最高限額方式結(jié)算

11、。及個(gè)人周期最高限額方式結(jié)算。3 3、門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或、門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或服務(wù)項(xiàng)目及個(gè)人周期最高限額服務(wù)項(xiàng)目及個(gè)人周期最高限額等方式等方式結(jié)算。結(jié)算。4 4、家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及總額、家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及總額控制或控制或平均費(fèi)用定額平均費(fèi)用定額等方式結(jié)算。等方式結(jié)算。5 5、指定病種或治療項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱、指定病種或治療項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱“單病種單病種”）醫(yī)療費(fèi)用按年度或周期人次平均費(fèi)用限額方式結(jié)醫(yī)療費(fèi)用按年度或周期人次平均費(fèi)用限額方式結(jié)算。算。6 6、單病種以外的其他疾?。雌胀膊。┳≡夯?、單病種以外的其他疾病（即普通

12、疾病）住院基本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或本醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或年度人次平均費(fèi)用年度人次平均費(fèi)用定額定額或床日平均費(fèi)用定額等方式結(jié)算?；虼踩掌骄M(fèi)用定額等方式結(jié)算。二、主要結(jié)算方式二、主要結(jié)算方式按平均費(fèi)用定額方式月度結(jié)算操作辦法按平均費(fèi)用定額方式月度結(jié)算操作辦法（結(jié)算辦法第八條）月度人次平均費(fèi)用低于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，月度人次平均費(fèi)用低于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用支付；高于平均費(fèi)用定額按實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用支付；高于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分暫不支付，留待年度末一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分暫不支付，留待年度末一并清算。并清算。說明說明：月度超標(biāo)暫扣費(fèi)用僅影響月度支付累積，

13、：月度超標(biāo)暫扣費(fèi)用僅影響月度支付累積，不影響年終清算應(yīng)支付數(shù)。最終支付不影響年終清算應(yīng)支付數(shù)。最終支付=清算應(yīng)支清算應(yīng)支-月度累積支付。月度累積支付。年度清算操作辦法年度清算操作辦法 （第九條）四段清算：年度人次平均四段清算：年度人次平均費(fèi)費(fèi)用低于平均用低于平均費(fèi)費(fèi)用定用定額額結(jié)結(jié)算算標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)85%的、高于平均的、高于平均費(fèi)費(fèi)用定用定額結(jié)額結(jié)算算標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)85%（含（含85%）但低于平均）但低于平均費(fèi)費(fèi)用定用定額結(jié)額結(jié)算算標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的、準(zhǔn)的、平均平均費(fèi)費(fèi)用定用定額結(jié)額結(jié)算算標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)至平均準(zhǔn)至平均費(fèi)費(fèi)用定用定額結(jié)額結(jié)算算標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)115%（含（含115%）范）范圍圍內(nèi)的內(nèi)的費(fèi)費(fèi)用、超用、超過過平均平均費(fèi)費(fèi)

14、用定用定額結(jié)額結(jié)算算標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)115%以上的以上的費(fèi)費(fèi)用四個(gè)段用四個(gè)段確定比例：按、三個(gè)檔次確定比例：按、三個(gè)檔次進(jìn)進(jìn)行行補(bǔ)償補(bǔ)償、 、獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)勵(lì)支付相支付相應(yīng)應(yīng)的的統(tǒng)統(tǒng)籌籌費(fèi)費(fèi)用（用（統(tǒng)統(tǒng)籌支付率）籌支付率）年度清算中的大額醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度清算中的大額醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（第十條）（第十條）明確大額醫(yī)療費(fèi)用是按參保人普通疾病住院（或明確大額醫(yī)療費(fèi)用是按參保人普通疾病住院（或療程）每結(jié)算人次基本醫(yī)療費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)療程）每結(jié)算人次基本醫(yī)療費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)4 4倍的情況倍的情況大額病例及醫(yī)療費(fèi)用專家評審大額病例及醫(yī)療費(fèi)用專家評審普通門診統(tǒng)籌普通門診統(tǒng)籌 第一節(jié)第一節(jié) 政策解讀政策解讀 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門

15、診統(tǒng)籌基本內(nèi)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌基本內(nèi) 容包括：容包括：城鎮(zhèn)城鎮(zhèn)職工職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門（急）診統(tǒng)籌待遇醫(yī)療保險(xiǎn)普通門（急）診統(tǒng)籌待遇城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)普通門（急）診統(tǒng)籌待遇城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)普通門（急）診統(tǒng)籌待遇政策依據(jù)政策依據(jù)廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法（廣州市人民政府（廣州市人民政府1111號令）號令）廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法用統(tǒng)籌辦法（穗人社發(fā)（穗人社發(fā)201120117979號號 ）（今年重新修訂，（今年重新修訂，7 7月月1 1日施行）日施行）廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法廣州市

