靜脈血栓栓塞新稿

1、深靜脈血栓形成與肺栓塞深靜脈血栓形成與肺栓塞鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 黃振文黃振文 深靜脈血栓深靜脈血栓形成形成(DVT) 近端近端DVT( (髂股型髂股型) ): : 腘靜脈以上靜脈腘靜脈以上靜脈( (含腘靜脈含腘靜脈) ) 遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端DVT( (腓靜脈型腓靜脈型) ): 腓靜脈血栓腓靜脈血栓( (腘靜脈以下腘靜脈以下) ) 肺栓塞肺栓塞 (PE) 靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞(VTE)概述：概述：DVT常見(jiàn)部位常見(jiàn)部位左髂靜脈左髂靜脈股靜脈股靜脈股深靜脈股深靜脈末端末端位于內(nèi)收肌位于內(nèi)收肌管的腘靜脈管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)腓腸肌肌內(nèi)靜脈靜脈脛骨后靜脈脛骨后靜脈近端近端DVT( (髂股

2、型髂股型) )遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端DVT( (腓靜脈型腓靜脈型) ) 腓靜脈型腓靜脈型DVT多無(wú)癥狀多無(wú)癥狀; ; 有有40%-50% % 1 周內(nèi)向近端延展周內(nèi)向近端延展 近端近端DVT可有患肢疼痛、腫脹等癥狀。年發(fā)生率可有患肢疼痛、腫脹等癥狀。年發(fā)生率:1/1000 約約40%-50%發(fā)生發(fā)生PE1.1.大面積大面積PE(50%)%) 嚴(yán)重缺氧嚴(yán)重缺氧 急性右心衰竭急性右心衰竭 死亡死亡2.2.有癥狀的非大面積有癥狀的非大面積PE 呼吸衰竭呼吸衰竭3.3.無(wú)癥狀無(wú)癥狀PE 無(wú)癥狀重復(fù)無(wú)癥狀重復(fù) 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264.2

3、. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.VTE: 第第3位的常見(jiàn)血管疾病位的常見(jiàn)血管疾病 等于等于“卒中卒中的發(fā)生率的發(fā)生率3 3年發(fā)生率年發(fā)生率: : 單純單純DVT 高達(dá)高達(dá) 145/10萬(wàn)萬(wàn)1,2 PE(伴有或不伴伴有或不伴DVT) 高達(dá)高達(dá) 69/10萬(wàn)萬(wàn)3所有致死性所有致死性PE病例在死亡前病例在死亡前得到診斷的不足一半得到診斷的不足一半 1約約80%DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)病例無(wú)臨床表現(xiàn)2,31. Goldhab

4、er SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.DVT致死性致死性PEPE 肺栓塞易誤診肺栓塞易誤診, , 且有很高的死亡率且有很高的死亡率 醫(yī)院死亡病例尸檢醫(yī)院死亡病例尸檢, , 10%-25%與與PE有關(guān)有關(guān) 住院患者大約住院患者大約 1%死于死于PE1 90%以上以上P

5、E血栓來(lái)源于下肢深靜脈血栓來(lái)源于下肢深靜脈2 2 80% PE起病時(shí)無(wú)臨床癥狀起病時(shí)無(wú)臨床癥狀3 3 2/3死亡發(fā)生在死亡發(fā)生在1-2h內(nèi)內(nèi)3 3為什么說(shuō)為什么說(shuō)VTE是無(wú)聲的是無(wú)聲的“殺手殺手”?Morrell MT and Dunnill MS, Br. J Surg, 1968;55:347-352Hull RD, et al, Chest, 1986;89:374s-383sCollins R et al, N Eng J Med, 1988;318:1162-11731.VIRCHOW三角三角: :l靜脈瘀血靜脈瘀血 l血管壁損傷血管壁損傷 l血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)血管壁血管壁血液

6、成分血液成分血流瘀滯血流瘀滯改變改變 靜脈瘀血靜脈瘀血 血管壁損傷血管壁損傷 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 臥床臥床 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 手術(shù)后階段手術(shù)后階段 手術(shù)后手術(shù)后 燒傷燒傷 妊娠期妊娠期 妊娠期妊娠期 下肢手術(shù)下肢手術(shù) 口服避孕藥口服避孕藥 產(chǎn)后產(chǎn)后 敗血癥敗血癥 癌癥癌癥 肥胖肥胖 靜脈曲張靜脈曲張 腎病綜合征腎病綜合征 血栓形成后血栓形成后 創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷、燒傷 感染感染 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 糖尿病糖尿病 血液疾病血液疾病 遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷 l抗纖維蛋白原缺乏抗纖維蛋白原缺乏l蛋白蛋白C缺乏缺乏l蛋白蛋白S缺乏缺乏lLeiden因子因子V突變突變 雜合子雜合子 純合子純合

7、子lG20210A凝血酶原凝血酶原 基因突變基因突變( (雜合子雜合子) )l 異常纖維蛋白原血癥異常纖維蛋白原血癥l VIII因子水平增高因子水平增高l IX因子水平增高因子水平增高l 高半胱氨酸血癥高半胱氨酸血癥l 抗磷脂抗體抗磷脂抗體 病人組病人組 DVT發(fā)生率發(fā)生率 95%CI擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 51% 47%-54%多發(fā)創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷 48% 43%-53%脊髓損傷脊髓損傷 38% 31%-66%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 34% 30%-39%后路前列腺切除術(shù)后路前列腺切除術(shù) 30% 26%-34%普外科普外科 25% 24%-27% 婦產(chǎn)科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù) 24% 1

8、6%-34%心肌梗死心肌梗死 24% 18%-30%普通內(nèi)科普通內(nèi)科 27% 19%-36% 神經(jīng)外科神經(jīng)外科 22% 20%-28%老年科老年科(65歲歲) 9% 5-15%l深靜脈血栓形成通常起源于腓腸肌的靜脈竇，深靜脈血栓形成通常起源于腓腸肌的靜脈竇， 偶爾起源于近端靜脈偶爾起源于近端靜脈l腓腸肌靜脈血栓常自發(fā)溶解，很少有癥狀和引起腓腸肌靜脈血栓常自發(fā)溶解，很少有癥狀和引起PEl未治療的腓靜脈血栓約未治療的腓靜脈血栓約25%在在1周內(nèi)延伸至近端靜脈周內(nèi)延伸至近端靜脈l近端深靜脈血栓形成引起近端深靜脈血栓形成引起PE的危險(xiǎn)性為的危險(xiǎn)性為50%l致死性血栓大多數(shù)來(lái)源于近端深靜脈致死性血栓大多

9、數(shù)來(lái)源于近端深靜脈l慢性廣泛下肢深靜脈血栓形成引起慢性廣泛下肢深靜脈血栓形成引起“股藍(lán)腫股藍(lán)腫”VTEVTE發(fā)病規(guī)律發(fā)病規(guī)律l診斷前臨床線索診斷前臨床線索l纖維蛋白纖維蛋白D-二聚體二聚體(D-D)l超聲檢查超聲檢查(CUS): 首選首選 超聲探頭壓迫近端深靜脈不能變平超聲探頭壓迫近端深靜脈不能變平 血栓檢出敏感性和特異性血栓檢出敏感性和特異性 95%l靜脈造影術(shù)靜脈造影術(shù): 確診確診, 不常用不常用 深靜脈持續(xù)腔內(nèi)充盈缺損深靜脈持續(xù)腔內(nèi)充盈缺損 潛在危險(xiǎn)潛在危險(xiǎn): 碘過(guò)敏反應(yīng)碘過(guò)敏反應(yīng)/ /腎功能障礙腎功能障礙1. 抗凝治療抗凝治療普通肝素普通肝素(UFH)l需血凝監(jiān)測(cè)需血凝監(jiān)測(cè)l肝素肝素-