16、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法（試行）（試行）（穗勞社醫(yī)（穗勞社醫(yī)200920094 4號）（今年號）（今年已重修訂，現(xiàn)送審中，擬已重修訂，現(xiàn)送審中，擬9 9月月1 1日施行）日施行） 關(guān)于調(diào)整關(guān)于調(diào)整廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法試行辦法的通知的通知（穗勞社醫(yī)（穗勞社醫(yī)200920095 5號）號）適用人群適用人群1參加本市城參加本市城鎮(zhèn)職工基本鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工、在職職工、退休人員退休人員2參加靈活就參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的人員保險(xiǎn)的人員3參加外來從參加外來從業(yè)人員基本業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)的人員人員 城職醫(yī)保參保人城職醫(yī)保

17、參保人適用人群適用人群1城居醫(yī)保的城居醫(yī)保的未成年人、未成年人、在校學(xué)生參在校學(xué)生參保人保人2城居醫(yī)保的城居醫(yī)保的老年居民參老年居民參保人保人3城居醫(yī)保的城居醫(yī)保的非從業(yè)居民非從業(yè)居民參保人參保人 城居醫(yī)保參保人城居醫(yī)保參保人 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)人員類別籌集基數(shù)籌集標(biāo)準(zhǔn)籌集辦法在職職工本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)每人每月1 1從個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣。退休人員上年度本市單位職工月平均工資靈活就業(yè)人員上年度本市單位職工月平均工資每人每月1 1從繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中撥轉(zhuǎn)。外來從業(yè)人員每人每月0.70.7 待遇享受待遇享受12職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇支付職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇支付人員類別或項(xiàng)目人員類別或項(xiàng)

18、目統(tǒng)籌金支付比例統(tǒng)籌金支付比例統(tǒng)籌金最高統(tǒng)籌金最高支付限額支付限額社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含指定專科定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（含指定?？贫c(diǎn)機(jī)構(gòu))在職職工在職職工75%（原（原65%）55% （原（原50%）每人每月每人每月300元元當(dāng)月有效，當(dāng)月有效，不滾存、不不滾存、不累計(jì)。累計(jì)。退休人員退休人員靈活就業(yè)人員靈活就業(yè)人員65%（原（原55%）45%（原（原40%）外來從業(yè)人員外來從業(yè)人員居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇支付居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇支付人員類別或項(xiàng)目人員類別或項(xiàng)目統(tǒng)籌金支付比例統(tǒng)籌金支付比例統(tǒng)籌金最高統(tǒng)籌金最高支付限額支付限額社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

19、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含指定?？贫c(diǎn)機(jī)構(gòu)（含指定?？贫c(diǎn)機(jī)構(gòu))未成年人未成年人70%（80%）40% （60%）未成年、在未成年、在校學(xué)生校學(xué)生300元元/月人，老月人，老年、非從業(yè)年、非從業(yè)居民居民100元元/月人，當(dāng)月月人，當(dāng)月有效，不滾有效，不滾存、不累計(jì)存、不累計(jì)在校學(xué)生在校學(xué)生老年居民老年居民50%（60%） （40%）非從業(yè)人員非從業(yè)人員待遇享受注意事項(xiàng)待遇享受注意事項(xiàng)1、參保人在患病住院治療期間，不得同時(shí)參保人在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。享受普通門診統(tǒng)籌待遇。2、參保人享受門診特定項(xiàng)目、指定慢性病、參保人享

20、受門診特定項(xiàng)目、指定慢性病門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的部分，普通門診統(tǒng)籌基門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的部分，普通門診統(tǒng)籌基金不再重復(fù)支付金不再重復(fù)支付 （即：（即： ）待遇享受注意事項(xiàng)待遇享受注意事項(xiàng) 3 3、辦理長期異地就醫(yī)（在職、退休辦理長期異地就醫(yī)（在職、退休) )，由普，由普通門診統(tǒng)籌金按一定標(biāo)準(zhǔn)包干支付普通門診統(tǒng)通門診統(tǒng)籌金按一定標(biāo)準(zhǔn)包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇?；I待遇。4 4、除外在校學(xué)生寒暑假或因病休學(xué)期間回到、除外在校學(xué)生寒暑假或因病休學(xué)期間回到戶籍所在地或在外地實(shí)習(xí)期間，到當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)戶籍所在地或在外地實(shí)習(xí)期間，到當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)門急診可享受異地門診統(tǒng)籌外，居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診可享受異地門診統(tǒng)籌外，居民

21、醫(yī)保參保人不享受異地門診統(tǒng)籌待遇。保參保人不享受異地門診統(tǒng)籌待遇。 5 5、靈活就業(yè)人員、外來從業(yè)人員不享受異地、靈活就業(yè)人員、外來從業(yè)人員不享受異地門診統(tǒng)籌待遇。門診統(tǒng)籌待遇。普通門診統(tǒng)籌普通門診統(tǒng)籌 第二節(jié)第二節(jié) 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診就醫(yī)管理城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診就醫(yī)管理 選選 點(diǎn)點(diǎn)一家一家社區(qū)衛(wèi)生服社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)務(wù)機(jī)構(gòu)（在二、（在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)本三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部設(shè)置的除外）部設(shè)置的除外）或或指定基層醫(yī)療指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)一家一家其他醫(yī)療機(jī)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌普通門診統(tǒng)籌待遇待遇指定門診?？贫c(diǎn)指定門診?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定病醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定病區(qū)區(qū)專科門診就醫(yī)?？崎T診就醫(yī)不

22、需辦理選點(diǎn)手不需辦理選點(diǎn)手續(xù)續(xù)選點(diǎn)操作選點(diǎn)操作填寫填寫登記卡登記卡 照片照片醫(yī)保專用標(biāo)簽醫(yī)保專用標(biāo)簽 通過系統(tǒng)通過系統(tǒng)選定醫(yī)院選定醫(yī)院 選點(diǎn)確認(rèn)完成選點(diǎn)確認(rèn)完成廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診醫(yī)療待遇登記卡廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診醫(yī)療待遇登記卡就醫(yī)憑證就醫(yī)憑證1醫(yī)?？ㄡt(yī)保卡2登記卡登記卡 選點(diǎn)注意事項(xiàng)選點(diǎn)注意事項(xiàng)12 改點(diǎn)改點(diǎn) 改點(diǎn)即改點(diǎn)即時(shí)時(shí)生效，即可按生效，即可按規(guī)規(guī)定在新定在新選選定的醫(yī)定的醫(yī)療療機(jī)構(gòu)享受普通機(jī)構(gòu)享受普通門診門診統(tǒng)統(tǒng)籌待遇籌待遇?？崎T診治療專科門診治療 患?？萍膊。谥付ㄩT診?？贫c(diǎn)機(jī)構(gòu)或指定病區(qū)門診就醫(yī)時(shí)，不受選點(diǎn)限制。 目前有精神病、腫瘤、傳染病、口腔、皮膚、骨傷科等

23、可按門診?？凭歪t(yī)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名單社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名單指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)名單指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 長期異地就醫(yī)長期異地就醫(yī) 普通門診統(tǒng)籌普通門診統(tǒng)籌第三節(jié)第三節(jié)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算費(fèi)用結(jié)算就醫(yī)結(jié)算就醫(yī)結(jié)算自負(fù)情況1自負(fù)情況3自負(fù)情況2 基金累計(jì)基金累計(jì) 城職職工普通門診統(tǒng)籌基金城職職工普通門診統(tǒng)籌基金不不納入基本醫(yī)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金、補(bǔ)充療保險(xiǎn)基金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金支付限額累計(jì)范圍。醫(yī)療保險(xiǎn)金支付限額累計(jì)范圍。但居民醫(yī)保參保人普通門診統(tǒng)籌基金納入但居民醫(yī)保參保人普通門診

24、統(tǒng)籌基金納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額累計(jì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額累計(jì)范圍。范圍。結(jié)算申報(bào)結(jié)算申報(bào)每月通過醫(yī)保信息系統(tǒng)打印，并每月通過醫(yī)保信息系統(tǒng)打印，并加蓋醫(yī)院公章加蓋醫(yī)院公章的的廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)療費(fèi)月結(jié)算申報(bào)表（門診）月結(jié)算申報(bào)表（門診）（不需報(bào)送不需報(bào)送明明細(xì)表細(xì)表及及結(jié)算單結(jié)算單）。）。結(jié)算方式結(jié)算方式 普通門診統(tǒng)籌普通門診統(tǒng)籌?？崎T診?？崎T診按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式按月按月進(jìn)行結(jié)算進(jìn)行結(jié)算支付，不設(shè)年度限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。支付，不設(shè)年度限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。其他醫(yī)療機(jī)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定的門診限額結(jié)算標(biāo)

25、準(zhǔn)進(jìn)按照服務(wù)協(xié)議約定的門診限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行年度清算。行年度清算。關(guān)于市級統(tǒng)籌后部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)關(guān)于市級統(tǒng)籌后部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)時(shí)間不足一年的門診限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)問題時(shí)間不足一年的門診限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)問題特別提示：特別提示：按按協(xié)議書協(xié)議書有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核、結(jié)算及撥付；有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核、結(jié)算及撥付；定期或不定期組織醫(yī)藥專家抽查病例；定期或不定期組織醫(yī)藥專家抽查病例；處方量按衛(wèi)生部門的限量要求處方量按衛(wèi)生部門的限量要求急性疾病不得超過急性疾病不得超過3日量；普通慢性疾病不得超過日量；普通慢性疾病不得超過7日量；特殊慢性病且病日量；特殊慢性病且病情需要需長期服藥同一類藥物的，不得超過情需要需長

26、期服藥同一類藥物的，不得超過30日量。日量。如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，對同期申報(bào)結(jié)算的全部門診統(tǒng)籌費(fèi)用，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，對同期申報(bào)結(jié)算的全部門診統(tǒng)籌費(fèi)用，按違規(guī)基本醫(yī)療費(fèi)用占抽查病例總基本醫(yī)療費(fèi)用的比例按違規(guī)基本醫(yī)療費(fèi)用占抽查病例總基本醫(yī)療費(fèi)用的比例扣除，并按本市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理?？鄢?，并按本市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理。住院、門特就醫(yī)結(jié)算1一、住院及門特就醫(yī)結(jié)算相關(guān)概念一、住院及門特就醫(yī)結(jié)算相關(guān)概念1.社保年度：每年社保年度：每年7月月1日至次年日至次年6月月30日日2.基本醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療費(fèi)=總費(fèi)用自費(fèi)部分項(xiàng)目自付總費(fèi)用自費(fèi)部分項(xiàng)目自付3.基本醫(yī)療最高支付限額基本醫(yī)療最高支付限額住院、門特就醫(yī)結(jié)算2