10、 -血小板減少血小板減少- -血栓形成綜合征血栓形成綜合征: 1: 1周周(3%)l可引起骨質(zhì)疏松可引起骨質(zhì)疏松: : 見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用(1(1個(gè)月個(gè)月) )低分子量肝素低分子量肝素(LMWH)l與與UFH同樣有效同樣有效l不需血凝監(jiān)測(cè)不需血凝監(jiān)測(cè) 較少引起出血較少引起出血l生物利用度高生物利用度高l較少引起骨質(zhì)疏松和肝素較少引起骨質(zhì)疏松和肝素- -血小板減少血小板減少- -血栓形成綜合征血栓形成綜合征UFH IV 負(fù)荷量負(fù)荷量5000U或或80U/kg 1000U/h靜滴靜滴 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)INRLMWH 達(dá)肝素達(dá)肝素( (法安明法安明) ) IH 100U/kg q12h或或200U/k

11、g/d 總量總量 18000U/d 依諾肝素依諾肝素( (克賽克賽) ) IH 1mg/kg q12h或或1.5mg/kg/d 總量總量180mg/d 那屈肝素那屈肝素 IH 86U/kg q12h或或171U/kg/d 總量總量17100U/d華法林華法林 口服口服 后續(xù)治療后續(xù)治療l治療第一天治療第一天, , 使用使用UFH或或LMWH同時(shí)開始口服同時(shí)開始口服華法林華法林l華法林治療華法林治療3-4天后天后, , 測(cè)定測(cè)定INR, 并進(jìn)行劑量調(diào)整并進(jìn)行劑量調(diào)整, , 將將INR穩(wěn)定在穩(wěn)定在2.5左右左右, , 然后停用肝素。一般肝然后停用肝素。一般肝素至少使用素至少使用5天左右。天左右。l

12、最初最初1-2周內(nèi)周內(nèi), , 需每周監(jiān)測(cè)需每周監(jiān)測(cè)2次次INR, 以后每周以后每周1次次, , 直至直至INR穩(wěn)定穩(wěn)定2. 溶栓治療溶栓治療l溶栓劑比抗凝劑更快地溶解新鮮血栓溶栓劑比抗凝劑更快地溶解新鮮血栓和重新開放靜脈和重新開放靜脈l只用于只用于: : 有威脅肢體的血栓形成有威脅肢體的血栓形成; 出現(xiàn)出現(xiàn)癥狀癥狀1 3個(gè)月個(gè)月 INR2.5(23) 暫時(shí)或可逆危險(xiǎn)因素暫時(shí)或可逆危險(xiǎn)因素 3個(gè)月個(gè)月 首次發(fā)生特發(fā)性首次發(fā)生特發(fā)性VTE 6個(gè)月個(gè)月 復(fù)發(fā)的特發(fā)性復(fù)發(fā)的特發(fā)性VTE或或 12個(gè)月個(gè)月 持續(xù)危險(xiǎn)因素持續(xù)危險(xiǎn)因素 或無(wú)限期抗凝或無(wú)限期抗凝有癥狀的單純小腿血栓有癥狀的單純小腿血栓 抗凝抗

13、凝 612周周 1. 癥狀癥狀l呼吸困難呼吸困難(80%-90%)l胸痛胸痛(40%-70%)l暈厥暈厥(11%-20%)l煩躁不安煩躁不安, , 驚恐驚恐/ /瀕死感瀕死感(55%)l咯血咯血(11%-30%)l咳嗽咳嗽(20%-37%)l心悸心悸(8%-10%) 呼吸困難呼吸困難/ /胸痛胸痛/ /咯血咯血: :三聯(lián)征不足三聯(lián)征不足30%2. 2. 體征體征l呼吸急促呼吸急促(70%)l心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速(30%-40%)l一過(guò)性血壓或休克一過(guò)性血壓或休克l紫紺紫紺(11%-16%)l發(fā)熱發(fā)熱(43%): 多低熱多低熱l頸靜脈充盈頸靜脈充盈(12%)l肺部哮鳴音肺部哮鳴音(5%)/濕羅音濕羅