27、 4.重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金：累計(jì)記帳金額超重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金：累計(jì)記帳金額超過最高支付限額后，由重大疾病補(bǔ)助金繼過最高支付限額后，由重大疾病補(bǔ)助金繼續(xù)支付至續(xù)支付至15萬元。萬元。5.住院費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：對醫(yī)院一個(gè)社住院費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：對醫(yī)院一個(gè)社保年度內(nèi)，職工保年度內(nèi)，職工/居民參保病人住院平均居民參保病人住院平均基本醫(yī)療費(fèi)用的限額值?；踞t(yī)療費(fèi)用的限額值。6.自費(fèi)率：自費(fèi)費(fèi)用與總費(fèi)用的比值。自費(fèi)率：自費(fèi)費(fèi)用與總費(fèi)用的比值。二、住院、門特醫(yī)療待遇分擔(dān)機(jī)制二、住院、門特醫(yī)療待遇分擔(dān)機(jī)制 （城職、靈活、外來）（城職、靈活、外來） 起付起付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 基本醫(yī)基本醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn) 重大疾病重大疾病補(bǔ)補(bǔ)

28、助助0 個(gè)人醫(yī)療 統(tǒng)籌與個(gè)人分擔(dān) 共付分擔(dān)賬戶或 統(tǒng)籌按規(guī)定比例 （95% 最高15萬）現(xiàn)金支付 2010社保年度支付 不用申請 最高限額為272190元 外來從業(yè)人員 217752元 住院醫(yī)療待遇分擔(dān)（城職、靈活、外來）住院基本醫(yī)療費(fèi)用住院基本醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用一級醫(yī)院：一級醫(yī)院：400400元元二級醫(yī)院：二級醫(yī)院：800800元元三級醫(yī)院：三級醫(yī)院：16001600元元退休人員按以上退休人員按以上比例的比例的70%70%計(jì)算、計(jì)算、外來從業(yè)人員外來從業(yè)人員按在職按在職50%50%統(tǒng)籌金起付線統(tǒng)籌金起付線共付費(fèi)用共付費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例一

29、級醫(yī)院：一級醫(yī)院：90；二級醫(yī)院：；二級醫(yī)院：85%；三級醫(yī)院：；三級醫(yī)院：80%。退休人員分別為：。退休人員分別為：93%、89.5、86%。外來從業(yè)人員按在職的外來從業(yè)人員按在職的80%80%個(gè)人自付比例：個(gè)人自付比例：在職人員在職人員10102020；退休人員；退休人員7 71414?；踞t(yī)保基本醫(yī)?；鸱忭斁€基金封頂線272190元元外來：外來： 217752元元大病費(fèi)用大病費(fèi)用重大疾病重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助醫(yī)療補(bǔ)助金支付金支付%個(gè)人個(gè)人% %重大疾病補(bǔ)助重大疾病補(bǔ)助金封頂線金封頂線150000元元自費(fèi)、超自費(fèi)、超封頂費(fèi)用封頂費(fèi)用個(gè)人個(gè)人自費(fèi)自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)保解決 個(gè) 人 自 付補(bǔ)充醫(yī)保解決 個(gè)

30、人 自 付2000元以上部分的元以上部分的70%住院、門特就醫(yī)結(jié)算三、住院就醫(yī)管理和結(jié)算三、住院就醫(yī)管理和結(jié)算1、參保人就醫(yī)、參保人就醫(yī)結(jié)結(jié)算算流程流程記帳憑證記帳憑證* 起付線* 封頂線* 在職/退休醫(yī)院記帳醫(yī)院記帳* 執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)* 費(fèi)用累計(jì)，執(zhí)費(fèi)用累計(jì)，執(zhí)行封頂線標(biāo)準(zhǔn)行封頂線標(biāo)準(zhǔn)* 確定支付比例確定支付比例結(jié)結(jié) 算算* 出院* 打印發(fā)票及結(jié)算單簽名確認(rèn)）入院入院* 向醫(yī)院出示* 向病人驗(yàn)證報(bào)表報(bào)表附附記記帳帳憑憑證證結(jié)結(jié)算算聯(lián)聯(lián) 結(jié)算結(jié)算* 向醫(yī)保申報(bào)* 向病人收取住院、門特就醫(yī)結(jié)算92.操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)入院登記入院登記 核對個(gè)人資料核對個(gè)人資料醫(yī)院提供每日醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)清

31、單醫(yī)院提供每日醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)清單使用醫(yī)保目錄范圍外藥品與診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)使用醫(yī)保目錄范圍外藥品與診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或超基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的提示施或超基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的提示符合出院標(biāo)準(zhǔn)處理符合出院標(biāo)準(zhǔn)處理連續(xù)住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算（超過連續(xù)住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算（超過90天、天、180天）天）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單2.操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)參保人參保人員員符合出院符合出院標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)而不按準(zhǔn)而不按規(guī)規(guī)定出院的，自出院醫(yī)定出院的，自出院醫(yī)囑之次日起，囑之次日起，發(fā)發(fā)生的生的費(fèi)費(fèi)用由參保人個(gè)人支付用由參保人個(gè)人支付住院期住院期間間需到另一定點(diǎn)醫(yī)院需到另一定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)進(jìn)行行檢查檢查、治、治療療的，醫(yī)的，醫(yī)