14、音(18%-51%) l胸腔積液胸腔積液(24%-30%)l肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)(23%)3. 3. 臨床類型臨床類型 不可解釋的呼吸困難型不可解釋的呼吸困難型 急性肺源性心臟病型急性肺源性心臟病型 急性心源性休克型急性心源性休克型 肺梗死型肺梗死型 猝死型猝死型 電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位 S1Q和和T 肺型肺型P P波波 RaVR增加增加 TV1-4倒置倒置 完全或不完全完全或不完全RBBB 心律失常心律失常 ( ( 注意動(dòng)態(tài)變化！注意動(dòng)態(tài)變化！) )l敏感性敏感性 90，但屬非特異性，但屬非特異性lD-D升高還見(jiàn)于升高還見(jiàn)于: :術(shù)后至少一周術(shù)后至少一周心肌梗死

15、心肌梗死膿毒病膿毒病幾乎所有的其他全身疾病幾乎所有的其他全身疾病l 500 g/L提示無(wú)急性提示無(wú)急性PE,有排除價(jià)值有排除價(jià)值lPaO280mmHg者占者占88%l低碳酸血癥占低碳酸血癥占93%lP(A-a)O2增大增大: : 占占86%-95% lP(A-a)O2=150-PaO2+(1.25x PaCO2)l正常青年人正常青年人P(A-a)O2為為515mmHgl老年人老年人/ /肺疾病可高達(dá)肺疾病可高達(dá)2530mmHgl區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)區(qū)域性肺血管紋理變細(xì) / / 稀疏稀疏 / / 消失消失l肺浸潤(rùn)肺浸潤(rùn) / / 肺梗死陰影肺梗死陰影 / / 楔形陰影楔形陰影l(fā)肺容積縮小肺容積縮小

16、 / / 肺不張肺不張 / / 膈肌抬高膈肌抬高l奇靜脈和上腔靜脈影增寬奇靜脈和上腔靜脈影增寬l肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓: : 肺動(dòng)脈干增粗或截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈干增粗或截?cái)嗾鱨右室大右室大l完全完全“正常正?！保籰經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖l經(jīng)食管多普勒超聲心動(dòng)圖經(jīng)食管多普勒超聲心動(dòng)圖l顯示肺栓塞直接征象顯示肺栓塞直接征象l顯示肺栓塞間接征象顯示肺栓塞間接征象 右房右房/ /右室增大，肺動(dòng)脈壓右室增大，肺動(dòng)脈壓 右心室明顯擴(kuò)大，左心室減小右心室明顯擴(kuò)大，左心室減小左肺動(dòng)脈內(nèi)被回聲均勻的血栓完全堵塞，并延伸左肺動(dòng)脈內(nèi)被回聲均勻的血栓完全堵塞，并延伸至主肺動(dòng)脈內(nèi)，主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈均增寬至主

17、肺動(dòng)脈內(nèi)，主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈均增寬右心房?jī)?nèi)血栓右心房?jī)?nèi)血栓l典型典型: : 呈肺段分布的灌注缺損呈肺段分布的灌注缺損l假陽(yáng)性的原因：假陽(yáng)性的原因：血管腔外受壓血管腔外受壓( (腫瘤、氣胸、胸腔積液腫瘤、氣胸、胸腔積液) )；支氣管支氣管- -肺動(dòng)脈吻合肺動(dòng)脈吻合( (慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張) )局部肺泡缺氧引起肺血管收縮局部肺泡缺氧引起肺血管收縮( (慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病) )肺血管阻力增加肺血管阻力增加( (左心衰竭左心衰竭) )肺組織纖維化肺組織纖維化( (肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核) )肺切除術(shù)后肺切除術(shù)后l肺通氣肺通氣/ /灌注顯像