32、療療費(fèi)費(fèi)用由醫(yī)院用由醫(yī)院財(cái)務(wù)財(cái)務(wù)之之間轉(zhuǎn)賬間轉(zhuǎn)賬。住院、門特就醫(yī)管理及結(jié)算103.費(fèi)用申報(bào)結(jié)算費(fèi)用申報(bào)結(jié)算月度結(jié)算周期為：每月月度結(jié)算周期為：每月1日至月末最后一日；年度日至月末最后一日；年度清算周期為：每年清算周期為：每年7月至次年月至次年6月止。月止。醫(yī)院應(yīng)于每月醫(yī)院應(yīng)于每月10日前將上月發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行匯日前將上月發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行匯總，向醫(yī)保部門申報(bào)結(jié)算。總，向醫(yī)保部門申報(bào)結(jié)算。醫(yī)保部門在接到報(bào)表后次月，將審核后的統(tǒng)籌基金醫(yī)保部門在接到報(bào)表后次月，將審核后的統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額，撥付給醫(yī)院。應(yīng)支付金額，撥付給醫(yī)院。暫緩不予支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，自簽發(fā)之日起最長暫緩不予支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，

33、自簽發(fā)之日起最長期限為天。無異議視為扣款。期限為天。無異議視為扣款。醫(yī)保審核結(jié)算撥付流程醫(yī)院申報(bào)醫(yī)院申報(bào) 費(fèi)用受理審核費(fèi)用受理審核 結(jié)算核定結(jié)算核定 撥付撥付 40個(gè)工作日完成個(gè)工作日完成結(jié)算撥付結(jié)算撥付（結(jié)算辦法第二十四、二十五條規(guī)定）（結(jié)算辦法第二十四、二十五條規(guī)定）醫(yī)院報(bào)表類型職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表住院住院門特門特 住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算4.普通住院主要結(jié)算方式：按住院人次平均費(fèi)用定普通住院主要結(jié)算方式：按住院人次平均費(fèi)用定額結(jié)算。額結(jié)算。A、人次的確定：每個(gè)住院人次視為一個(gè)定額人次，、人次的確定：

34、每個(gè)住院人次視為一個(gè)定額人次，包括下列情況：包括下列情況：B、住院連續(xù)治療超過天，每天按一個(gè)住、住院連續(xù)治療超過天，每天按一個(gè)住院人次計(jì)算。院人次計(jì)算。C、轉(zhuǎn)院治療的，在轉(zhuǎn)出或者轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的基本、轉(zhuǎn)院治療的，在轉(zhuǎn)出或者轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（含本數(shù)）以醫(yī)療費(fèi)用，超過定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（含本數(shù)）以上的，可各按一個(gè)住院人次結(jié)算；低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)上的，可各按一個(gè)住院人次結(jié)算；低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。的，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算4.主要的結(jié)算方式：按住院人次平均費(fèi)用定額結(jié)算。主要的結(jié)算方式：按住院人次平均費(fèi)用定額結(jié)算。D、轉(zhuǎn)院治療的，參保人起付標(biāo)準(zhǔn)按、轉(zhuǎn)院治療的，參保人起付

35、標(biāo)準(zhǔn)按1次住院計(jì)算。次住院計(jì)算。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人需在轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人需在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用差額；低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，入醫(yī)院補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用差額；低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，不許另付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。不許另付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。E、參保人未達(dá)出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)而被安排出院或轉(zhuǎn)、參保人未達(dá)出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)而被安排出院或轉(zhuǎn)院，出院或轉(zhuǎn)院后院，出院或轉(zhuǎn)院后15日內(nèi)因同一疾病到其他醫(yī)院住日內(nèi)因同一疾病到其他醫(yī)院住院，經(jīng)審核確認(rèn)屬實(shí)的，扣除參保人前次住院的定院，經(jīng)審核確認(rèn)屬實(shí)的，扣除參保人前次住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1個(gè)住院人次。個(gè)住院人次。住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算F、經(jīng)醫(yī)保局確認(rèn)符合二次返

36、院的，其醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)醫(yī)保局確認(rèn)符合二次返院的，其醫(yī)療費(fèi)用另按一個(gè)住院人次。參保人需再支付一次起用另按一個(gè)住院人次。參保人需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。付標(biāo)準(zhǔn)。G、參保人急診留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療的，、參保人急診留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診留觀費(fèi)用并入住院費(fèi)用結(jié)算，按一個(gè)住院急診留觀費(fèi)用并入住院費(fèi)用結(jié)算，按一個(gè)住院人次計(jì)算，病人只支付住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。人次計(jì)算，病人只支付住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。H、跨年度連續(xù)住院、門特治療、跨年度連續(xù)住院、門特治療其上年度其上年度發(fā)發(fā)生的醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)療費(fèi)用用轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)到新年度到新年度結(jié)結(jié)算；算；統(tǒng)統(tǒng)籌基金的起付籌基金的起付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)按入院或開始治準(zhǔn)按入院或開始治療時(shí)療時(shí)當(dāng)年度的當(dāng)年度的

37、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)計(jì)計(jì)算。算。 I I、二次返院、二次返院同一疾病同一疾病十五天內(nèi)十五天內(nèi)同一定點(diǎn)醫(yī)同一定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)前次住院符合出院前次住院符合出院標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、再次住院符合入院準(zhǔn)、再次住院符合入院標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的，準(zhǔn)的，對對定點(diǎn)醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)計(jì)計(jì)算算1個(gè)住院個(gè)住院結(jié)結(jié)算人次，參保人需再算人次，參保人需再付一付一線線起付起付線線。 。住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算5.月度結(jié)算操作：月度結(jié)算操作： 對醫(yī)院申報(bào)結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用中對醫(yī)院申報(bào)結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用中 A、次均基本醫(yī)療費(fèi)用低于或等于定額結(jié)算標(biāo)、次均基本醫(yī)療費(fèi)用低于或等于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按申報(bào)的符合范圍和標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)準(zhǔn)的，按申報(bào)的符合范圍和標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用支付；

38、用支付； B、次均基本醫(yī)療費(fèi)用高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，、次均基本醫(yī)療費(fèi)用高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超過部分暫不結(jié)算，留待年按結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超過部分暫不結(jié)算，留待年度清算時(shí)并入全年總醫(yī)療費(fèi)用一并清算。度清算時(shí)并入全年總醫(yī)療費(fèi)用一并清算。具體計(jì)算見例：住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算6.大額醫(yī)療費(fèi)結(jié)算大額醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度清算時(shí)，醫(yī)院申報(bào)年度清算時(shí)，醫(yī)院申報(bào)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用中，結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用中，單次住院單次住院定額結(jié)算費(fèi)用超定額結(jié)算費(fèi)用超過本院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)過本院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍的，由醫(yī)保中心組織倍的，由醫(yī)保中心組織醫(yī)療專家對該病例進(jìn)行審核，經(jīng)審核確屬合理醫(yī)療專家對該病例進(jìn)行審核，經(jīng)審核確屬合理的費(fèi)用，的費(fèi)用，超出超

39、出4倍定額以上的部分倍定額以上的部分（稱為大額（稱為大額費(fèi)用）不計(jì)入年度的平均費(fèi)用定額結(jié)算范圍，費(fèi)用）不計(jì)入年度的平均費(fèi)用定額結(jié)算范圍，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余情況給予支付；屬于不合理根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余情況給予支付；屬于不合理的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付。的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付。具體計(jì)算見例：（請注意區(qū)分大額費(fèi)用及重大疾病補(bǔ)助）住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算7、年度清算：、年度清算：A、年平均定額結(jié)算費(fèi)用低于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、年平均定額結(jié)算費(fèi)用低于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)85%的，按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算；的，按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算；B、年平均定額結(jié)算費(fèi)用高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、年平均定額結(jié)算費(fèi)用高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)85%(含含)但低于定額

40、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，除按實(shí)際發(fā)但低于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，除按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算外，對于實(shí)際費(fèi)用與定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)生費(fèi)用結(jié)算外，對于實(shí)際費(fèi)用與定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)之間的費(fèi)用按之間的費(fèi)用按年終考評結(jié)果年終考評結(jié)果確定給（或不給）確定給（或不給）與一定比例獎(jiǎng)勵(lì)。與一定比例獎(jiǎng)勵(lì)。C、年度平均定額結(jié)算費(fèi)用高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、年度平均定額結(jié)算費(fèi)用高于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，對于超出在的，對于超出在115%以內(nèi)部分，根據(jù)以內(nèi)部分，根據(jù)年終考評年終考評結(jié)果結(jié)果確定給（或不給）與一定比例的補(bǔ)償。確定給（或不給）與一定比例的補(bǔ)償。見例子住院門特就醫(yī)管理及結(jié)算四、四、部分病種（?？疲┢骄揞~結(jié)算方式部分病種（?？疲┢骄揞~結(jié)算方式1. 目的目的 （1

41、）保保證證正常就醫(yī)需求。正常就醫(yī)需求。 對對參保病人就醫(yī)能參保病人就醫(yī)能夠夠合理醫(yī)治，合理醫(yī)治，緩緩解了醫(yī)、患、保矛盾和拒收、解了醫(yī)、患、保矛盾和拒收、推推諉諉病人的病人的問題問題。 。 （2）緩緩解醫(yī)院定解醫(yī)院定額額管理的管理的壓壓力。力。 此類住院此類住院醫(yī)醫(yī)療費(fèi)療費(fèi)用相用相對較對較高，高，對對醫(yī)院普通住院人次定醫(yī)院普通住院人次定額結(jié)額結(jié)算算標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)的壓壓力力較較大，醫(yī)院定大，醫(yī)院定額結(jié)額結(jié)算算費(fèi)費(fèi)用控制用控制較難較難。 。 選擇試選擇試行行這這些治些治療較為規(guī)療較為規(guī)范的范的項(xiàng)項(xiàng)目，能目，能緩緩解醫(yī)院定解醫(yī)院定額額管理的管理的壓壓力，醫(yī)保管理也力，醫(yī)保管理也較較容易容易實(shí)實(shí)施。施。住院