18、：灌注顯像：肺通氣顯像正常，而灌注呈典型缺損，高肺通氣顯像正常，而灌注呈典型缺損，高度可能是肺栓塞；度可能是肺栓塞；病變部位既無(wú)通氣，也無(wú)血流灌注，最可病變部位既無(wú)通氣，也無(wú)血流灌注，最可能的是肺實(shí)質(zhì)性疾病，不診斷肺栓塞能的是肺實(shí)質(zhì)性疾病，不診斷肺栓塞( (肺梗肺梗死除外死除外) )；肺通氣顯像異常，灌注無(wú)缺損，為肺實(shí)質(zhì)肺通氣顯像異常，灌注無(wú)缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病；性疾??；肺通氣與灌注顯像均正常，可除外肺栓塞肺通氣與灌注顯像均正常，可除外肺栓塞(a)為為99mTc-MAA肺灌注顯像肺灌注顯像; ; (b)為為99mTc-DTPA肺通氣顯像肺通氣顯像肺灌注顯像顯示多處呈肺段分布的缺損肺灌注顯像顯示

19、多處呈肺段分布的缺損l增強(qiáng)螺旋增強(qiáng)螺旋CTCT和電子束和電子束CT(CT(超高速超高速CT)CT)：直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損( (附壁附壁) )，完全梗阻及軌道征完全梗阻及軌道征間接征象為主肺動(dòng)脈，左、右肺動(dòng)脈主干間接征象為主肺動(dòng)脈，左、右肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小，缺支堵塞區(qū)與正常擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小，缺支堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實(shí)變組織間于肺灌血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實(shí)變組織間于肺灌注期呈馬賽克征注期呈馬賽克征(mosaic perfusion)肺梗死灶及胸膜改變等肺梗死灶及胸膜改變等主肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈主干內(nèi)可見(jiàn)較大的充盈缺損影主肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈主干

20、內(nèi)可見(jiàn)較大的充盈缺損影右肺動(dòng)脈主干后壁充盈缺損右肺動(dòng)脈主干后壁充盈缺損右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端典型右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端典型“軌道征軌道征”右上葉肺動(dòng)脈完全閉塞，左上葉肺動(dòng)脈充盈缺損右上葉肺動(dòng)脈完全閉塞，左上葉肺動(dòng)脈充盈缺損右中葉肺動(dòng)脈及雙下基底段動(dòng)脈充盈缺損右中葉肺動(dòng)脈及雙下基底段動(dòng)脈充盈缺損左上葉肺動(dòng)脈充盈缺損左上葉肺動(dòng)脈充盈缺損l肺栓塞診斷肺栓塞診斷l(xiāng)深靜脈血栓形成的檢查深靜脈血栓形成的檢查磁共振肺磁共振肺動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影顯示兩肺顯示兩肺多處動(dòng)脈多處動(dòng)脈缺支缺支l有價(jià)值的征象：有價(jià)值的征象：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損肺動(dòng)脈分支完全阻塞肺動(dòng)脈分支完全阻塞( (截?cái)喱F(xiàn)象截?cái)喱F(xiàn)象) )肺野無(wú)血流灌注肺野無(wú)血流

21、灌注肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲l有一定危險(xiǎn)，特別是肺動(dòng)脈高壓者有一定危險(xiǎn)，特別是肺動(dòng)脈高壓者右右肺肺動(dòng)動(dòng)脈脈顯顯影影欠欠佳佳1. 1. 溶栓治療溶栓治療l血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定, , 建議溶栓治療建議溶栓治療l不建議經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓不建議經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓l短期靜脈溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜脈給藥短期靜脈溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜脈給藥l尿激酶尿激酶: 12h方法方法: 負(fù)荷量負(fù)荷量4400U/kg 10min 靜注靜注 隨后隨后2200U/kg/h, , 持續(xù)持續(xù)靜滴12h 2h方法方法: 2萬(wàn)萬(wàn)U/kg, 持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴2hl鏈激酶鏈激酶: 25萬(wàn)萬(wàn)U,30min靜注靜注; 10萬(wàn)