42、門特就醫(yī)管理及結(jié)算四、四、部分病種（?？疲┢骄揞~結(jié)算方式部分病種（專科）平均限額結(jié)算方式2. 目目前開展的單病種（或?qū)？疲┢骄揞~結(jié)算項(xiàng)目：前開展的單病種（或?qū)？疲┢骄揞~結(jié)算項(xiàng)目： （1）冠脈造影）冠脈造影+冠脈成形冠脈成形+冠脈支架植入術(shù)（冠脈支架植入術(shù)（PCI）住院）住院 （2）惡性腫瘤住院化、放療和手術(shù)治療住院）惡性腫瘤住院化、放療和手術(shù)治療住院 （3）四種指定骨科手術(shù)住院）四種指定骨科手術(shù)住院 （4）腎移植手術(shù)住院）腎移植手術(shù)住院 （5）心血管專科病區(qū)嚴(yán)重心血管疾病住院）心血管?？撇^(qū)嚴(yán)重心血管疾病住院 （6）腦部良性疾病門診伽瑪?shù)吨委燀?xiàng)目）腦部良性疾病門診伽瑪?shù)吨委燀?xiàng)目 （7）其

43、他：部分指定老年慢性病按床日限額結(jié)算、家庭?。┢渌翰糠种付ɡ夏曷圆“创踩障揞~結(jié)算、家庭病床次均限額結(jié)算。床次均限額結(jié)算。 擬增加：指定病種內(nèi)鏡手術(shù)住院限額結(jié)算擬增加：指定病種內(nèi)鏡手術(shù)住院限額結(jié)算住院門特就醫(yī)管理及結(jié)算四、四、部分病種（?？疲┢骄揞~結(jié)算方式3. 限額結(jié)算操作要點(diǎn)：限額結(jié)算操作要點(diǎn)： A、限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：如內(nèi)鏡手術(shù)平均限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：、限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：如內(nèi)鏡手術(shù)平均限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院三級醫(yī)院13000元元/人次，二級醫(yī)院人次，二級醫(yī)院11000元元/人次。人次。 B B、實(shí)際結(jié)算費(fèi)用水平低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際實(shí)際結(jié)算費(fèi)用水平低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際記賬額清算；高于限額標(biāo)準(zhǔn)

44、的，按限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的水平記賬額清算；高于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的水平清算，超額部分不予支付。清算，超額部分不予支付。 C、納入以上限額結(jié)算方式結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)、納入以上限額結(jié)算方式結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入普通疾病住院平均定額結(jié)算費(fèi)用結(jié)算。入普通疾病住院平均定額結(jié)算費(fèi)用結(jié)算。 D、醫(yī)院收治符合各限額結(jié)算病種條件的醫(yī)保病人時(shí)，、醫(yī)院收治符合各限額結(jié)算病種條件的醫(yī)保病人時(shí)，也可選擇按普通定額方式結(jié)算。也可選擇按普通定額方式結(jié)算。住院門特就醫(yī)管理及結(jié)算五、五、住院醫(yī)療費(fèi)其他補(bǔ)充結(jié)算方式住院醫(yī)療費(fèi)其他補(bǔ)充結(jié)算方式 如：綜合性如：綜合性ICU單項(xiàng)目結(jié)算、按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算單項(xiàng)目結(jié)算、按服務(wù)項(xiàng)目方

45、式結(jié)算綜合性綜合性ICU單項(xiàng)目結(jié)算方式要點(diǎn)：單項(xiàng)目結(jié)算方式要點(diǎn)：1、根據(jù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，參保人在指定試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院并、根據(jù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，參保人在指定試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院并在綜合在綜合 ICU行行機(jī)械通氣或連續(xù)腎替代治療機(jī)械通氣或連續(xù)腎替代治療且當(dāng)次住院且當(dāng)次住院（90天內(nèi)）發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用超過該院普通住院定天內(nèi)）發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用超過該院普通住院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的倍以上的，方可納入本結(jié)算方式結(jié)算。，方可納入本結(jié)算方式結(jié)算。2、以上病例經(jīng)、以上病例經(jīng)專家審核合理專家審核合理的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過該的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過該院普通住院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)院普通住院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的部分倍以上的部分，按醫(yī)

46、療服務(wù)，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算；對其定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目方式結(jié)算；對其定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以內(nèi)的部分倍以內(nèi)的部分，則，則按按3個(gè)普通住院定額結(jié)算人次，納入該院普通住院結(jié)算個(gè)普通住院定額結(jié)算人次，納入該院普通住院結(jié)算費(fèi)用范圍按定額結(jié)算，實(shí)行月度結(jié)算、年終清算費(fèi)用范圍按定額結(jié)算，實(shí)行月度結(jié)算、年終清算 。 廣州醫(yī)保廣州醫(yī)?！伴T診大病門診大病”待遇待遇門特范圍：門特范圍：1010大類大類門慢范圍：門慢范圍：1717種病種病門特申請門特申請項(xiàng)目類別就醫(yī)地點(diǎn)確診與登記登記有效期急診留觀急診留觀二、三級二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無需登記無需登記惡性腫瘤化療、放療惡性腫瘤化療、放療一年一次一年一次一年一年尿毒癥血透、