22、U/h靜滴靜滴24hlrt-PA: 50mg持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴 2h 效果佳效果佳 增加到增加到100mg, 效果未增效果未增l對(duì)象：大塊、次大塊肺栓塞對(duì)象：大塊、次大塊肺栓塞l時(shí)間窗：時(shí)間窗： 14天，個(gè)別天，個(gè)別30天天l各種方案療效均佳：有效率達(dá)各種方案療效均佳：有效率達(dá)94%lrt-PA見(jiàn)效早于尿激酶見(jiàn)效早于尿激酶l急重癥用急重癥用2h方案方案l不急、發(fā)病時(shí)間稍久，用不急、發(fā)病時(shí)間稍久，用12h方案方案2. 抗凝治療抗凝治療高度懷疑高度懷疑PE: PE: 診斷性檢查診斷性檢查/ /同時(shí)抗凝治療同時(shí)抗凝治療短期短期SC LMWH或或IV UFHLMWH或或UFH至少至少5天天, , 聯(lián)合華

23、法林聯(lián)合華法林, INR達(dá)達(dá)2.5左右左右, , 停肝素停肝素(1A)嚴(yán)重腎功能衰竭嚴(yán)重腎功能衰竭: : IV IV UFH; 不用不用LMWHl導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù) l 多數(shù)多數(shù)PE, PE, 不推薦不推薦 僅用于不能溶栓僅用于不能溶栓/ /病情嚴(yán)重病情嚴(yán)重, , 或病重沒(méi)時(shí)間靜脈溶栓或病重沒(méi)時(shí)間靜脈溶栓肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)肺動(dòng)脈血栓切除術(shù) 多數(shù)多數(shù)PE, PE, 不推薦不推薦 適用于不能溶栓適用于不能溶栓/ /病情嚴(yán)重病情嚴(yán)重, , 或病重沒(méi)時(shí)間靜脈溶栓或病重沒(méi)時(shí)間靜脈溶栓腔靜脈阻斷腔靜脈阻斷- -腔靜脈濾器腔靜脈濾器 用于抗凝禁忌或并發(fā)癥嚴(yán)重用于抗凝禁忌或并發(fā)癥嚴(yán)重/ /及充分抗

24、凝血栓再發(fā)者及充分抗凝血栓再發(fā)者3. 其他其他靜脈血栓形成靜脈血栓形成(VTE)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 DVT和和PE危險(xiǎn)發(fā)生率危險(xiǎn)發(fā)生率(%) 腓部腓部DVT 近端近端DVT 有癥狀有癥狀PE 致死性致死性PE低危低危 2 0.4 0.2 0.002中危中危 10-40 2-8 1-8 0.1-0.4高危高危 40-80 10-20 4-10 1-5 未進(jìn)行血栓預(yù)防未進(jìn)行血栓預(yù)防 DVT 50 % 近端近端DVT 20 % 致死性致死性PE 0.5%已進(jìn)行血栓預(yù)防已進(jìn)行血栓預(yù)防有癥狀有癥狀VTE VTE 2-5 % 2-5 %* *致死性致死性PE PE 幾乎沒(méi)有幾乎沒(méi)有一般建議一般建議l不建議不建議用阿司匹林用阿司匹林. .低分子右旋糖酐預(yù)防低分子右旋糖酐預(yù)防l用抗栓藥用抗栓藥, , 推薦推薦醫(yī)生參考廠商提供的用藥指南醫(yī)生參考廠商提供的用藥指南骨科骨科、婦科、泌尿科、婦科、泌尿科、普外科普外科1. 1. 大型手術(shù)大型手術(shù),有其他危險(xiǎn)因素有其他危險(xiǎn)因素 建議建議: 術(shù)前術(shù)前12h或術(shù)后或術(shù)后12-24h開始開始UFH 5000U bid 或或LMWH 5000U qd, 直至下床直至下床 fondaparinux 2.5mg/d術(shù)后術(shù)后6-8h開始用開始用 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始華法林術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始華法林(INR2.0-3.0) 以上三種抗凝