47、腹透尿毒癥血透、腹透指定的二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎移植術(shù)后抗排異治療腎移植術(shù)后抗排異治療指定的三級指定的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝臟移植術(shù)后抗排異治療肝臟移植術(shù)后抗排異治療血友病治療血友病治療慢性丙型肝炎治療慢性丙型肝炎治療指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)六個(gè)月六個(gè)月(最多登最多登記三次記三次)重型重型地中海貧血治療地中海貧血治療指定的二、三級指定的二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)終身有效終身有效慢性再生障礙性貧血治療慢性再生障礙性貧血治療家庭病床家庭病床指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)憑二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明到指定定點(diǎn)構(gòu)診斷證明到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理三個(gè)月三

48、個(gè)月門診特定項(xiàng)目類別起付標(biāo)準(zhǔn)共付段統(tǒng)籌基金支付比例（%）基金每月最高支付限額在職職工、靈活就業(yè)人員退休人員外來從業(yè)人員在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員外來從業(yè)人員在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員（元/月）外來從業(yè)人員（元/月）急診留觀急診留觀16001600元元/ /社保年度社保年度800800元元/ /社保年度社保年度與參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例一致惡性腫瘤化療、放惡性腫瘤化療、放療療無尿毒癥血透、腹透尿毒癥血透、腹透腎移植術(shù)后抗排異腎移植術(shù)后抗排異治療治療60004800 肝臟移植術(shù)后抗排肝臟移植術(shù)后抗排異治療異治療55004400重型重型地中海貧血地中海貧血治療治療3000240

49、0血友病治療血友病治療慢性再生障礙性貧慢性再生障礙性貧血治療血治療50004000慢性丙型肝炎治療慢性丙型肝炎治療80%80%64%64%3500 2800 家庭病床家庭病床400400元元/ /期期280280元元/ /期期200200元元/ /期期與參保人在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)與參保人在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例一致構(gòu)住院的支付比例一致門特待遇標(biāo)準(zhǔn)門特待遇標(biāo)準(zhǔn)廣州市指定慢性病病種（廣州市指定慢性病病種（1717種）種）高血高血壓壓病、冠心病、糖尿病、病、冠心病、糖尿病、類風(fēng)類風(fēng)濕性關(guān)濕性關(guān)節(jié)節(jié)炎、帕金森炎、帕金森病、系病、系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑狼斑狼瘡瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭（心、精神分裂癥、

50、慢性心力衰竭（心功能功能級級以上）、心以上）、心臟臟瓣膜替瓣膜替換換手手術(shù)術(shù)后抗凝治后抗凝治療療、 、癲癇癲癇、 、慢性活慢性活動(dòng)動(dòng)性肝炎（乙型）、肝硬化（失代性肝炎（乙型）、肝硬化（失代償償期）、慢性期）、慢性腎腎小球小球腎腎炎、慢性炎、慢性腎腎功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿疾病、阿爾爾茨海默氏病、情感性精神?。ㄔ昕翊暮Ｄ喜　⑶楦行跃癫。ㄔ昕癜l(fā)發(fā)作、抑作、抑郁郁發(fā)發(fā)作及雙相障礙）。作及雙相障礙）。 門慢待遇（每人最多可選三種）門慢待遇（每人最多可選三種）人員類別統(tǒng)籌基金支付比例（%）統(tǒng)籌基金最高支付限額社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他醫(yī)療機(jī)

51、構(gòu)在職職工85%85%65%65%每個(gè)病種每月150元退休人員靈活就業(yè)人員外來從業(yè)人員住院、門特就醫(yī)管理及結(jié)算六、六、尿毒癥門診透析治療就醫(yī)管理及結(jié)算操作尿毒癥門診透析治療就醫(yī)管理及結(jié)算操作1.政策依據(jù)政策依據(jù) 關(guān)于醫(yī)關(guān)于醫(yī)療療保保險(xiǎn)統(tǒng)險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付尿毒癥籌基金支付尿毒癥門診門診透析治透析治療費(fèi)療費(fèi)用范用范圍圍及及標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的通知準(zhǔn)的通知 （穗（穗勞勞社醫(yī)社醫(yī) 2009 6號）號） 關(guān)于關(guān)于進(jìn)進(jìn)一步加一步加強(qiáng)強(qiáng)廣州市醫(yī)廣州市醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)參保人參保人門診門診特定特定項(xiàng)項(xiàng)目治目治療療就醫(yī)就醫(yī)及及結(jié)結(jié)算管理的通知算管理的通知 （穗醫(yī)管（穗醫(yī)管 2008 52號）號） 廣州市醫(yī)廣州市醫(yī)療療保保險(xiǎn)統(tǒng)險(xiǎn)統(tǒng)籌